Kuisioner Data Demografi

Pengaruh Penerapan Tindakan Keperawatan Rehabilitasi Terhadap

Persiapan Pulang Pasien Isolasi Sosial di Ruang Angsoka dan
Wijayakusuma RSJ Mutiara Sukma ProiVinsi NTB

Kode :
Tanggal :

Petunjuk Pengisian:
1. Isilah dengan lengkap
2. Untuk data yang dipilih, beri tanda pada kotak yang
tersedia dan atau isi sesuai jawaban.
3. Setiap pertanyaan harus diisi dengan satu jawaban.

1. Umur : ______ tahun

:
_____________________________________
2. Tempat tinggal ___
3. Suku : _________________

4. Jenis Kelamin : Pria Perempuan

Pendidikan
5. terakhir : SD SMP

SMU Lain-lain

Perguruan
Tinggi

Status
6. perkawinan : Kawin Cerai

Janda/duda Tidak Kawin

7. Lama Rawat :
Obat yang
8. dipakai :
 LEMBAR OBSERVASI
Pengaruh Penerapan Tindakan Keperawatan Rehabilitasi
Terhadap Persiapan Pulang Pasien Isolasi Sosial di Ruang
Angsoka dan Wijayakusuma RSJ Mutiara Sukma ProiVinsi NTB

No. Kode :
Tanggal :

Lembar Observasi Persiapan Pulang pasien Isolasi

sosial di ruang Angsoka dan Wijayakusuma RSJ Mutiara
Sukma NTB
Petunjuk Pengisian
1. Lembar observasi ini berisi item tentang

persiapan pulang pasien Isolasi sosial.

2. Beri tanda (√) pada pilihan jawaban sesuai

kondisi yang ditampilkan responden.

Persiapan Pulang pasien isolasi

No Ya Tidak
sosial
1. Apakah klien makan/minum
sendiri?
2. Apakah klien BAB/BAK sendiri?
3. Apakah klien Mandi sendiri?
4. Apakah klien berpakaian dan
berhias sendiri?
5. Apakah klien istirahat dan tidur
dengan cukup?
6. Apakah klien membutuhkan
perawatan lebih lanjut terkait
dengan pemeliharaan kesehatan?
7. Apakah klien mempunyai sisitem
pendukung kesehatan yang baik?
8. Apakah klien mengetahui
aktifitasnya di dalam rumah?
9. Apakah klien mengetahui
aktifitasnya di luar rumah?
10. Apakah klien dapat menyebutkan
aktifitasnya di dalam rumah?
11. Apakah klien dapat menyebutkan
aktifitasnya di luar rumah?