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Fisioterapia. 2017;39(5):223---226

www.elsevier.es/ft

ESTUDIO DE CASOS

Paciente con EPOC grave, insuficiencia respiratoria

crónica y agudización cardiorrespiratoria tratado
con la asociación CDB-SWEETraining
N. Lorenzo a,∗ , M.B. Alonso b , N. Martín b , M. Escudero b ,
E. Polu c , J.M. Polu c y M. Giménez b,c

a
Service de Médecine Interne et Cancerologie, Centre Hospitalier Saint Cyr, Villeneuve sur Lot, Francia
b
Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín, Las Palmas de Gran Canaria, Las Palmas, España
c
INSERM (Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale), ex-Unité 14, Faculté de Médecine, Vandoeuvre-lès-Nancy,
Francia

PALABRAS CLAVE Resumen

Enfermedad Objetivo: Evaluar el tratamiento combinado del comprehensive directed breathing con el
pulmonar obstructiva programa de entrenamiento Square Wave Endurance Exercise Test en cicloergómetro con oxi-
crónica grave; genoterapia en el ejercicio en un paciente con EPOC grave, insuficiencia respiratoria crónica y
Ejercicios agudización cardiorrespiratoria.
respiratorios; Metodología: Se evalúa clínica y funcionalmente tras el alta médica a un paciente de 61 años
Programa de con EPOC grave. Inicia entrenamiento tipo Square Wave Endurance Exercise Test combinado
entrenamiento con ventilación dirigida contrastada (Comprehensive Directed Breathing) y oxigenoterapia en
Square Wave el ejercicio. Tras 40 sesiones de 90 min se analizan parámetros físicos (frecuencia cardiaca,
Endurance Exercise respiratoria y SaO2 ) en reposo y tras el ejercicio, funcionales (disnea de reposo y esfuerzo) y
Test espirométricos.
Resultados: Tras 8 semanas de entrenamiento se objetivan mejoras en la frecuencia cardiorres-
piratoria, la SaO2 , la disnea de reposo y esfuerzo, la gasometría y la espirometría (PEF 4,8 L/s
[+98%] y PIF 3,9 L/s [+48%]), manteniéndose a los 6 meses, uno y 3 años.
Conclusión: El tratamiento combinado comprehensive directed breathing -Square Wave Endu-
rance Exercise Test con oxigenoterapia durante el ejercicio supervisado mejora la frecuencia
cardiorrespiratoria, la SaO2 , la disnea, la gasometría y la espirometría, manteniéndose a los
6 meses, uno y 3 años.
© 2017 Asociación Española de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los
derechos reservados.

∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: noellorenzo@gmail.com (N. Lorenzo).

http://dx.doi.org/10.1016/j.ft.2017.04.004
0211-5638/© 2017 Asociación Española de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
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224 N. Lorenzo et al.

KEYWORDS Patient with severe COPD, chronic respiratory failure and cardiopulmonary
Severe chronic exacerbation treated with a combination of CDB-SWEETraining
obstructive
Abstract
pulmonary disease;
Objective: To evaluate the effect of combined treatment with comprehensive directed breat-
Breathing Exercises;
hing and Square Wave Endurance Exercise Test in cycle ergometer associated with oxygen
Square Wave
therapy on exercise in a patient with severe COPD, chronic respiratory failure and cardio-
Endurance Exercise
pulmonary exacerbation.
Test training
Methods: Treatment with Square Wave Endurance Exercise Test, comprehensive directed breat-
hing, and oxygen therapy during exercise was implemented in a 61-year-old patient with severe
COPD. After 40 sessions of 90 min, an analysis was performed on the physical parameters,
including heart and respiratory rate, oxygen saturation, gasometry, and spirometry.
Results: After 8 weeks of training, improvement were obtained in heart and respiratory rates,
oxygen saturation, dyspnoea, gasometry, and spirometry (PEF 4.8 L/s [+98%] and PIF 3.9 L/s
[+48%]) at 6 month and one and 3 years.
Conclusion: Comprehensive directed breathing -Square Wave Endurance Exercise Test and oxy-
gen therapy during exercise improved clinical and functional parameters at 6 months, and one
and 3 years.
© 2017 Asociación Española de Fisioterapeutas. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights
reserved.

Introducción Los valores de la gasometría arterial basal muestran pH

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se
caracteriza por la pérdida de elasticidad y distensibilidad
pulmonar. Se sabe que si se utilizan más músculos respi-
ratorios, se consume más oxígeno (VO2 ), y este «patrón
respiratorio» incorrecto e ineficaz aumenta el coste de la
ventilación, que a su vez resulta menos eficaz. Numero-
sas técnicas de fisioterapia respiratoria contrastada pueden
ser de gran utilidad en estos pacientes. Presentamos el
caso de un paciente con EPOC grave, insuficiencia respi-
ratoria crónica y agudización cardiorrespiratoria tratado
de forma eficaz con el entrenamiento combinado compre-
hensive directed breathing (CDB)-Square Wave Endurance
Exercise Test (SWEETraininig) asociado a oxigenoterapia.
Caso clínico
Se trata de un paciente varón de 61 años, de profesión
cizallador de metales, obeso grado ii, fumador de 58 paque-
tes/año. Se diagnosticó de EPOC moderado según criterios
espirométricos 7 años antes del comienzo de la rehabili-
tación respiratoria. Tres años más tarde deja de trabajar
definitivamente, y 4 años después se hospitaliza por descom-
pensación cardiorrespiratoria grave. Tras el alta, es valorado
en nuestra consulta. Presenta una frecuencia cardiaca en
reposo de 89 lpm y una frecuencia respiratoria de 34 rpm.
La ventilación es superficial, con ritmo acelerado e irre-
gular. En la inspiración profunda se observa una elevación
exagerada de los hombros, con depresión de la pared abdo-
minal; la expansión inspiratoria y la retracción espiratoria
de ambos hemitórax, estudiadas por palpación, están redu-
cidas en ambos lados. La disnea percibida por el paciente
según la escala mMRC es 2-3.
7,35, pO2 86, pCO2 59, CO3 H 41 y SaO2 91%. La espirometría
muestra un síndrome restrictivo, pero sobre todo obstruc-
tivo: CVF 2,85 L (77%); FEV1 0,96 L (41%); FEV1/FVC 34%;
flujo espiratorio máximo (PEF) 2,42 L/s (33%); flujo inspi-
ratorio máximo (PIF) 2,64 L/s (45%); MVV 38,4 L/min (72%).
En el test de la marcha de seis minutos el paciente recorre
140 m, refiriendo disnea grado 6 según la Escala de Borg, y
realiza 6:45 min de ejercicio en el cicloergómetro según el
programa SWEETraining1,2 , con una base aeróbica de 4 min,
que se mantiene durante todo el ejercicio, más un pico anae-
róbico de un minuto añadido, cuyos valores pico y base son
60 y 20 W, respectivamente (disnea 8 de Borg).
Intervención: entrenamiento combinado
CBD-SWEETraining con oxigenoterapia
Se adiestró al paciente en la CDB. El sujeto aprendió a
corregir sus defectos ventilatorios y a realizar de forma
correcta una respiración nasal, diafragmática y abdominal1 .
Esta buena ventilación se aplicó posteriormente a la marcha
y a pedalear durante 45 min mediante el protocolo SWEET2 .
Las sesiones diarias fueron de 90 min, todas supervisadas
por un fisioterapeuta y un médico rehabilitador, 5 días por
semana durante 8 semanas3 . En ese momento, el paciente
llega a dominar su ventilación y repite las secuencias de
la sincronía en cada ciclo ventilatorio. Durante la marcha
y en los 45 min del SWEET, el paciente es capaz de mante-
ner en todo momento una ventilación lenta y profunda con
ausencia de los asincronismos ventilatorios observados al
principio del tratamiento1,3 . Este nuevo ritmo ventilatorio,
que llega a ser automático y espontáneo durante el ejerci-
cio, corrige los asincronismos y la ventilación paradójica1,2 ,
aumenta la ventilación alveolar1 , corrige, cuando existen,
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EPOC grave, insuficiencia respiratoria crónica y fisioterapia respiratoria 225

Tabla 1 Resultados observados antes de la rehabilitación respiratoria, a los 6 meses, al año y a los 3 años del entrenamiento
combinado CDB-SWEETraining con oxigenoterapia
Controles VE FC FR VT VO2 SaO2 PaCO2 pH 6MM Disnea
L/min lpm rpm mL mL/min % mmHg m Borg
Agudización EPOC 5,4 114 36 0,15 440 76 66,4 7,31 - -
T 0 antes de RR 9,6 89 34 0,28 464 81 59 7,35 140 6
RR + 8 semanas 10,5 74 14 0,75 322 94 42,7 7,41 250 2
T 1 + 6 meses 10 76 19 1,10 320 96 41 7,39 270 3
T 2 + 12 meses 9 81 20 0,91 316 95 42 7,40 225 2
T 3 + 24 meses 8,5 79 22 1,40 386 94 43 7,43 250 2
T 4 + 36 meses 8,5 72 21 1,35 345 92 45 7,37 260 2
CDB: comprehensive directed breathing («ventilación dirigida contrastada»); EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FC: fre-
cuencia cardiaca; FR: frecuencia respiratoria; PaCO2 : presión parcial de CO2 arterial; RR: rehabilitación respiratoria; SaO2 : saturación
de oxígeno; SWEET: Square Wave Endurance Exercise Test; VE: ventilación minuto; VO2 : consumo de oxígeno; VT: volumen corriente o
tidal; 6 MM: test de la marcha de 6 minutos.
Fuente: Giménez et al.1,5,8 .

la hipoxemia (con o sin oxigenoterapia) y la hipercapnia del
ejercicio2 , disminuye la disnea de esfuerzo y la de reposo1,2 ,
y aumenta la capacidad de esfuerzo2 , así como la capacidad
al ejercicio2,3 .
El entrenamiento muscular se realiza siempre asociado a
CDB. En la primera sesión se observó una hipoxemia franca
(SaO2 ≤ 82%) mediante pulsioximetría y con el fin de man-
tener la SaO2 > 94% se prescribió oxigenoterapia durante las
sesiones del entrenamiento4,5 . En este caso, el SWEETrai-
ning se inició con una resistencia de 20 W para las bases y
de 60 W en los picos2 . A lo largo de las sesiones, el fisiote-
rapeuta, durante la base del SWEET, controla activamente y
dirige la ventilación al igual que ocurre en la CDB de reposo,
mientras que en los picos estimula la hiperventilación con
VT en la parte alta de la VC2 .
El paciente realiza un total de 40 sesiones de 90 min en 8
semanas, las 3 primeras personalizadas y el resto en grupo
con otros 10 pacientes. Una vez finalizado el tratamiento en
el hospital, se dieron instrucciones para que pudiera con-
tinuar, con el entrenamiento diario personalizado, en su
domicilio. Con objeto de evitar la desaturación en el ejerci-
cio se le prescribió oxigenoterapia a domicilio. El equipo
médico continuó en contacto telefónico periódico con el
paciente, lo que permitió responder a sus dudas, controlar
y estimular el seguimiento a distancia. Se realizó un control
parcial clínico funcional a los 6 meses, al año, a los 2 y a los
3 años.
Resultados
Después de 8 semanas de entrenamiento, se constata una
mejoría de los parámetros físicos. Además, se observa
una mejoría subjetiva leve con disminución del grado de dis-
nea tanto en reposo como durante el ejercicio. También la
tos y la expectoración disminuyeron según registros escritos
realizados por el paciente y la anamnesis dirigida en las con-
sultas posteriores. Además, mejoran la CVF (3,31 L]+14%])
y el FEV1 (1,81 L [+20%]); el FEV1/FVC (55%) apenas cam-
bia por mejorías simultáneas de la FVC y del FEV1; el MVV,
el PEF y el PIF también presentaron mejorías significativas
(4,5 L/min [+20%], 4,8 L/s [+98%] y 3,9 L/s [+48%], respecti-
vamente). En reposo refiere disnea grado 1-2. En cuanto a
la capacidad de ejercicio, el paciente recorre en el test de
la marcha 250 m (+79%, con disnea 2 según la Escala Borg)
(tabla 1). Con el SWEET alcanza unos valores pico y base de
100 W (+67%) y 50 W (+150%), respectivamente. La relación
base/pico pasa del 33 al 50%. Expresado en kJ a los 45 min,
el gasto energético fue de 162 kJ en vez de 75,6 kJ antes de
la rehabilitación respiratoria, lo que supuso un incremento
del 114% (expresado por kilo de peso equivale a 0,82 kJ/kg
antes y 1,76 kJ/kg después).
Uno, 2 y 3 años después la capacidad de ejercicio sigue
conservada con pocas variaciones en la espirometría. Las
mejorías físicas se mantienen, mientras que la disnea se
redujo sensiblemente según la escala de disnea mMRC y la
escala de Borg, presentando al final de las 8 semanas de tra-
tamiento una disnea grado 2 en reposo con una reducción de
la disnea de 8 a 5 en la Escala Borg durante la realización
del entrenamiento SWEET, que se mantienen en el tiempo
(tabla 1).
Discusión
La importante mejoría muscular en el test de la marcha y
en el protocolo SWEET descritas en este caso contrastan con
la pequeña variación observada en la espirometría, en par-
ticular del FEV1, confirmando los trabajos de Oga et al.4
y los nuestros3,5 . Este hecho demuestra que el FEV1, por
reducido que se encuentre, no impide que se puedan apli-
car entrenamientos musculares exhaustivos acompañados
de una educación ventilatoria adaptada y personalizada3,5,6 .
Por otra parte, la CDB1 durante el pico del SWEET2,3 juega
un papel fundamental en la hiperventilación voluntaria que
utiliza los mejores flujos inspiratorios: PIF y PEF1,3 . Esto obe-
dece a varias razones: a) el aumento de la ventilación (VE)
con reducción de la frecuencia respiratoria mejora la SaO2 ;
como ejemplo, citaremos una ocasión en que el paciente,
utilizando esta hiperventilación voluntaria, y a petición
suya, pudo pedalear 35 min sin oxigenoterapia con SaO2
satisfactoria; b) inhibe el centro respiratorio durante el ejer-
cicio, porque es voluntaria, evitando así la aparición de asin-
cronía y disnea; CDB y SWEET reducen la disnea de esfuerzo
(DE) y aumenta la capacidad de ejercicios en pacientes
con EPOC grave1,2,7 , suprimen asincronismos y ventilación
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paradójica1 y, en consecuencia, es más económica1,2 ; c)
crea una alcalosis ventilatoria que compensa (al menos par-
cialmente) la acidosis metabólica8 . La asociación de estos
efectos influye sobre la DE en los picos del SWEET, al man-
tener la homeostasis8 . La producción de lactato (elevado) y
su consumo están en equilibrio, es decir, en aerobiosis con
pH arterial en el rango de la normalidad8 . Holverda et al.9
observaron en su estudio que el diafragma contribuía poco al
aumento de la ventilación. Sin embargo, Pitta et al.10 encon-
traron una correlación positiva entre la ventilación máxima
voluntaria y la fuerza de los músculos respiratorios.
Los resultados de este caso clínico van en el mismo sen-
tido: pequeña variación del FEV1 con aumentos sensibles de
la VC, de la ventilación máxima voluntaria y de la fuerza
y resistencia de los músculos inspiratorios y espiratorios3 .
De esta manera, el paciente puede ventilar más y durante
más tiempo en el ejercicio. Este aumento de VE en el ejer-
cicio se explica por la mejoría de la capacidad de ejercicio,
pero también porque durante el mismo existen descargas
de adrenalina y otras hormonas que favorecen la condición
bronquial y ventilatoria, además del aumento de la tempe-
ratura central en el ejercicio11 .
Conclusión
En este paciente la técnica CDB y SWEETraining, asociada
a la oxigenoterapia en el ejercicio, consigue mejorar la
frecuencia cardiorrespiratoria, la SaO2 y disminuir sensible-
mente la disnea de esfuerzo, mejorando con ello la fuerza
y endurance de músculos periféricos y ventilatorios. Seis
meses y uno, 2 y 3 años más tarde, estas mejoras se conser-
van e incluso algunas aumentan. Estos hallazgos evidencian
la importancia del tratamiento rehabilitador personalizado,
así como el seguimiento periódico del paciente por parte de
un equipo multidisciplinar especializado12 . Interesaría, por
tanto, considerar en pacientes con EPOC grave e insuficien-
cia respiratoria crónica esta opción de tratamiento.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimen-
tos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que
han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre
la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
pacientes.
N. Lorenzo et al.
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