INSTALASI FARMASI DOKUMEN FARMASI PENDERITA Lembar Ke : 1

RSU: RSUD Padang Panjang IRNA/ Ruangan : Bedah

DFP 1-LEMBAR PENGOBATAN

Name : Ny. LD Alasan MRS : Patient ID :10.45.84.09

Address : Malalo Diagnosis : Apendisitis Akut Room No. : Bedah
Age : 24 tahun Riwayat Penyakit: Pharmacy :
Height : cm Weight: kg Gender :P
Admission Date : 22 februari 2017 Nama Dokter : dr. Zaitul Ikhlas Sp.B
Discharge : 26 februari 2017

No JENIS OBAT Rejimen Tanggal Pemberian Obat (mulai MRS)

Nama Dosis 22/2/17 23/2/17 24/2/14 25/2/17 26/2/17
Dagang/Generik
1 IFVD RL Tiap 8 √ √ √ √ -
jam
2 Cefazolin inj 2x1 √ √ √ √ -
3 Ketorolac inj 2x1 √ √ √ √
4 Ranitidin inj 2x1 √ √ √ √ -
5 Cefixime 2x1 - - - - √
6 Asam 3x1 - - - . √
Mafenamat

1
7 Ranitidin tab 2x1 - - - - √

Catatan :
 Riwayat pengobatan :
 USG Abdomen :
 CXR :
 Colonoscopy :

2
 Status pasien : a. Umum b. Askes c. Inhealt d. Jamkesmas e. Jamkesda f. PKS g. JPKTH h. SKTM i. Lain-lain…..

Nama Pasien : RM : 305813 IRNA/Ruangan : Lembar Ke :

22/02 23/02
No Data Klinik Normal

1 TD <130/80 110/70 120/80

2 Nadi 60-80x/menit 80 80

3 RR 18-20x/menit 18 22

4 Suhu 36-37 ± 0,3 °C 36,8 36,5

5 KU/GCS Baik/456
6 BAB hitam Negative -
7 BAB disertai darah Negative -
8 Nyeri perut bawah Negative +
9. Bising usus Negative +

3
 DATA LABORATORIUM

Tanggal
No DATA LAB Nilai Normal 24/02/17

Darah Lengkap
1 Hb 11-18 g/dL 10,3
2 WBC 4,5-10,5 x 103 /µl 14.240
3 Trombosit 150-400 103 /µl 660.000
Tanggal
No DATA LAB Nilai Normal 24/02/17

SE
4 K 3,8-5,0 mmol/L
5 Na 136-114 mmol/L
6 Cl 97-103 mmol/L
7 Ca 7,6-11,0 mg/dL
RFT
8 BUN 10-20 mg/dL
9 SCr 0,5-1,2 mg/dL
BGA
10 pH 7,35-7,45
11 PCO2 35-45 mmHg
12 PO2 80-107 mmol/L

4
 13 HCO3 21-25 mmol/L
14 BE -3,5 - +2,0
15 SaO2

16 SGOT < 38 U/L

17 SGPT < 41 U/L
18 Bili Total 0,3-1

19 Albumin 3,4-5.0 g/dL

20 GDA 14-121 mg/dL
21 GD 2 jam PP
22 CRP Kimia 0,0-0,90 mg/L

23 Leu Negative
24 Leukosit 0-5 / Lp 14.240

5
 LEMBARAN PENGKAJIAN OBAT

Mulai Jenis obat Rute Dosis Berhenti Indikasi obat Tepat atau tidak Komentar dan Alasan
tepat
22/2/1 IFVD RL iv tiap 8 25/2/17 Ketidakseimbang tepat Terapi obat Ringer Laktat berfungsi untuk
7 jam/kolf an cairan mengembalikan eseimbangan elektrolit pada dehidrasi.
22/2/1 Cefazolin inj inj 2x1 25/2/17 antibiotik tepat Antibiotik yang digunakan adalah cefazolin karena
7 merupakan antibiotik spektrum luas
22/2/1 Ketorolac inj inj 2x1 25/2/17 Analgetik ost tepat Ketorolac berfungsi sebagai analgetik, terutama untuk
7 operasi pasien post operasi
22/2/1 Ranitidin inj inj 2x1 25/2/17 Nyeri perut tepat Ranitidin adalah suatu histamin antagonis reseptor H2
7 yang menghambat kerja histamin secara kompetitif
pada reseptor H2 dan mengurangi sekresi asam
lambung
26/2/1 Cefixime oral 2x1 antibiotik tepat Untuk penatalaksanaan infeksi
7
26/2/1 Asam oral 3x1 analgetik tepat Untuk mengurangi rasa nyeri
7
Mafenamat
26/2/1 Ranitidin tab oral 2x1 Nyeri perut Ranitidin adalah suatu histamin antagonis reseptor H2
7 yang menghambat kerja histamin secara kompetitif
pada reseptor H2 dan mengurangi sekresi asam
lambung

6
INSTALASI FARMASI
RSU

DFP 2-LEMBAR PENGKAJIAN OBAT

Nama : Ny. LD No. DMK : 10.45.84.09 Nama Dokter : dr. Zaitul Ikhlas Sp.B
Umur : 24 tahun Ruangan : Bedah
BB : kg TB: cm

No. Hari/Tanggal Kode Uraian Masalah Rekomendasi/Saran Tindak Lanjut

Masalah
1. 22/2/17 Cara/ waktu Pasien sudah diberikan 2x1 pada saat dosis 1-2 gram i.v yang diberikan 30-60
pemberian sebelum operasi menit sebelum operasi.dan dosis diulang jika
operasi berlangsung lebih dari 30 menit,
1. 23/2/17 Kekurangan Dosis sefazolin diberikan hanya 2x1 0.5-1 g tiap 6-8 jam
dosis
2.
3.

7
 4.
5.

6.
7.

Kode Masalah :
1. Indikasi a. Kelebihan (over dose) 8. Interaksi obat: a. Resep 15. Ketersediaan
a. Tidak ada indikasi b. Kekurangan (under a. Obat b. Buku Injeksi obat/kegagalan
b. Ada indikasi,tidak ada dose) b. Makanan/minum 11. Kesalahan penulisan resep mendapatkan obat
terapi 4. Interval pemberian c. Hasil Lab 12. Stabilitas sediaan injeksi 16. Kepatuhan
c. Kontra Indikasi 5. Cara/waktu pemberian 9. ESO/ ADR/ Alergi 13. Sterilitas sediaan injeksi 17. Duplikasi terapi
2. Pemilihan Obat 6. Rute Pemberian Obat 10. Ketidaksesuaian RM 14. Kompatibilitas obat 18. Lain-lain.
3. Dosis obat 7. Lama pemberian dengan :

8
INSTALASI FARMASI
RSU

DFP 3-LEMBAR MONITORING EFEK SAMPING OBAT (AKTUAL)

Nama : Ny. LD No. DMK : 10.45.84.09 Nama Dokter : dr. Zaitul Ikhlas Sp.B
Umur : 24 tahun Ruangan : Bedah Farmasis :
BB : kg TB: cm
Hari dan Manifestasi ESO Nama Regimen Cara Mengatasi ESO Evaluasi
No
Tanggal Obat Dosis
.
Tgl Uraian
1.

2.

3.

4.

9
INSTALASI FARMASI
RSU

DFP 4-FORM RENCANA KERJA FARMASIS DAN LEMBAR PEMANTAUAN

Nama : Ny. LD No. DMK : 10.45.84.09 Nama Dokter : dr. Zaitul Ikhlas Sp.B
Umur : 24 tahun Ruangan : Bedah Farmasis :
BB : kg TB: cm

Recommendatio Date/Time
Pharmacotherapeutic Monitoring Desired Monitoring
ns for therapy
Goal Parameter Endpoint(s) Frequency 19/10 21/10 22/10 24/10

10
INSTALASI FARMASI
RSU

DFP 5-LEMBAR KONSELING

Nama : Ny. LD No. DMK : 10.45.84.09 Nama Dokter : dr. Zaitul Ikhlas Sp.B
Umur : 24 tahun Ruangan : Bedah Farmasis :
BB : kg TB: cm

Uraian Rekomendasi/Saran
Pola makan Jaga pola makan, kurangi makanan yang dapat memicu naiknya asam lambung seperti
makanan yang asam dan makanan pedas
Penggunaan obat Gunakan obat dengan teratur, penggunaan obat antibiotic harus tepat pada waktunya dan
harus dihabiskan
Kegiatan sehari hari Hindari aktivitas yang berat untuk beberapa hari kedepan, banyak beristirahat

11
12