Logo de la Empresa Transporte Angel Ibarcena S

SOLICITUD DE EXAMEN MEDICO

Estimados Sres. Ciudad Clínica/Centro Médico
Clínica/Centro Médico: Arequipa Policlínico Salud y Medicina Laboral

Sirva la presente para saludarlos cordialmente y solicitarles se realice la evaluación:

- Examen Medico Anual
Foto
Del paciente:

ARQUE APAZA HUGO FERNANDO

Apellidos Nombres

Documento Tipo Número Sexo Fecha de Día Mes Año

Identidad DNI 46099687 Masculino Nacimiento 21 11 1985
Correo Electrónico seguridad.antapaccay@tair.pe

Técnico Mécanico Administracion y Servicios Servicios Generales

Puesto Area Gerencia

ROBERTO MENESES
Persona de Contacto en Antapaccay (Dueño de Contrato o Persona a Visitar)

Perfiles Complementarios Si No
Descripcion de actividades a realizar en el puesto:
(Marque Si o No) (llenado obligatorio)
¤ Administrativo Mantenimiento preventivo de vehiculos
¤ Operativo
¤ Chofer o Conductor
¤ Operador de Equipo Pesado
¤ Trabajo en Altura > 1.8 m.
¤ Trabajo En Espacio Confinado
¤ Riesgo de Radiación Ionizante
¤ Exposición a Metales Pesados
¤ Manipulador de Alimentos

Riesgos Ocupacionales del puesto al que postula o labora: (Indicar a los riesgos que va a estar expuesto)
Riesgo Físico
Radiación Infrarroja y Radiación Ionizante y No
Iluminación Presiones Ruido
✘ ✘ ✘ Ultravioleta Ionizante ✘

✘ Temperatura Temperaturas Extremas ✘ Vibración Segmentada ✘ Vibración Total Otro

Riesgo Ergonómicos
✘ Cargas Movimientos Repetitivos PVD Turnos Otro
Riesgo Químico
Disolventes Gases y Vapores ✘ Líquidos Metales Pesados ✘ Polvos

Solventes Otro
Riesgo Psicosocial
Fatiga Laboral Monotonía ✘ Stress Otro

Actividades de Alto Riesgo: (Indicar las actividades de alto riesgo a realizar)

Ninguna Respuesta a emergencias

Aislamiento y Bloqueo de energía Izaje y levantamiento de carga
Trabajo en Altura Trabajo con riesgo de incendio y explosión
Trabajo en espacios confinados Manipulación de explosivos y voladura
✘
Operación de equipos móviles ✘ Uso y mantenimiento de neumáticos y aros
Trabajo en zonas con riesgo de falla de terreno Trabajo con riesgo de irrupción
✘
Seguridad eléctrica ✘ Manipulación de sustancias químicas

Persona que solicita el Exámen

12302828 944561163 seguridad.antapaccay@tair.pe
Telefono Fijo Celular Correo Electrónico

Firma y sello del solicitante

 Transporte Angel Ibarcena SAC.

Foto

HUGO FERNANDO
Nombres

Año
1985

seguridad.antapaccay@tair.pe

Servicios Generales
Gerencia

BERTO MENESES
accay (Dueño de Contrato o Persona a Visitar)

Descripcion de actividades a realizar en el puesto:

(llenado obligatorio)
Mantenimiento preventivo de vehiculos

labora: (Indicar a los riesgos que va a estar expuesto)

Ruido

Otro

Otro

Polvos

de alto riesgo a realizar)

a que solicita el Exámen
seguridad.antapaccay@tair.pe
Correo Electrónico

Firma y sello del solicitante

Logo de la Empresa Transporte Angel Ibarcena S

SOLICITUD DE EXAMEN MEDICO

Estimados Sres. Ciudad Clínica/Centro Médico
Clínica/Centro Médico: Arequipa Policlínico Salud y Medicina Laboral

Sirva la presente para saludarlos cordialmente y solicitarles se realice la evaluación:

- Examen Medico Anual
Foto
Del paciente:

CHAVEZ RAMOS FRANK SMITH

Apellidos Nombres

Documento Tipo Número Sexo Fecha de Día Mes Año

Identidad DNI 46400075 Masculino Nacimiento 5 7 1990
Correo Electrónico seguridad.antapaccay@tair.pe

Técnico Mécanico Administracion y Servicios Servicios Generales

Puesto Area Gerencia

ROBERTO MENESES
Persona de Contacto en Antapaccay (Dueño de Contrato o Persona a Visitar)

Perfiles Complementarios Si No
Descripcion de actividades a realizar en el puesto:
(Marque Si o No) (llenado obligatorio)
¤ Administrativo Mantenimiento preventivo de vehiculos
¤ Operativo
¤ Chofer o Conductor
¤ Operador de Equipo Pesado
¤ Trabajo en Altura > 1.8 m.
¤ Trabajo En Espacio Confinado
¤ Riesgo de Radiación Ionizante
¤ Exposición a Metales Pesados
¤ Manipulador de Alimentos

Riesgos Ocupacionales del puesto al que postula o labora: (Indicar a los riesgos que va a estar expuesto)
Riesgo Físico
Radiación Infrarroja y Radiación Ionizante y No
Iluminación Presiones Ruido
✘ ✘ ✘ Ultravioleta Ionizante ✘

✘ Temperatura Temperaturas Extremas ✘ Vibración Segmentada Vibración Total Otro

Riesgo Ergonómicos
✘ Cargas Movimientos Repetitivos PVD Turnos Otro
Riesgo Químico
Disolventes ✘ Gases y Vapores ✘ Líquidos Metales Pesados ✘ Polvos

Solventes Otro
Riesgo Psicosocial
✘ Fatiga Laboral Monotonía ✘ Stress Otro

Actividades de Alto Riesgo: (Indicar las actividades de alto riesgo a realizar)

✘
Ninguna Respuesta a emergencias
Aislamiento y Bloqueo de energía Izaje y levantamiento de carga
Trabajo en Altura Trabajo con riesgo de incendio y explosión
Trabajo en espacios confinados Manipulación de explosivos y voladura
✘
Operación de equipos móviles ✘ Uso y mantenimiento de neumáticos y aros
Trabajo en zonas con riesgo de falla de terreno Trabajo con riesgo de irrupción
✘
Seguridad eléctrica ✘ Manipulación de sustancias químicas

Persona que solicita el Exámen

12302828 944561163 seguridad.antapaccay@tair.pe; medico3.ssoluciones@gmail.com
Telefono Fijo Celular Correo Electrónico

Firma y sello del solicitante

 Transporte Angel Ibarcena SAC.

Foto

FRANK SMITH
Nombres

Año
1990

seguridad.antapaccay@tair.pe

Servicios Generales
Gerencia

BERTO MENESES
accay (Dueño de Contrato o Persona a Visitar)

Descripcion de actividades a realizar en el puesto:

(llenado obligatorio)
Mantenimiento preventivo de vehiculos

labora: (Indicar a los riesgos que va a estar expuesto)

Ruido

Otro

Otro

Polvos

de alto riesgo a realizar)

a que solicita el Exámen
seguridad.antapaccay@tair.pe; medico3.ssoluciones@gmail.com;
Correo Electrónico

Firma y sello del solicitante

Logo de la Empresa Transporte Angel Ibarcena S

SOLICITUD DE EXAMEN MEDICO

Estimados Sres. Ciudad Clínica/Centro Médico
Clínica/Centro Médico: Arequipa Policlínico Salud y Medicina Laboral

Sirva la presente para saludarlos cordialmente y solicitarles se realice la evaluación:

- Examen Medico Anual
Foto
Del paciente:

CHUNGA CCALLOHUANCA JOSE ALFREDO

Apellidos Nombres

Documento Tipo Número Sexo Fecha de Día Mes Año

Identidad DNI 41534218 Masculino Nacimiento 21 4 1982
Correo Electrónico seguridad.antapaccay@tair.pe

Técnico Mécanico Administracion y Servicios Servicios Generales

Puesto Area Gerencia

ROBERTO MENESES
Persona de Contacto en Antapaccay (Dueño de Contrato o Persona a Visitar)

Perfiles Complementarios Si No
Descripcion de actividades a realizar en el puesto:
(Marque Si o No) (llenado obligatorio)
¤ Administrativo Mantenimiento preventivo de vehiculos
¤ Operativo
¤ Chofer o Conductor
¤ Operador de Equipo Pesado
¤ Trabajo en Altura > 1.8 m.
¤ Trabajo En Espacio Confinado
¤ Riesgo de Radiación Ionizante
¤ Exposición a Metales Pesados
¤ Manipulador de Alimentos

Riesgos Ocupacionales del puesto al que postula o labora: (Indicar a los riesgos que va a estar expuesto)
Riesgo Físico
Radiación Infrarroja y Radiación Ionizante y No
Iluminación Presiones Ruido
✘ ✘ ✘ Ultravioleta Ionizante ✘

✘ Temperatura Temperaturas Extremas ✘ Vibración Segmentada Vibración Total Otro

Riesgo Ergonómicos

✘ Cargas Movimientos Repetitivos PVD Turnos Otro

Riesgo Químico
Disolventes ✘
Gases y Vapores ✘
Líquidos Metales Pesados ✘
Polvos

Solventes Otro
Riesgo Psicosocial
Fatiga Laboral Monotonía ✘
Stress Otro

Actividades de Alto Riesgo: (Indicar las actividades de alto riesgo a realizar)

Ninguna Respuesta a emergencias

Aislamiento y Bloqueo de energía Izaje y levantamiento de carga
Trabajo en Altura Trabajo con riesgo de incendio y explosión
Trabajo en espacios confinados Manipulación de explosivos y voladura
✘ Operación de equipos móviles ✘ Uso y mantenimiento de neumáticos y aros
Trabajo en zonas con riesgo de falla de terreno Trabajo con riesgo de irrupción
Seguridad eléctrica ✘ Manipulación de sustancias químicas

Persona que solicita el Exámen

12302828 944561163 seguridad.antapaccay@tair.pe
Telefono Fijo Celular Correo Electrónico

Firma y sello del solicitante

 Transporte Angel Ibarcena SAC.

Foto

JOSE ALFREDO
Nombres

Año
1982

seguridad.antapaccay@tair.pe

Servicios Generales
Gerencia

BERTO MENESES
accay (Dueño de Contrato o Persona a Visitar)

Descripcion de actividades a realizar en el puesto:

(llenado obligatorio)
Mantenimiento preventivo de vehiculos

labora: (Indicar a los riesgos que va a estar expuesto)

Ruido

Otro

Otro

Polvos

de alto riesgo a realizar)

a que solicita el Exámen
seguridad.antapaccay@tair.pe
Correo Electrónico

Firma y sello del solicitante

Logo de la Empresa Transporte Angel Ibarcena S

SOLICITUD DE EXAMEN MEDICO

Estimados Sres. Ciudad Clínica/Centro Médico
Clínica/Centro Médico: Arequipa Policlínico Salud y Medicina Laboral

Sirva la presente para saludarlos cordialmente y solicitarles se realice la evaluación:

- Examen Medico Anual
Foto
Del paciente:

PANCCA LUQUE RENATO

Apellidos Nombres

Documento Tipo Número Sexo Fecha de Día Mes Año

Identidad DNI 76440961 Masculino Nacimiento 27 6 1994
Correo Electrónico seguridad.antapaccay@tair.pe

Técnico Mécanico Administracion y Servicios Servicios Generales

Puesto Area Gerencia

ROBERTO MENESES
Persona de Contacto en Antapaccay (Dueño de Contrato o Persona a Visitar)

Perfiles Complementarios Si No
Descripcion de actividades a realizar en el puesto:
(Marque Si o No) (llenado obligatorio)
¤ Administrativo Mantenimiento preventivo de vehiculos
¤ Operativo
¤ Chofer o Conductor
¤ Operador de Equipo Pesado
¤ Trabajo en Altura > 1.8 m.
¤ Trabajo En Espacio Confinado
¤ Riesgo de Radiación Ionizante
¤ Exposición a Metales Pesados
¤ Manipulador de Alimentos

Riesgos Ocupacionales del puesto al que postula o labora: (Indicar a los riesgos que va a estar expuesto)
Riesgo Físico
Radiación Infrarroja y Radiación Ionizante y No
Iluminación Presiones Ruido
✘ ✘ ✘ Ultravioleta Ionizante ✘

✘ Temperatura Temperaturas Extremas ✘ Vibración Segmentada Vibración Total Otro

Riesgo Ergonómicos

✘ Cargas Movimientos Repetitivos PVD Turnos Otro

Riesgo Químico
Disolventes ✘
Gases y Vapores ✘
Líquidos Metales Pesados ✘
Polvos

Solventes Otro
Riesgo Psicosocial
Fatiga Laboral Monotonía ✘
Stress Otro

Actividades de Alto Riesgo: (Indicar las actividades de alto riesgo a realizar)

Ninguna Respuesta a emergencias

Aislamiento y Bloqueo de energía Izaje y levantamiento de carga
Trabajo en Altura Trabajo con riesgo de incendio y explosión
Trabajo en espacios confinados Manipulación de explosivos y voladura
✘ Operación de equipos móviles ✘ Uso y mantenimiento de neumáticos y aros
Trabajo en zonas con riesgo de falla de terreno Trabajo con riesgo de irrupción
Seguridad eléctrica ✘ Manipulación de sustancias químicas

Persona que solicita el Exámen

12302828 944561163 seguridad.antapaccay@tair.pe
Telefono Fijo Celular Correo Electrónico

Firma y sello del solicitante

 Transporte Angel Ibarcena SAC.

Foto

RENATO
Nombres

Año
1994

seguridad.antapaccay@tair.pe

Servicios Generales
Gerencia

BERTO MENESES
accay (Dueño de Contrato o Persona a Visitar)

Descripcion de actividades a realizar en el puesto:

(llenado obligatorio)
Mantenimiento preventivo de vehiculos

labora: (Indicar a los riesgos que va a estar expuesto)

Ruido

Otro

Otro

Polvos

de alto riesgo a realizar)

a que solicita el Exámen
seguridad.antapaccay@tair.pe
Correo Electrónico

Firma y sello del solicitante

Logo de la Empresa Transporte Angel Ibarcena S

SOLICITUD DE EXAMEN MEDICO

Estimados Sres. Ciudad Clínica/Centro Médico
Clínica/Centro Médico: Arequipa Policlínico Salud y Medicina Laboral

Sirva la presente para saludarlos cordialmente y solicitarles se realice la evaluación:

- Examen Medico Anual
Foto
Del paciente:

VALLE PUMACALLAHUE ALFREDO

Apellidos Nombres

Documento Tipo Número Sexo Fecha de Día Mes Año

Identidad DNI 47282982 Masculino Nacimiento 21 9 1992
Correo Electrónico seguridad.antapaccay@tair.pe

Técnico Mécanico Administracion y Servicios Servicios Generales

Puesto Area Gerencia

ROBERTO MENESES
Persona de Contacto en Antapaccay (Dueño de Contrato o Persona a Visitar)

Perfiles Complementarios Si No
Descripcion de actividades a realizar en el puesto:
(Marque Si o No) (llenado obligatorio)
¤ Administrativo ● ● Mantenimiento preventivo de vehiculos
¤ Operativo ●

¤ Chofer o Conductor ●

¤ Operador de Equipo Pesado ● ●

¤ Trabajo en Altura > 1.8 m. ● ●

¤ Trabajo En Espacio Confinado ● ●

¤ Riesgo de Radiación Ionizante ● ●

¤ Exposición a Metales Pesados ● ●

¤ Manipulador de Alimentos ● ●

Riesgos Ocupacionales del puesto al que postula o labora: (Indicar a los riesgos que va a estar expuesto)
Riesgo Físico
Radiación Infrarroja y Radiación Ionizante y No
Iluminación Presiones Ruido
✘ ✘ ✘ Ultravioleta Ionizante ✘

✘ Temperatura Temperaturas Extremas ✘ Vibración Segmentada Vibración Total Otro

Riesgo Ergonómicos

✘ Cargas Movimientos Repetitivos PVD Turnos Otro

Riesgo Químico
Disolventes ✘
Gases y Vapores ✘
Líquidos Metales Pesados ✘
Polvos

Solventes Otro
Riesgo Psicosocial
Fatiga Laboral Monotonía ✘
Stress Otro

Actividades de Alto Riesgo: (Indicar las actividades de alto riesgo a realizar)

Ninguna Respuesta a emergencias

Aislamiento y Bloqueo de energía Izaje y levantamiento de carga
Trabajo en Altura Trabajo con riesgo de incendio y explosión
Trabajo en espacios confinados Manipulación de explosivos y voladura
✘ Operación de equipos móviles ✘ Uso y mantenimiento de neumáticos y aros
Trabajo en zonas con riesgo de falla de terreno Trabajo con riesgo de irrupción
Seguridad eléctrica ✘ Manipulación de sustancias químicas

Persona que solicita el Exámen

12302828 944561163 seguridad.antapaccay@tair.pe
Telefono Fijo Celular Correo Electrónico

Firma y sello del solicitante

 Transporte Angel Ibarcena SAC.

Foto

ALFREDO
Nombres

Año
1992

seguridad.antapaccay@tair.pe

Servicios Generales
Gerencia

BERTO MENESES
accay (Dueño de Contrato o Persona a Visitar)

Descripcion de actividades a realizar en el puesto:

(llenado obligatorio)
Mantenimiento preventivo de vehiculos

labora: (Indicar a los riesgos que va a estar expuesto)

Ruido

Otro

Otro

Polvos

de alto riesgo a realizar)

a que solicita el Exámen
seguridad.antapaccay@tair.pe
Correo Electrónico

Firma y sello del solicitante