Tinjauan Pustaka

Prolaps Recti

Pendahuluan
Prolaps rektum merupakan suatu keadaan turunnya rektum melalui anus. Prolaps rektum
jarang ditemukan bahkan jarang dibahas, tetapi jumlah kasus yang sebenarnya tidak diketahui
karena jarang dilaporkan khususnya bila terjadi pada daerah terpencil. Prolaps rektum lebih
sering terjadi pada orang dewasa dan bayi. Prolaps rektum atau prosidensia yang lengkap pada
orang dewasa biasanya terjadi pada perempuan, terutama pada perempuan usia di atas 60 tahun.
Prolaps rektum yang berupa keluarnya seluruh tebal dinding rektum harus dibedakan dari
prolaps mukosa yang dapat terjadi pada hemoroid intern. Kausa prolaps rektum pada orang
dewasa umumnya akibat kurangnya daya tahan jaringan penunjang rektum yang biasanya
disertai dengan peninggian tekanan intra abdomen. Penunjang rektum terdiri dari mesenterium
dorsal, lipatan peritoneum, berbagai fasia, dan m. levator rektum. Bagian puborektum dari m.
levator melipatkan rektum sehingga rektum dan anus membentuk sudut tajam. Prolaps rektum
pada anak ditemukan sebagai kelainan bawaan atau karena kebiasaan menahan fesesnya. Pada
orang dewasa, prolap kadang disebabkan oleh cedera m.puborektalis atau paralisis otot
panggul.1

Isi
Anamnesis
Anamnesis sangat penting untuk membantu menegakan diagnosis. Adapun hal-hal yang
perlu ditanyakan saat anamnesis yaitu: identitas, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang,
riwayat penyakit dahulu, riwayat kesehatan keluarga, riwayat sosial.
Pasien biasanya datang dengan keluhan berupa nyeri atau rasa tidak enak saat defekasi,
panggul terasa penuh, selalu ingin defekasi, kadang juga sulit, sekresi lendir, massa keluar dari
anus.

Pemeriksaan Fisik

Gejala yang dikeluhkan penderita harus dikonfirmasi pada pemeriksaan fisik. Pada
pemeriksaan fisik pasien diminta untuk duduk di toilet ataupun berbaring miring dan
1
mengedan, lalu periksa adanya prolaps rektum. Jika tidak prolaps hanya dengan mengedan,
pemberian enema fosfat biasanya menimbulkan prolaps. Pada anak-anak, gliserin supositoria
dapat digunakan sebagai pengganti.2,3 Massa yang menonjol harus menunjukkan cincin
konsentris dari mukosa. Dalam kasus prolaps kecil, kadang-kadang sulit untuk membedakan
antara prolaps mukosa dan prolaps seluruh tebal mukosa. Prolaps mukosa biasanya
menunjukkan lipatan radial bukan berupa cincin konsentris. Jika keduanya tidak dapat
dibedakan secara klinis, pemeriksaan dapat dibantu dengan defecogram dalam membedakan
kedua kondisi ini.2 Pemeriksaan anorektal cukup untuk diagnosis ketika rektum menonjol dari
anus di mana paling mudah ditemukan pada prolaps retum lengkap. Tanda-tanda fisik dari
prolaps rektum adalah sebagai berikut:3

- Penonjolan mukosa rektum

- Penebalan konsentris cincin mukosa
- Terlihat adanya sulkus antara lubang anus dan rectum
- Ulkus rektum soliter (10-25%)
- Penurunan tonus sfingter anal

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium pada pasien dengan prolaps rektum bersifat tidak spesifik dan
bermanfaat jika pasien memiliki preferensi usia dan komorbiditas. Tidak ada pemeriksaan lab
khusus yang membantu dalam evaluasi prolaps rektum itu sendiri. Pertimbangkan pemeriksaan
feses dan kultur agen infeksius, khususnya pada pasien anak.2

Pemeriksaan Imaging

1. Barium Enema atau Kolonoskopi

Sebelum memulai pengobatan bedah prolaps rektum, penting untuk mengevaluasi
seluruh usus besar untuk mengecualikan setiap lesi kolon lainnya yang harus ditangani secara
simultan. Kehadiran lesi tersebut dapat mempengaruhi pilihan prosedur yang akan dilakukan.
Evaluasi usus besar dapat dicapai dengan cara kolonoskopi atau barium enema. Barium enema
adalah indikator yang lebih baik dari redundansi dari usus besar.2,4

2
2. Video Defekografi
Video defekografi digunakan untuk menentukan prolaps internal atau prolaps mukosa
(parsial/ intusussepsi) bila tidak ada keluhan atau gejala yang jelas. Defekografi dapat
mengungkapkan intususepsi dari usus proksimal atau obstruksi panggul. Radiopak materi
(biasanya pasta barium) yang ditanamkan ke dalam rektum, perhatikan keluarnya kontras saat
defekasi. Spot film dan rekaman video yang dibuat dan dapat digunakan untuk menentukan
intussusepsi rektum pada buang air besar.2,4

3. Rigid Proctosigmoidoscopy
Proctosigmoidoscopy kaku harus dilakukan untuk menilai rektum untuk lesi tambahan,
terutama ulkus rektal soliter. Borok hadir di sekitar 10-25% dari pasien dengan prolaps baik
internal maupun full-thickness. Jika ulserasi hadir, daerah muncul sebagai ulkus tunggal atau
sebagai borok beberapa di dinding rektum anterior. Tepi sering menumpuk, dan daerah dapat
berdarah. Biopsi harus dilakukan untuk memastikan diagnosis dan untuk mengecualikan
patologi lainnya. Ulkus rektal soliter biasanya dapat diidentifikasi oleh ahli patologi yang
berpengalaman. Rektum prolaps mungkin ulserasi mukosa tetapi sebaliknya histologis
normal.2,4

Tes Lainnya

1. Anal-Rektal Manometri

Menilai beratnya kerusakan fungsi otot-otot sfingter ani. Sering ditemukan penurunan
tekanan sfingter ani internus dan tidak adanya kemampuan reflek penahan dari anorektal. Arti
penting dari hasil ini tidak jelas, dan kebanyakan ahli bedah tidak menggunakan tes ini.2

2. Test Sitz Marker

Test ini digunakan untuk meyakini patensi kolon yang berguna dalam menentukan
apakah diperlukan tindakan reseksi kolon.

Diagnosia Kerja
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang maka dapat
ditentukan diagnosis. Berdasarkan skenario maka diagnosis kerjanya adalah Prolaps rekti.

3
 Gambar 1. Prolaps Recti
(Sumber: Pearson Education, Inc., publishing as Benjamin Cummings)

Diagnosis Banding
Dalam mendiagnosis prolaps rektum harus diperhatikan beberapa gejala yang hampir
sama dengan hemoroid. Hemoroid adalah suatu pelebaran pembuluh darah balik (vena) pada
anus/dubur, teraba seperti bola atau benjolan kecil yang dapat menimbulkan rasa nyeri, gatal,
dan ketidaknyamanan. Dibedakan menjadi dua yaitu:
1. Hemoroid interna
Hemoroid interna merupakan bantalan vaskuler dalam jaringan submukosa pada rektum
sebelah bawah. Sering hemoroid terdapat pada posisi primer yaitu kanan depan, kanan
belakang dan kiri lateral. Jika tidak ditangani bisa terlihat muncul menonjol ke luar seperti
hemoroid luar. Gejala hemoroid dalam adalah adanya darah yang keluar dari anus saat defekasi.
Jika sudah parah bisa menonjol keluar dan terus membesar sebesar bola tenis sehingga harus
diambil tindakan operasi.

Hemoroid Interna menjadi 4 derajat untuk menilai tingkat keparahannya:

Derajat 1 :Vena membesar, ada benjolan mukosa tetapi masih di dalam usus besar, gejala yang
dirasakan: adanya perdarahan setelah defekasi, tidak ada rasa nyeri.

Derajat 2 :Benjolan mukosa dapat keluar dari lubang anus ketika defekasi terutama waktu
mengejan, namun secara spontan kembali ke dalam setelah defekasi, gejala lain yang
menyertai: perdarahan, rasa pedih, gatal.

Derajat 3:Benjolan mukosa keluar dari lubang anus ketika defekasi dan kembali ke dalam
dengan bantuan jari. Gejala yang menyertai: perdarahan, nyeri, gatal.

4
 Derajat 4:Benjolan mukosa keluar dari lubang anus, dan tidak dapat dimasukkan kembali ke
dalam. Gejala yang menyertai: perdarahan, nyeri, gatal.

Gambar 2. Hemoroid interna

(Sumber: www.mediawars.ne.jp)

2. Hemoroid Luar/Eksterna

Hemoroid eksterna merupakan varises di bawah otot dan biasanya berhubungan dengan
kulit. Dibagi menjadi dua jenis yaitu:
1. Akut, berupa bengkak bulat kebiruan pada pinggir anus. Sering terasa sangat sakit dan gatal.
2. Kronis. Ini artinya hemorhoid yang terjadi sejak lama.

Gambar 3. Hemoroid External

(Sumber: hemorrhoidsannihilation.com)

Nyeri yang hebat akan jarang sekali ada hubungannya dengan hemoroid interna dan
hanya timbul pada hemoroid eksterna yang mengalami thrombosis.

5
 Perdarahan pada umumnya merupakan tanda pertama pada hemoroid interna akibat
adanya feses yang keras. Darah yang keluar berwarna merah segar dan tidak tercampur dengan
feses dapat hanya berupa garis pada feses, atau sampai pada perdarahan yang menetes atau
mewarnai warna toilet menjadi merah. Walaupun berasal dari vena darah yang keluar berwarna
merah segar karena kaya akan zat asam.
Pada prolaps rektum dan hemoroid, keduanya terjadi penonjolan pada anus. Akan tetapi
pada hemoroid penonjolannya dapat di atas linea dentate atau di bawahnya dan penonjolan
berupa benjolan kebiru-biruan sementara pada prolaps rektum penonjolannya terlihat berupa
mukosa merah muda mengkilat. Perdarahan pada prolaps rektum jarang, hanya kadang
diketahui jika rektum telah turun di anus beberapa bulan sampai tahun.

Etiologi

Prolaps rektum disebabkan oleh kelemahan ligament dan otot-otot yang

mempertahankan bentuk rektum. Pada sebagian besar orang dengan prolaps rektum, terdapat
kelemahan muskulus sfingter ani. Penyebab pasti kelemahan ligamen dan otot-otot rektum
tidak diketahui; akan tetapi, prolaps rektum biasanya dihubungkan dengan kondisi berikut:2,3,4

1. Peningkatan tekanan intra abdomen seperti yang terjadi pada kostipasi, diare, pertusis;

2. Gangguan pada dasar pelvis;

3. Infeksi parasit seperti amubiasis, scistosomiasis;

4. Struktur anatomi, seperti kelemahan otot penyangga rektum dan rektosigmoid

5. Kelainan neurologis akibat trauma pelvis, sindrom cauda ekuina, tumor spinal, multipel
sklerosis.

6. Kurangnya daya tahan jaringan/ sistem penunjang rektum pasca bedah perineum atau alat
kelamin perempuan

Epidemiologi

Insiden prolaps rektum pada pria lebih rendah daripada wanita dengan perbandingan 1:
6. Dimana kejadian pada wanita terdiri dari 80-90% dari total kasus. Berbeda dari wanita,

6
kejadian prolaps rektum pada pria tidak meningkat seiring dengan usia dan tetap konstan
sepanjang hidup.2 Meskipun dapat terjadi pada segala usia, insiden puncak diamati pada usia
dekade keempat dan ketujuh kehidupan. Pada anak-anak biasanya terjadi pada usia dibawah 3
tahun, dengan puncak insidens pada tahun pertama kehidupan. Pada populasi anak kejadian
prolaps rektum merata antara laki-laki dan perempuan.2,3

Patofisiologi
Patofisiologi prolaps rektum tidak sepenuhnya dipahami. Namun terdapat 2 teori utama
yang menjadi dasar mekanisme terjadinya prolaps rektum. Teori pertama mengatakan bahwa
prolaps rektum merupakan pergeseran hernia akibat defek pada fasia panggul. Teori kedua
menyatakan bahwa prolaps rektum dimulai sebagai intususepsi internal yang melingkar dari
rektum mulai 6-8 cm proksimal berbatasan dengan anus.. Seiring dengan waktu peregangan ini
berkembang menjadi prolaps dari seluruh tebal dinding rektum, meskipun tahap ini tidak selalu
dilampaui oleh setiap pasien.2 Patofisiologi dan etiologi prolaps mukosa kemungkinan besar
berbeda dengan prolaps seluruh tebal dinding rektum dan intususepsi internal. Prolaps mukosa
terjadi ketika jaringan ikat pada mukosa dubur melonggar dan tertarik, sehingga
memungkinkan jaringan prolaps melalui anus. Hal ini sering terjadi sebagai kelanjutan dari
penyakit hemoroid yang lama dan mengalami hal serupa.2 Seringkali, prolaps dimulai dengan
prolaps internal dinding rektum anterior dan berkembang menjadi prolaps seluruh tebal dinding
rektum.2

Gejala Klinik
Salah satu gejala awal dari prolaps rektum rasa tidak nyaman di sekitar anorektum selama
defekasi. Kesulitan dalam memulai defekasi, sensasi defekasi terhambat, perasaan defekasi
tidak lancar di mana terasa masih tersisa feses merupakan gejala awal yang umum terjadi pada
prolaps rektum. Awalnya, massa keluar dari anus hanya setelah defekasi dan biasanya masuk
kembali saat pasien berdiri. Kemudian massa terlihat lebih menonjol lagi terutama saat terjadi
ketegangan otot dan manuver valsava seperti bersin dan batuk.1,5
Sebagaimana perkembangan penyakit, rektum yang menonjol kemudian tidak dapat lagi
masuk atau memendek secara spontan, sehingga penderita mungkin harus memasukkannya
secara manual.Kondisi ini mungkin lebih lanjut sampai pada tahap di mana rektum yang
menonjol keluar tidak dapat masuk lagi dan menjadi prolaps terus-menerus.
Ada perbedaan klinis prolaps rektum pada anak dan orang dewasa. Pada anak dengan
prolaps rektum umumnya mempunyai susunan anatomi yang normal. Mukosa rektum keluar

7
saat defekasi dan masuk kembali tanpa menimbulkan nyeri, kadang tanpa dorongan tangan.
Pada sebagian pasien, mukosa yang prolaps tersebut tidak dapat kembali walau didorong. Hal
ini akan menimbulkan udem, nyeri, dan kadang berdarah. Pada orang dewasa, awalnya prolaps
masih kecil dan makin lama bertambah besar. Prolaps tambah besar karena udem, sehingga
makin besar dan tidak dapat dimasukkan lagi karena rangsangan dan bendungan mukus serta
keluarnya darah. Sfingter anus menjadi longgar dan hipotonik sehingga terjadi inkotinensia
feses. Pada pemeriksaan stadium permulaan terdapat penonjolan mukosa konsentrik.

Komplikasi

Prolaps rektum dapat menyebabkan kerusakan jaringan pada rektum seperti ulserasi
mukosa dan pendarahan. Prolaps inkarserata di mana rektum tidak dapat masuk lagi juga
menjadi penyulit dari prolaps rektum. Selanjutnya dapat terjadi prolaps strangulata di mana
aliran darah ke rektum terhambat. Pada akhirnya dapat terjadi gangrene dan nekrosis pada
rektum.Tingkat kekambuhan pasca operasi mencapai 15%, pada jenis operasi apapun.

Penatalaksanaan

a. Medikamentosa

Meskipun tidak ada pengobatan medikamentosa untuk prolaps rektum, prolaps internal
dapat diterapi terlebih dahulu dengan agen bulking, pelunak tinja, dan supositoria atau
enema.2,6

b. Non-medikamentosa

Pada permulaan, saat prolaps masih kecil, penderita diberi diet berserat untuk
memperlancar defekasi. Kadang dianjurkan latihan otot dasar panggul. Pasien diinstruksikan
untuk merangsang buang air besar di pagi hari dan menghindari dorongan untuk buang air saat
sisa hari karena rasa penuh yang mereka rasakan sebenarnya adalah intususepsi rektum
proksimal ke arah distal rektum. Dengan waktu, dorongan untuk buang air besar akan
berkurang begitu juga dengan intususepsi.2,6

8
c. Pembedahan

Bila prolaps semakin besar dan makin sukar untuk melakukan reposisi, akibat adanya
udem, sehinga makin besar dan sama sekali tidak dapat dimasukkan lagi karena rangsangan
dan bendungan mukus serta keluarnya darah. Dimana sfingter ani menjadi longgar dan
hipotonik sehingga terjadi inkontinensia alvi, penanganan prolaps rektum dilakukan melalui
pembedahan.2,5 Kontraindikasi terhadap koreksi bedah prolaps rektum didasarkan pada
komorbiditas pasien dan kemampuannya untuk mentoleransi pembedahan. Terdapat dua jenis
operasi untuk prolaps rektum: abdominal dan perineum. Prosedur abdominal memiliki tingkat
kekambuhan lebih rendah dan menjaga kapasitas penyimpanan rektum tetapi mempunyai
risiko lebih dan memiliki insiden konstipasi yang lebih tinggi pasca operasi. Prosedur perineum
tidak berisiko terjadinya anastomosis namun mengurangi kapasitas penyimpanan rektum,
namun memiliki angka kekambuhan lebih tinggi. Prosedur abdominal umumnya lebih disukai
dalam pasien aktif yang berisiko rendah yaitu usia di bawah 50 dan pada mereka yang
memerlukan prosedur abdomial lain secara bersamaan.4,7 Pembedahan mana yang terbaik
masih menjadi kontroversi karena masing-masing memiliki kelebihan dan kekurangan masing-
masing.

Pendekatan laparoskopi untuk memperbaiki prolaps rektum telah menjadi semakin

populer. Pendekatan ini telah mengintensifkan kontroversi karena terdapat penurunan angka
morbiditas dari untuk prolaps rektum pada kandidat yang tepat. Hasil jangka panjang dari
pendekatan laparoskopi masih diteliti. Inkarserasi prolaps rektum jarang terjadi.2

Terlepas dari jenis prosedur yang direncanakan, persiapan usus penuh mekanik dan
antibiotik harus dilakukan sebelum operasi. Antibiotik intravena (IV) harus selalu diberikan
sebelum operasi jika suatu bahan asing akan ditanamkan, administrasi pascaoperasi antibiotik
juga dapat dipertimbangkan.2

Prognosis
Prognosis umumnya baik dengan pengobatan yang tepat. Resolusi spontan biasanya
terjadi pada anak-anak. Dari pasien-pasien dengan prolaps rektum yang berusia 9 bulan sampai
3 tahun, 90% hanya memerlukan pengobatan konservatif.
Jika dilakukan penanganan tepat waktu, sebagian besar penderita yang telah menjalani
operasi tidak mengalami gejala atau hanya sedikit kekambuhan prolaps rektum pasca operasi.

9
Akan tetapi, beberapa faktor, seperti umur, tingkat keparahan prolaps, tipe operasi, dan keadaan
umum penderita, mempengaruhi kualitas dan kecepatan pemulihan penderita.7

Kesimpulan
Prolaps rektum adalah turunnya rektum melalui anus. Dalam hal ini terjadi penonjolan
mukosa rektum atau seluruh dinding rektum. Terapi prolaps rektum tergantung tingkat
keparahannya. Pada bayi dan anak-anak, sebagian besar dilakukan penanganan konservatif dan
jarang dilakukan pembedahan. Sedangkan pada orang dewasa yang sering mengalami prolaps
rektum lengkap, terapi dilakukan dengan pembedahan. Bila dilakukan penganan secara tepat
maka tingkat kekambuhan prolaps rektum sangat kecil atau hampir tidak ada. Akan tetapi, hal
tersebut dipengaruhi oleh keadaan penderita itu sendiri. Makan makanan serat tinggi dan
banyak mengkonsumsi buah-buahan merupakan cara terbaik untuk menghindari terjadinya
prolaps rektum.

Daftar Pustaka
1. Syamsuhidajat R, De jong W. Buku ajar ilmu bedah. Edisi ke-2. Jakarta: EGC; 2004.hal.
678-9.
2. Jan R., John G., Rectal prolapse. 2011. http://emedicine.medscape. com/article/2026460-
overview (Akses: 06 Oktober 2012).
3. Randa M.M., Rectal prolapse: diagnosis and clinical management world J Gastroenterol
2010 May 7;16(17): 2193-2194.
4. Gerard M.D. anorectum. Current diagnosis & ttreatment : surgery. Ed-13th. McGraw
Hill;2010.h.704-707.
5. Madhulika V, Janice R, Donald B. Practice parameters for the management of rectal
prolapse: disease of colon rectum.2011; 54: 1339–1346.
6. Sivalingam P. Best approach for management of rectal prolapse Bombay Hospital Journal,
Vol. 50, No. 3, 2008. Hlm 1-12.
7. Grace P, Borley N. At a Glance Ilmu Bedah. Edisi ketiga.Jakarta : Erlangga.2006.115

10