Anda di halaman 1dari 7

Form-L.

3
KWITANSI

Nomor :
Sudah terima d: Bendahara Panitia Bantuan untuk Pembangunan Infrastruktur Perdesaan
Desa …………., Kec. …………. Kab. Trenggalek Tahun 2011
Jumlah : Rp.
Terbilang : (…………………………………………)
Keperluan : Pembayaran Perjalanan Dinas An. Sdr. ………. Dalam rangka pelaksanaan
……………. Kegiatan Bantuan untuk Pembangunan Infrastruktur Perdesaan
Kabupaten Trenggalek Tahun 2011

…………………, ……………………….

Dibayar lunas, Yang menerima,


Bendahara

……………………. ……………………………..

Mengetahui, Setuju dibayar,


Kepala Desa ………………… Ketua Panitia Pembangunan

……………………. ……………………………..
PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
KECAMATAN KAMPAK
DESA BOGORAN
Jl. Mliwis Putih No.27 Telp. 0355 - 631119
Email : bogoran.desa@gmail.com
KAMPAK 66373

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : 094/ /35.03.07.2002/2017

Dasar : Surat Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Provinsi Jawa Timur
Nomor : 005/2853/112.3/2017 tanggal 12 April 2017 tentang Undangan Orientasi
Pendamping Desa Jalin Matra PFK Provinsi Jawa Timur Tahun 2017 Angkatan IV

Kepada : 1. N a m a : TRI WULANDARI


NIP : -
Pangkat/Gol. Ruang : -
Jabatan : Pendamping Desa

2. N a m a : IKA RATNANI
NIP : -
Pangkat/Gol. Ruang : -
Jabatan : Pendamping Desa

Untuk : Mengikuti Kegiatan Orientasi Pendamping Desa angkatan IV Program Jalin Matra
PFK Provinsi Jawa Timur Tahun 2017 yang dilaksanakan pada :
Hari : Rabu s/d Jumat
Tanggal : 26 - 28 April 2017
Tempat : Hotel Yusro Jl. Soekarno Hatta No.25 Peterongan Jombang
Waktu : 11.00 WIB s/d selesai

Dikeluarkan di : Bogoran
Pada tanggal : 24 April 2017

KEPALA DESA BOGORAN

IHSANUDDIN, S.E.
PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
KECAMATAN KAMPAK
DESA BOGORAN
Jl. Mliwis Putih No.27 Telp. 0355 - 631119
Email : bogoran.desa@gmail.com
KAMPAK 66373

Lembar ke :
Kode Nomor :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Desa Bogoran Kecamatan Kampak


2. Nama / NIP Pejabat yang diperintah TRI WULANDARI
3. a. Pangkat/Gol. Ruang -
b. Jabatan Pendamping Desa
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas -
4. Maksud Perjalanan Dinas Mengikuti Kegiatan Orientasi Pendamping Desa
angkatan IV Program Jalin Matra PFK Provinsi Jawa
Timur Tahun 2017
5. Alat Angkutan yang digunakan Kendaraan Umum
6. a. Tempat berangkat Desa Bogoran
Hotel Yusro Jl. Soekarno Hatta No.25 Peterongan
b. Tempat tujuan
Jombang
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 3 (tiga) hari
b. Tanggal berangkat 26-04-2017
c. Tanggal harus kembali 28-04-2017
8. Pengikut Tanggal Lahir Keterangan
1. - - -
2. - - -
9. Pembebanan Anggaran
a. SKPD Pemerintah Desa Bogoran
b. Kode rekening -
10. Keterangan lain-lain -

Dikeluarkan di : Bogoran
Pada tanggal : 24 April 2017

KEPALA DESA BOGORAN


IHSANUDDIN, S.E.
LAPORAN PERJALANAN DINAS

I. Dasar Pelaksanaan : 1.
Surat Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa
Provinsi Jawa Timur Nomor : 005/2853/112.3/2017 tanggal 12
April 2017 tentang Undangan Orientasi Pendamping Desa
Jalin Matra PFK Provinsi Jawa Timur Tahun 2017 Angkatan IV

2. Surat Perintah Tugas Nomor : 094/ /35.03.07.2002/2017


tanggal 24 April 2017

II. Maksud dan tujuan : Mengikuti Kegiatan Orientasi Pendamping Desa angkatan IV
Program Jalin Matra PFK Provinsi Jawa Timur Tahun 2017

III. Waktu Pelaksanaan : 26 - 28 April 2017

IV. Daerah tujuan / Instansi : Hotel Yusro Jl. Soekarno Hatta No.25 Peterongan Jombang
yang dikunjungi

V. Petunjuk / arahan yang : Diberikan materi terkait tata cara dan mekanisme pelaksanaan
diberikan Program Jalin Matra PFK Provinsi Jawa Timur Tahun 2017 mulai
dari kegiatan pra rembug, rembug warga, klarifikasi dan
identifikasi usulan kebutuhan KRTP serta simulasi penyusunan
dokumen pencairan sampai dengan laporan
pertanggungjawaban penggunaan dana BKK.

Bogoran, 28 April 2017

Pejabat yang melakukan Perjalanan Dinas

1. #REF! ……………..

2. #REF! ……………..
Berangkat dari : Bogoran
(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :

KEPALA DESA BOGORAN

IHSANUDDIN, SE.

I. Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

II. Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

III. Tiba kembali di : Desa Bogoran Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
(Tempat kedudukan) perjalanan tersebut di atas benar dilakukan
Pada tanggal : atas perintahnyadan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

KEPALA DESA BOGORAN

IHSANUDDIN, SE.

IV. Catatan lain-lain

V. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas,
para Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung
jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara, apabila negara menderita rugi
akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.