UNIVERSIDAD PRIVADA ANTERIOR ORREGO – PIURA

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA – ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA N° 0001
ANAMNESIS
Tipo: Indirecta Fecha y Hora de Entrevista: 24 de Mayo 2018; 11 am
Fuente: Confiable Fecha y Hora de Ingreso: 18 de Mayo 2018; 9 am (Pediatría C20)

Datos Filiatorios

Apellidos y Nombres: Bautista Silipú Jordan Samuel

DNI: No Documentado Edad: 9 años Sexo : Masculino Raza: Mestizo
Estado civil: Soltero Ocupación:Estudiante Fecha de Nacimiento: 23 de marzo 2009
Lugar de Nacimiento: Catacaos-Piura Grado de Instrucción: Primaria Idioma: Castellano
Residencia Actual: Av. San Juan Baustista N° 112 Catacaos
Residencia Anterior: Av. San Juan Baustista N° 112 Catacaos
Teléfono: No Consignado Religión:Católica Grupo Sanguíneo y Factor: A Rh”+”
Responsable y parentesco: Lidia Silupú Ynga - Madre
DNI del responsable : No Consignado
Residencia (responsable) : Av. San Juan Baustista N° 112 Catacaos

Enfermedad Actual

1) Motivo de Consulta: Adenomegalia pprominente región axilar izquierda.

2) TE: 4 Semanas 3) FI: Insidioso 4) C:Progresivo

5) Relato Cronológico: Madre del niño manifiesta que desde hace aproximadamente 4
semanas antes de la entrevista, niño debuta con un cuadro febril (38,5°C) así como
mucosidad en vías respiratorias; las cuales seden con el uso de paracetamol y
dextrometorfano aplicados por la madre luego de acudir a CC.SS de Catacaos. Posterior a la
remisión del episodio la madre del niño nota presencia de un “bulto” en la región axilar
izquierda de aproximadamente 1cm “tamaño de un frijol” sin embargo refiere por el tamaño
pequeño pensó desaparecería solo.
Una semana antes de la entrevista la madre del menor nota un aumento significativo de la
lesión (>4cm) aproximadamente, así como disminución en el apetito de manera leve por lo
cual deciden llevarlo al policlínico de Catacaos en donde se le ordena una ecografía de
partes blandas.
Seis días antes de la entrevista y con resultados de la ecografía vuelven al policlínico de
Catacaos en donde médico tratante solicita ingreso por emergencia al Hospital III José
Cayetano Heredia Piura para la continuación de estudios de la lesión, y examen de
laboratorio.
Al día de la entrevista paciente se muestra colaborador y de buen ánimo.
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6) DNP: Apoderado niega datos negativos prenatales

7) Tratamiento Previo: Toma de exámenes de laboratorio (hemograma completo, perfil lípido

y hepático, glucosa, grupo sanguíneo y de ecografía de partes en región axilar izquierda.
Medicamentos: Apoderado refiere durante estancia en servicio de emergencia solo
administración de solución salina (NaCl 0,9%)

Antecedentes

1) Hábitos Nocivos: Paciente niega hábitos nocivos

2) Antecedentes Personales Fisiológicos:

 Prenatales: Gestación Controlada (SÍ) (NO)

N° Controles Prenatales Completos (06)
Historia de Hemorragias (SÍ) (NO)
Diagnóstico de Hemorragia Niega
Historia de ITUs (SÍ) (NO)
Tratamiento para ITUs Niega
HTA inducida por Gestación (SÍ) (NO)

 Natales: Tipo de Parto Eutócico

Causa de Parto Distócico Niega
Edad Gestacional 40 semanas
Peso al Nacer 3500 gramos
Llanto Inmediato (SÍ) (NO)
Cianosis (SÍ) (NO)
Apgar 1’ ( 9 ) 5’ ( 9 )
Otros: No refiere

 Posnatales LME (SÍ) (NO) Hasta los 06 meses

Inicio de la ablactancia a los 07 meses meses de vida.
Dieta actual:
Vegetales, Pescado, Carnes, frutas, leche, menestras, arroz
(principialmente)
Crecimiento y Desarrollo:
- Motor Grueso: Inicio adecuado
- Motor Fino: Inicio adecuado
- Lenguaje: Desarrollo completo 02 años aproximadamente
- Social: Inicio adecuado
- Escolaridad: A los 06 años
- Desarrollo Sexual: No consultado

 Vacunas

RN
BCG Hepatitis B
SI SI
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Dosis Antipolio Pentavalente Neumococo Rotavirus Influenza

1° Dosis SI SI SI SI SI
2° Dosis SI SI SI SI SI
3° Dosis SI SI SI SI SI

Dosis SPR Antiamarílica DPT

1° Dosis SI SI SI
2° Dosis SI SI SI
3° Dosis SI SI SI

3) Antecedentes Personales Patológicos: Madre niega antecedentes de importancia.

4) Antecedentes Personales Quirúrgicos: Madre niega antecedentes de importancia.

5) Alergias Madre niega antecedentes de importancia.

6) Antecedentes Gineco – Obstétricos: Madre niega antecedentes de importancia.

7) Antecedentes Epidemiológicos: Madre niega antecedentes de importancia.

8) Antecedentes Familiares: Madre niega antecedentes de importancia.

9) Antecedentes Socioeconómicos:

VIVIENDA
Propia Alquiler Otros Material
NO SI - NOBLE
SERVICIOS BÁSICOS
Luz Agua Desagüe Otros
SI SI SI -

ELIMINACIÓN DE BASURA SI
N° DE PERSONAS 4
INGRESO MENSUAL 1600 Aproximadamente

Funciones Biológicas

1) Sueño: Conservado

2) Sed: Conservado

3) Apetito: Levemente disminuido las últimas 02 semanas

4) Orina: Conservado

5) Deposiciones Conservado (01 vez/día, consistencia normal)

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6) Sudoración: Conservado

7) Estado Anímico: Conservado

EXAMEN FÍSICO

1) Impresión General: Varón de 9 años aparente regular estado general, aparente regular
estado nutricional, colaborador a la entrevista; se ubica en tiempo, espacio y persona.
T°: 36,5°C Pulso: 92 pulsos/min F.R.: 20 respiraciones/min
P.A.:100/60mmHg F.C.:94 latidos/min SO2: 98 %

3) Antropometría:

Peso: 23 kg Talla: 1.1m PC: No evaluado cm

IMC: 19 kg/m2 Circunf. Cintura: No evaluado cm SC: No evaluado m2
P/E: No evaluado P/T: No evaluado
T/E:No evaluado Tanner: No evaluado

Piel, Faneras y Tejido Celular Subcutáneo

1) Piel: De morfología y consistencia conservada, hidratada y con temperatura adecuada, sin
evidencia de cicatrices, petequias, hematomas. Signo de pliegue (-)

2) Uñas: Morfología y consistencia conservadas, llenado capilar menor 1s. No se evidencia

presencia de patología fúngica, adecuada higiene.

3) Tejido Celular Subcutáneo: Adecuadamente distribuido.

4) Cabellos: Distribución correcta a nivel de cuero cabelludo, de color negro y tipo lisótrico.
Ganglios Linfáticos
Presencia de adenomegalias región cervical y supraclavicular izquierda (>1cm) de tipo móvil
no dolorosos a la palpación; del mismo modo presencia de adenomegalia en región axilar
izquierda (>4 cm de diámetro) de tipo móvil no dolorosa a la palpación superficial pero si leve
dolor a la palpación profunda.

Cabeza

1) Cráneo: Homogéneo, sin presencia de deformidades ni evidencia de Qx. Previas

2) Cara: Configuración normal sin presencia de alteraciones

3) Párpados: Levemente decolorados

4) Globos oculares: Configuración normal sin presencia de alteraciones

5) Pupilas: Configuración normal sin presencia de alteraciones. Foto reactivas.
6) Nariz: Configuración normal sin presencia de alteraciones
7) Oídos: Configuración normal sin presencia de alteraciones
8) Boca y Faringe: Configuración normal sin presencia de alteraciones
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Cuello
De tipo cilíndrico, homogéneo sin presencia de desviaciones, presencia de adenomegalias
en región cervical izquierda (>1cm) móviles y no dolorosas a la palpación.

Tórax y Pulmones
Configuración normal sin presencia de alteraciones. Adecuado pase de murmullo vesicular
en ambos campos pulmonares
Cardiovascular
Configuración normal sin presencia de alteraciones. No presenta soplos no arritmias.
Abdomen
Blando, depresible; presencia de cicatriz umbilical. No evidencia otras cicatrices por
Op.Qx. ruidos hidroaéreos levemente disminuidos en todo y cantidad.

Genitourinario
No evaluado

Osteomioarticular
Configuración normal sin presencia de alteraciones.

Sistema Nervioso
Configuración normal sin presencia de alteraciones.

EXÁMENES DE LABORATORIO
Leucocitos: 14420/mm3 (Aumentado)

Hemoglobina: 10,70 gr/ml (Disminuido)

Hematocrito: 32 % (Disminuido)
Plaquetas: 631000/mm3 (Aumentado)
DHL: 495 U/L (Aumentado)

DIÁGNOSTICO
1) Signos y Síntomas
Apetito disminuido
Presencia de ganglios en región cervical,
subclavicular y axilar izquierdas.
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2) Problema de Salud
Pérdida de Peso
Adenomegalias
3) Diagnóstico
Linfoadenopatías múltiples
D/C Origen Viral y/o Bacteriano
D/C NM

PLAN DIAGNÓSTICO

Biopsia de Ganglio región axilar izquierda

Serología laboratorial (Dc TORCH)

PLAN TERAPEÚTICO

IC Servicio de Oncología
Análisis de Lab y Patología