RENCANA EVALUASI TERHADAP PELAKSANAAN HASIL PENINGKATAN

PENGETAHUAN TENTANG 10 PENYAKIT TERBESAR DI SAMARINDA KOTA

Nama petugas yang dievaluasi :……………………………………….

Petugas yang melakukan evaluasi :……………………………………….

Materi yang diberikan :……………………………………….

Tanggal pelaksanaan evaluasi : 1 April sd 15 April 2019

No Kriteria Penilaian
evaluasi Dilaksanakan Sebagian Sebagian Tidak
sepenuhnya besar kecil dilaksanakan
dilaksanakan dilaksanakan
1 Pelaksanaan
rencana
tindak lanjut
sesudah
pelatihan
2 Pelaksanaan
prosedur
yang
dipelajari
selama
pelatihan
3 Kerjasama
dengan
petugas lain
4 Koordinasi
dengan
petugas lain
5 Perubahan
perilaku
dalam
pelayanan
6 Sosialisasi
hasil
pelatihan
kepada
petugas lain

Kesimpulan:

Tindak lanjut;
 CONTOH EVALUASI TERHADAP PELAKSANAAN HASIL PELATIHAN

Nama petugas yang dievaluasi : dr. Ilma

Petugas yang melakukan evaluasi : dr. ……………………….

Nama pelatihan : Ultrasonografi dasar bagi dokter umum

Tanggal pelaksanaan evaluasi : 1 sd 15 Oktober 2016

N Kriteria Penilaian
o evaluasi Dilaksanaka Sebagian Sebagian Tidak
n besar kecil dilaksanaka
sepenuhnya dilaksanaka dilaksanaka n
n n
1 Pelaksanaan
rencana
tindak lanjut
sesudah
pelatihan
2 Pelaksanaan
prosedur
pemeriksaa
n USG
normal
3 Pelaksanaan
prosedur
pemeriksaa
n USG
patologis
4 Sosialisasi
kepada
dokter yang
lain
5 Perubahan
perilaku
dalam
pelayanan
6
Dsb

Kesimpulan:
Tindak lanjut;

(Catatan: untuk kategori penilaian agar disesuaikan dengan jenis pelatihan)