BAB 1

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Rekam medis mempunyai peran yang dominan dalam proses pelayanan

yang diberikan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien. Oleh

sebab itu, rekam medis haruslah dilaksanakan dengan prosedural yang benar dan

professional. Hal ini menjadi sangat penting dan tidak boleh diabaikan, karena

menyangkut jati diri pasien, rekam jejak penyakit, pemeriksaan kesehatan dan

tindakan medis yang lain. Oleh karena pentingnya rekam medis maka termasuk

kebersihannya harus dijaga.

Menurut American Hospital Association, (Azwar, 1996) rumah sakit adalah

suatu organisasi yang melalui tenaga medis profesional yang tergorganisir serta

sarana kedokteran yang permanen menyelenggarakan pelayanan kedokteran,

asuhan keperawatan yang berkesinambungan dan diagnosis serta pengobatan

penyakit yang diderita oleh pasien.Sebuah Rumah sakit mempunyai tanggung jawab

untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan yang diberikan kepada masyarakat.

Dalam rangka peningkatan mutu tersebut, perlu adanya dukungan dari berbagai

faktor yang terkait antara lain dengan terlaksananya penyelenggaraan rekam medis

yang sesuai dengan standar sebagaimana tertulis dalam Permenkes RI Nomor

269/MENKES/PER/III/2008.

Rekam medis bukan sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi proses

perjalanan penyelenggaraan medis baik sejak diterimanya pasien di rumah sakit,

1
pencatatan data medis pasien dan selama pasien dirawat dirumah sakit maupun

keperluan lainnya menyangkut penyelenggaraan, penyimpanan dan pengeluaran

berkas untuk melayani kebutuhan pasien selama masa perawatan.

Rekam medis adalah ringkasan fakta-fakta sejarah kehidupan dan kesehatan

pasien, termasuk penyakit lama dan penyakit sekarang serta pengobatannya yang

ditulis oleh praktisi kesehatan yang ikut mengasuh pasien tersebut. Rekam medis

dalam bentuk manual ataupun elektronik merupakan tempat penyimpanan informasi

medis yang menguraikan segala aspek yang berhubungan dengan perawatan yang

telah diberikan kepada pasien (Huffman, 1994 ).

Salah satu fungsi rekam medis adalah untuk mendokumentasikan kondisi

penyakit pasien dan pengobatan yang diberikan selama perawatan serta digunakan

sebagai alat komunikasi antara petugas medis dan petugas kesehatan lainnya

dalam menyediakan perawatan bagi pasien (Hatta, 2008). Untuk itu informasi yang

ada pada berkas rekam medis harus lengkap agar fungsi rekam medis sebagai alat

komunikasi dapat terlaksana. Menurut SK Permenkes269/Menkes/Per/2008

berbunyi ”setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama dan tanda

tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan.”

Rekam medis mempunyai banyak tujuan salah satunya adalah tertib

administrasi. Oleh karena didalamnya menyangkut wewenang dan tanggung jawab

sebagai tenaga medis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan. Faktanya

beberapa rumah sakit belum melaksanakan proses rekam medis secara baik. Di RS.

Islam Klaten, proses rekam medis juga belum dilaksanakan dengan baik. Banyak

data rekam medis yang belum lengkap pengisian tanda tangan dan nama terang

2
pada lembar resume. Tentu saja secara administrasi hal tersebut menjadi catatan

yang perlu diperbaiki.

Segi kegunaan yang lain, rekam medis juga mempunyai aspek hukum

karena menyangkut tanggung jawab seorang dokter dan tenaga medis lainnya

terhadap pasien yang ditangani. Apabila lembar resume terisi secara lengkap dan

baik, tentu saja akan menjadi valid dan sah secara hukum apabila hal tersebut

diperlukan. Hal tersebut sesuai ketentuan Depkes RI, (2005) bahwa rekam medis

disebut lengkap apabila rekam medis tersebut telah berisi informasi tentang pasien

termasuk resume medis, keperawatan dan seluruh hasil pemeriksaan penunjang

serta telah diparaf oleh doker yang bertanggung jawab. Resume atau ringkasan

merupakan intisari dari penanganan masalah selama perawatan atau

penatalaksanaan medis di rumah sakit (Marjono,1992)

Tujuan pembuatan resume adalah untuk menjamin kontinuitas pelayanan

medis dengan kualitas yang tinggi serta sebagai bahan yang berguna bagi dokter

yang menerima apabila pasien dirawat kembali di rumah sakit, sebagai bahan

penilaian staf medis rumah sakit, untuk memenuhi permintaan badan-badan resmi

atau perorangan tentang perawatan seorang pasien (Depkes RI, 1997).

Pengisian data rekam medis khususnya pada lembar resume yang lengkap

di rumah sakit merupakan suatu hal yang sangat penting, karena data yang tidak

lengkap dan tidak benar akan merugikan pasien, dokter, dan rumah sakit.

Bedasarkan studi pendahuluan pada hari Kamis tanggal 8 Maret 2012 di RS. Islam

Klaten dengan cara wawancara kepada salah satu petugas rekam medis didapat

informasi bahwa masih adanya berkas resume yang masih belum lengkap saat

3
berkas kembali dari bangsal. Bedasarkan permasalahan tersebut maka peneliti akan

mengevaluasi kelengkapan pengisian tanda tangan dan nama terang dokter dan/

atau perawat pada lembar resume pasien rawat inap di RS. Islam Klaten.

B. Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang di atas maka dapat dirumuskan masalah sebagai

berikut.

1. faktor penyebab kecenderungan dokter dan/ atau perawat tidak

memberikan tanda tangan dan nama terang?

C. Tujuan Penelitian

1. Tujuan Umum

Untuk Mengevaluasi kelengkapan tanda tangan dan nama terang dokter

atau perawat pada lembar resume di RS. Islam Klaten.

2. Tujuan Khusus

a) Mengetahui berapa persenkah keterisian nama terang dan tanda

tangan dokter dan perawat;

b) Mengetahui dan memahami penyebab kecenderungan dokter dan

perawat tidak memberikan tanda tangan dan nama terang;

c) Mengetahui dan membandingkan peraturan tetap yang ada di Rumah

Sakit dengan kenyataan yang ada di lapangan.

D. Manfaat Penelitian

1. Manfaat Praktis

a. Bagi Peneliti

4
 Dapat menambah pengetahuan dan wawasan serta pengalaman yang

berharga secara langsung yaitu di rumah sakit dengan menerapkan teori yang

peneliti peroleh dari institusi pendidikan.

b. Bagi Institusi

Dapat digunakan sebagai masukan khususnya mengenai kesesuaian

kelengkapan tanda tangan dan nama terang dokter dan/ atau perawat sesuai

dengan prosedur. Serta dapat digunakan dalam rangka pengambilan keputusan

manajemen rumah sakit.

2. Manfaat teoritis

a. Bagi Peneliti Lain

Dapat dijadikan bahan masukan dan referensi untuk penelitian selanjutnya.

b. Bagi Institusi Pendidikan

1) Dapat dijadikan masukan untuk mengevaluasi sistem pembelajaran

yang telah dilakukan; dan

2) Dapat dijadikan masukan untuk mengukur sejauh mana ilmu rekam

medis dapat diaplikasikan di lapangan.

E. Keaslian Penelitian

Penelitian tentang “Evaluasi Kelengkapan Pengisian Tanda Tangan dan

Nama Terang Dokter dan/ atau Perawat Pada Lembar Resume Bagian Rawat Inap

Di RS. Islam Klaten” merupakan suatu penelitian yang mirip dengan penelitian

sebelumnya, akan tetapi ada beberapa hal yang membedakan dengan penelitian

yang lain, yaitu sebagai berikut.

5
1. Penelitian yang dilakukukan oleh Ade Ira Zahriany Nasution(2006), yang

berjudul “Pengaruh Karakteristik Individu dan Psikologi Terhadap Kinerja

Perawat Dalam Kelengkapan Rekam Medis di Ruang rawat inap Rumah

Sakit Umum Dr.Pirngadi Medan.” Hasil penelitian ini menunjukan bahwa

variabel pengetahuan (p=0,042) dan motivasi (p=0,049) berpengaruh

signifikan terhadap kinerja perawat dalam kelengkapan rekam medis,

sedangkan variable umur (p=0,749), jenis kelamin (p=0,298), lama kerja

(p=0,588) dan sikap (p=0,389) tidak berpengaruh.

2. Prasetiawati (2006) tentang “Faktor-Faktor yang mempengaruhi

ketidaklengkapan pengisian lembar resume medis Pasien Rawat Inap Bedah

Tulang di RSU PKU Muhammadiyah Yogyakarta.” Jenis penelitian deskriptif

dengan metode pendekatan cross sectional. Menggunakan metode

observasi dan wawancara terstruktur. Sampel diambil menggunakan purpose

sampling. Hasil dan pembahasannya adalah faktor keterbatasan waktu,

ketidakdisiplinan dokter, pasien APS, dokter di RSU PKU Muhammadiyah

Yogyakarta merupakan dokter tamu sehingga waktu yang digunakan untuk

mengisi rekam medis sangat terbatas. Hal ini menyebabkan item-item pada

lembar resume medis hampir keseluruhan tidak terisi (kosong).

3. Larwuy (2005) tentang “Tinjauan Kelengkapan Lembar Resume Perawatan

Rawat Inap di Rumah sakit Panti Waluyo Surakarta.” Penelitian ini

menggunakan metode pendekatan kualitatif dan kuantitatif dengan

6
menggunakan pedoman wawancara, observasi serta dokumentasi dan alat

penelitian check list. Hasilnya adalah faktor dalam ketidaklengkapan lembar

resume medis pasien adalah sikap dokter yang kadang tidak mengisi

diagnosis pasien, maupun menandatangani kolom tanda tangan dokter,

sikap perawat yang kadang lupa mengkoordinasikan kelengkapan rekam

medis dengan teman-temannya, maupun perilaku dokter yang kadang

kurang etis (galak) terhadap pasien, serta perekam medis yang kurang teliti

dalam melakukan kelengkapan.

Persamaan penelitian yang sekarang dilakukan dengan penelitian

yang dilakukan sebelumnya adalah sama-sama meneliti tentang

kelengkapan pengisian lembar resume, jenis penelitian deskriptif, dan

metode pendekatan cross sectional, namun perbedaan dalam penelitian ini

adalah waktu, tempat penelitian, serta sub fokus penelitian, yaitu memahami

dan mengetahui pengaruh kelengkapaan pengisian tanda tangan dan nama

terang dokter atau perawat pada lembar resume.