A.

Konsep Manajemen Nyeri

Manajemen nyeri atau pain management adalah salah satu bagian dari disiplin
ilmu medis yang berkaitan dengan upaya-upaya menghilangkan nyeri atau pain
relief. Manajemen nyeri ini menggunakan pendekatan multi disipin yang
didalamnya termasuk pendekatan farmakologikal dan non farmakologikal (Long,
2001).
Menurut Soeprapto (2017), manajemen nyeri pada penderita Diabetes Mellitus
(DM) mengarah pada kondisi neuropati perifer. Nyeri neuropati perifer adalah
komplikasi yang sering ditemukan pada pasien Diabetes Mellitus Tipe 2.
Komplikasi ini diderita 10%-20% pasien Diabetes Mellitus. Selain gejala nyeri
kronik yang tidak jarang menimbulkan depresi, nyeri neuropati diabetes juga
dapat memperburuk kualitas hidup pasien. Gejala khas yang banyak dijumpai
adalah sensasi terbakar, geli, atau nyeri tidak nyaman yang semakin memburuk
ketika malam hari. Patologi spesifik yang banyak ditemui pada pasien dengan
nyeri neuropati diabetes adalah alodinia ( nyeri abnormal yang disebabkan oleh
stimulus yang biasanya tidak menimbulkan nyeri) dan hiperalgesia (perasaan
berlebihan terhadap nyeri). Derajat nyeri pasien juga akan mempengaruhi kualitas
tidur, mood, dan aktivitas sehari-hari.
Menurut Prasetyo (2010), manajemen nyeri mempunyai beberapa manfaat
dintaranya adalah:
1. Meringankan pasien dari penderitaannya
2. Menghilangkan nyeri dan keluhan yang mengganggu
3. Dapat meningkatkan kemampuan koping
4. Dapat digunakan sebagai terapi tambahan bersama terapi modalitas lainnya.
Fungsi manajemen nyeri adalah :
1. Dapat menurunkan nyeri dan kecemasan tanpa penggunaan obat yang dapat
menimbulkan efek samping,
2. Dapat meningkatkan kontrol pasien terhadap nyeri.

B. Jenis-jenis Manajemen Nyeri

1. Tindakan Farmakologis
Penatalaksanaan nyeri neuropati diabetes bersifat komprehensif.
Penanganan awal yang diberikan bertujuan untuk mengontrol terjadinya
hiperglikemia, yang dapat memperparah nyeri. Tanpa kontrol gula darah yang
baik, perbaikan keluhan nyeri akan sulit tercapai. Idealnya, pasien
mengharapkan keluhan nyeri yang dirasakan dapat sembuh secara total.
Namun, hasil penelitian menunjukkan bahwa penurunan 30% - 50% sudah
cukup memberikan kepuasan kepada pasien. Saat ini juga dosis maksimal
terapi baru berhasil menurunkan keluhan nyeri 30%-50%.
American Society of Pain Educators telah mengeluarkan panduan
umum untuk penanganan nyeri neuropati diabetes, mereka menawarkan
beberapa panduan untuk memilih obat lini pertama.

Gambar di atas menunjukan sebuah algoritma penanganan nyeri

diabetes neuropati perifer berdasarkan banyak hasil penelitian klinis.
Setidaknya ada empat kelompok utama obat (Antidepresan Trisiklik,
Antikonvulsi, SSRI dan Opiate) yang dapat dipilih dalam penatalaksanaan
nyeri neuropati diabetes.
Evaluasi obat untuk nyeri neuropati diabetes diukur dengan menilai
tingkat penurunan rasa nyeri. Semakin baik tingkat penurunan rasa nyeri,
maka semakin baik pula efek obat tersebut sebagai pilihan pertama
penatalaksanaan nyeri neuropati diabetes.
a. Antidepresan Trisiklik sebagai Obat Nyeri Neuropati Diabetes
Antidepresan Trisiklik (Tricyclic Antidepressants/TCAs) adalah terapi
lini pertama yang direkomendasikan untuk nyeri neuropati diabetes,
meskipun mekanisme kerjanya masih belum jelas. Sebagian besar dokter
senior sampai saat ini masih menggunakan obat antidepresan trisiklik
(TCAs), contohnya amitriptilin, untuk menangani nyeri neuropati diabetes
kronik.
Sebuah review dari Coachrane menunjukkan bahwa penggunaan
antidepresan trisiklik untuk menangani nyeri neuropati diabetes memiliki
efektivitas yang baik. Setidaknya ada lima penelitian klinis dengan jumlah
sampel yang besar telah menunjukkan efektivitas terapi TCAs untuk
penatalaksanaan nyeri neuropati diabetes.
Pengobatan dengan TCAs (e.g amitriptilin) cukup murah dan efektif
untuk digunakan. Meskipun relatif aman untuk digunakan, penggunaannya
harus dengan resep dokter dan diawasi secara reguler. Dosis pemberiannya
berkisar antara 25 mg-50 mg sehari, saat akan tidur.
Antidepresan trisiklik tidak dianjurkan diberikan pada pasien dengan
riwayat penyakit jantung. Karena semua riwayat penyakit jantung, seperti:
sindroma koroner akut, aritmia, atau infark miokard akut adalah
kontraindikasi pemberian TCAs.
b. Antikonvulsan sebagai Obat Nyeri Neuropati Diabetes
Antikonvulsan dibagi menjadi dua kategori : golongan yang lebih baru
(gabapentin dan pregabalin), dan golongan yang lebih "tradisional"
(carbamazepin dan valproat). Gabapentin dan pregabalin digunakan sebagai
penanganan nyeri neuropati diabetes lini pertama, hanya jika terdapat
kontraindikasi terhadap Antidepresan Trisiklik (TCAs). Pregabalin dan
gabapentin diduga memberikan efek terapi pada kasus nyeri neuropati
diabetes melalui mekanisme pengikatan subunit alfa2-delta pada calcium-
sensitive channel dan mengatur pelepasan neurotransmiter yang
mempengaruhi rangsang nyeri.
 Pregabalin merupakan satu dari dua obat yang telah disetujui oleh FDA
sebagai obat nyeri diabetes neuropati perifer. Sebuah metaanalisis tahun
2008 yang menganalisis tujuh penelitian klinis, pregabalin digunakan untuk
mengobati nyeri neuropati diabetes pada 1.510 pasien dan hasilnya
menunjukkan efektivitas dengan respon terapi yang baik. Ketika
dibandingkan dengan placebo, Pregabalin memberikan efek penurunan
nyeri pada dosis 150, 300, atau 600 mg per hari. Berdasarkan hasil
penelitian tersebut, dosis terapi Pregabalin dibagi menjadi tiga kelompok.
Dosis terapi pregabalin yang dianjurkan adalah 50-200 mg, diberikan 3 kali
per hari.
Kontrol nyeri dapat dirasakan lebih awal oleh pasien, jika dosis yang
diberikan lebih tinggi. Pregabalin mulai memberikan efek penurunan
keluhan nyeri pada hari ke-4 dengan dosis 600 mg/hari, sedangkan baru
dirasakan pada hari ke-13 dengan dosis 150 mg/hari.
Antikonvulsan yang lebih "tradisional" (carbamazepin, feniton dan
valproat), telah digunakan untuk mengobati neuropati sejak tahun 1960.
Carbamazepin merupakan obat yang telah disetujui FDA untuk nyeri
neuropati, tetapi tidak spesifik untuk nyeri neuropati diabetes. Monitoring
laboratorium penting untuk menentukan dosis peresepan carbamazepin.
Sebelum memulai pengobatan sebaiknya pasien dilakukan pemeriksaan:
darah lengkap, faal hati, analisis urin, kadar urea nitrogen, transaminase,
dan kadar besi dalam darah pasien. Pengukuran level obat juga
direkomendasikan untuk dilakukan setiap 6-12 bulan.
Namun, yang perlu diperhatikan adalah carbamazepin dapat
menyebabkan efek samping serius: necrolisis toksik epidermis (TENs) dan
sindroma steven-johnson. Risiko ini meningkat 10 kali lipat pada populasi
Asia.
c. SNRIs dan SSRIs sebagai Obat Nyeri Neuropati Diabetes
Penelitian menunjukkan bahwa nyeri neuropati diabetes berhubungan
dengan gangguan pelepasan norepineprin dan serotonin oleh neuron.
Penghambat pengembalian serotonin-norepineprin (Serotonin-
norepinephrine reuptake inhibitors/SNRIs), adalah kategori antidepresan
yang memiliki potensi terapi bagus untuk pengobatan nyeri neuropati
diabetes. Contohnya adalah venlafaksin dan duloksetin.
 Obat-obat golongan SNRIs lebih toleran dan memiliki lebih sedikit
interaksi dengan obat lain dibandingkan dengan TCAs. Hal ini mungkin
disebabkan karena venlafaksin memiliki efek noradrenergik dan
serotogenik yang seimbang. Efek terapi yang lebih besar muncul pada dosis
terapi yang lebih tinggi pula.
Duloksetin adalah obat kedua (setelah pregabalin) yang disetujui untuk
mengobati nyeri diabetes neuropati perifer. Duloksetin relatif stabil dalam
kemampuannya berikatan dengan reseptor nor-adregenik dan menghambat
penyerapan kembali serotonergik. Dosis terapi yang dianjurkan untuk
duloksetin adalah 60-120 mg/hari.
d. Opiate sebagai Obat Nyeri Neuropati Diabetes
Terapi tungggal dengan opiate "hanya" boleh diterima pasien yang
tidak respon (atau kontraindikasi) terhadap terapi lain untuk meringankan
rasa nyeri.
Penelitian klinis dengan 460 responden menunjukkan efek yang sangat
signifikan penggunaan opiate untuk penurunan keluhan nyeri, bila
dibanding placebo. Meskipun penelitian klinis ini secara konsisten
menunjukkan hasil yang positif, jumlah dari pasien yang menggunakan
opiat dan merasakan penurunan nyeri hanyalah sekitar 20 sampai 30 persen.
Penggunaan opiate sebagai terapi nyeri neuropati diabetes perlu
mendapatkan kewaspadaaan terhadap efek hiperalgesia dan potensi
ketergantungan.
Tramadol merupakan obat golongan mirip opiate, dihasilkan secara
sintetik yang khususnya bekerja pada reseptor "mu opiate". Obat ini bekerja
dengan menghambat penyerapan kembali nor-epineprin dan serotonin pada
pusat saraf secara lemah. Dosis terapi yang dianjurkan untuk terapi dengan
Tramadol adalah 200-400 mg/hari.Karena tramadol dapat menurunkan
ambang kesadaran, penggunaannya harus dihindarkan dari pasien dengan
epilepsi atau mereka yang berisiko untuk hilang kesadaran. Meskipun lebih
jarang disalahgunakan oleh pasien, tramadol tidak boleh digunakan pada
pasien yang memiliki ketergantungan opiate atau memiliki kecenderungan
untuk menyalagunakan obat-obatan.
2. Tindakan Non Farmakologis
Menurut Tamsuri (2006), selain tindakan farmakologis untuk
menanggulangi nyeri, ada pula tindakan nonfarmakologis yang betujuan untuk
mengatasi nyeri tanpa memakai terapi obat-obatan. Terapi ini terdiri dari
beberapa tindakan penanganan yaitu diantaranya:
a. Relaksasi
Teknik relaksasi didasarkan kepada keyakinan bahwa tubuh berespon
pada ansietas yang merangsang pikiran karena nyeri atau kondisi
penyakitnya. Teknik relaksasi dapat menurunkan ketegangan fisiologis.
Teknik ini dapat dilakukan dengan kepala ditopang dalam posisi berbaring
atau duduk dikursi. Hal utama yang dibutuhkan dalam pelaksanaan teknik
relaksasi adalah klien dengan posisi yang nyaman, klien dengan pikiran
yang beristirahat, dan lingkungan yang tenang. Teknik relaksasi banyak
jenisnya, salah satunya adalah relaksasi autogenik. Relaksasi ini mudah
dilakukan dan tidak berisiko.
Ketika melakukan relaksasi autogenik, seseorang membayangkan
dirinya berada didalam keadaan damai dan tenang, berfokus pada
pengaturan napas dan detakan jantung.
b. Stimulasi Kulit (Cutaneus)
1) Massase
Massase kulit memberikan efek penurunan kecemasan dan
ketegangan otot. Rangsangan masase otot ini dipercaya akan
merangsang serabut berdiameter besar, sehingga mampu mampu
memblok atau menurunkan impuls nyeri.
2) Stimulasi electric (TENS)
Cara kerja dari sistem ini masih belum jelas, salah satu pemikiran
adalah cara ini bisa melepaskan endorfin, sehingga bisa memblok
stimulasi nyeri. Bisa dilakukan dengan massase, mandi air hangat,
kompres dengan kantong es dan stimulasi saraf elektrik transkutan
(TENS/ transcutaneus electrical nerve stimulation). TENS merupakan
stimulasi pada kulit dengan menggunakan arus listrik ringan yang
dihantarkan melalui elektroda luar.
c. Plasebo
Plasebo dalam bahasa latin berarti saya ingin menyenangkan
merupakan zat tanpa kegiatan farmakologik dalam bentuk yang dikenal
oleh klien sebagai “obat” seperti kaplet, kapsul, cairan injeksi dan
sebagainya.
d. Palliative Care Religius
Agama merupakan hubungan antara manusia dengan tuhan. Terapi
religious sangat penting dalam memberikan palliative care. Kurangnya
pemenuhan kehidupan beragama, menimbulkan masalah pada saat terapi.
Pengetahuan dasar dari masing-masing agama sangat membantu dalam
mengembangkan palliative care. Terkadang palliative care spiritual sering
disamakan dengan terapi paliatif religious. Palliative care spiritual bisa
ditujukan kepada pasien yang banyak meyakini akan adanya Tuhan tanpa
mengalami ritual suatu agama dan bisa juga sebagai terapireligius dimana
selain meyakini ritual agama memiliki tata cara beribadah dalam suatu
agama.
Dalam agama Islam perawatan paliatif yang bisa diterapkan adalah:
1) Doa dan dzikir
2) Optimisme
3) Sedekah
4) Shalat tahajud
5) Puasa
6) Membaca Al-Qur’an.
e. Terapi Musik
Alunan musik dapat mempercepat pemulihan penderita penyakit
kronis seperti kanker. Berdasarkan hasil riset yang dilakukan di Finlandia
bahwa mendengarkan musik pada pasien dengan penyakit kanker dapat
meningkatkan pemulihan daya kognitif dan mencegah munculnya perasaan
negative. Selain itu juga dengan mendengarkan music juga bisa membuat
pasien terlihat lebih rileks, sehingga pasien menjadi tenang dan tidak
merasa gelisah karena nyeri yang dideritanya.
f. Psikoterapi
Gangguan citra diri yang berkaitan dengan dampak perubahan citra
fisik, harga diri dengan citra fungsi sosial, fungsi fisiologis, dan sebagainya
 dapat dicegah/dikurangi dengan melakukan penanganan antisipatorik yang
memadai. Tetapi hal ini belum dapat dilaksanakan secara optimal karena
kondisi kerja yang belum memungkinkan.
g. Hipnoterapi
Hipnoterapi merupakan salah satu cabang ilmu psikologi yang
mempelajari manfaat sugesti untuk mengatasi masalah pikiran, perasaan,
dan perilaku. Hipnoterapi bisa bermanfaat dalam menerapi banyak
gangguan psikologis-organis seperti hysteria, stress, fobia (ketakutan
terhadap benda-benda tertentu atau keadaan tertentu), gangguan kecemasan,
depresi, perilaku merokok, dan lain-lain.

Sumber :
Raena Sepriyana. Penatalaksanaan Nyeri Neuropati Diabetes di PPK 1 (Dr
Hadi Soeprapto G., Sp.S/RS MARDI WALUYO METRO).
Dalam https://www.scribd.com/document/339816709/Penatalaksanaan-
Nyeri-Neuropati-Diabetes-di-PPK-1 diakses tanggal 27 Juli 2018 jam
05.03 WIB