No.

Perkara Ya Tidak Ket

Faktor Hazard
a. Faktor fisik
1. Pencahayaan;
- Apakah ada pencahayaan cukup terang √
- Apakah warna cahaya lampu yang sesuai √
- Apakah warna dinding ruangan yang terang √
2. Apakah ada sumber bising? √
3. Apakah ada sumber getaran? √
4. Apakah ada sumber radiasi ? √
5. Apakah ada sumber listrik dengan kekuatan tinggi ? √
b. Faktor kimia
i. Disinfektan √
ii. Cytotoxic √
iii. Gas-gas anestesi √
c. Faktor biologi
i. Bakteri √
ii. Virus √
iii. Jamur √
iv. Parasit √
d. Faktor ergonomis
i. Pekerjaan yang dilakukan secara manual √
ii. Postur saat bekerja berdiri dan duduk √
iii. Pekerjaan yang berulang √
e. Faktor Psikososial
i. Sering kontak dengan pasien √
ii. Kerja bergilir √
iii. Kerja berlebih √
iv. Ancaman secara fisik √
Keluhan /penyakit yang dialami
i. Sistem Pernafasan √
ii. Sistem Pencernaan √
iii. Sistem Reproduksi √
iv. Sistem saraf √
v. Orthopedi √
vi. Sistem Indera √
vii. Sistem Kardiologi √
Alat pelindung diri
1. Tutup kepala √
2. Kacamata √
3. Masker √
4. Celemek √
5. Handscoen √
6. Sepatu √
Ketersediaan dan kelengkapan kotak obat P3K √

Upaya lain perusahaan tentang K3 √

- Memberikan edukasi Safety and Healthy Talk serta
pemeriksaan kesehatan ringan
Memiliki pengetahuan dan pernah mendapat √
penyuluhan
Tidak memiliki pengetahuan dan pernah mendapat √
penyuluhan
Konstruksi bangunan
- Lantai √
- Langit-langit √
- Pintu dan jendela √
- Ventilasi √
Kebakaran
Pencegahan dan pengendalian
1. APAR √
2. Detector √
3. Alarm kebakaran √
4. Hydrant √
5. Sprinkler √