Rev 1-Dokumen PPI PDF

31 Juli - 1 Agustus 2018
dr Luwiharsih, MSc

JABATAN SEKARANG :
Ka Bidang Diklat KARS 2011 - sekarang
Ka Kompartemen Mutu PERSI 2015 – 2018
PENDIDIKAN
• SI Fakultas Kedokteran Unair
• SII Pasca Sarjana UI, Manajemen Rumah Sakit

PENGALAMAN KERJA
o Surveior & Pembimbing Akreditasi RS (1995 – sekarang )
o Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007 – 2010 )
o Ka Sub Dit RS Pendidikan, Kemkes ( 2005 – 2007 )
o Ka Sub Dit RS Swasta, Kemkes ( 20 01 – 2005 )
o Ka Sub Dit Akreditasi RS, Kemkes (1995 – 2001)

Dihapus karena duplikasi
PPI 1.1 dng PPI 1, EP 3 di PPI 1.1
(edisi Pitselnas)
menjadi EP 3 di PPI 1
PPI 5 EP 4 dng EP 2
PPI 8.1 EP 4 dng PPI 8.2 EP 5


Sistem
INTEGRASI KEGIATAN
manajemen
DNG PMKP (PPI 6.1, 10)
data
SDM :
- Komite/Tim PPI (PPI 1) SURVEILANCE
- IPCN (PPI 2) (PPI 6 dan
6.1)
- IPCLN (PPI 3)
KESEHATAN &
ICRA
KESELAMA
(PPI 6.2, 7, TAN KERJA
7.1)
(PPI 5
DIKLAT PPI : (PPI 11) PROGRAM
- Staf RS PPI
- Px & pengunjung
- Mhs praktik STERILISASI & (PPI 5) ISOLASI, APD,
LAUNDRY HAND
(PPI 7.2, HYGIENE
7.2.1, 7.3, (PPI 8, 8.1,
ANGGARAN (PPI 4): 7.3.1) 8.2, 8.3, 9)
- APD HYGIENE &
- Desinfectan SANITASI
- Diklat, (PPI 7.4, 7.5)
- Periksa kuman KARS-LUWI-5 MEI 2018 6
SALURAN
PERNAFA
SAN
EMERGING/
SALURAN
RE-
KENCING
EMERGING
SURVEILANCE
MULTI PERALATAN
DRUG INTRAVAS
PPRA RESISTEN KULER
ORGANISM INVASIF
LOKASI
OPERASI
Dokumen DATA
METODOLOGI SURVEI PPI
• Wawancara program PPI --> 30 – 60 menit.
• Telaah Regulasi dan Dokumen :
• Telusur :
- Individu/pasien --> implementasi PPI ke pasien
- Sistem PPI --> Struktur – Proses kegiatan – Output/

Outcome
(R) =  Surveior akan menelusuri regulasi yang sudah disusun rumah sakit.
 Bila pada EP disebutkan regulasi meliputi/terdiri dari a) sampai ........ atau 1)
sampai ........, maka untuk menilai kelengkapan regulasi tersebut, surveior
akan melihat yang ada pada maksud dan tujuan.
 Bila kolom telusur tertulis regulasi tentang ...... maka regulasi yang ditelusuri
tidak harus semua regulasi harus ada atau TIDAK HARUS ada kebijakan, ada
pedoman, ada panduan, ada SPO dan ada program TETAPI dapat salah satu
atau lebih, yang perlu diperhatikan oleh surveior adalah isi dari regulasi harus
mengacu yang ada di maksud dan tujuan dan peraturan-perundang-undangan
terkait.
 Bila pada kolom telusur tertulis pedoman tentang ....., maka regulasi yang
ditelusuri adalah berbentuk pedoman. Untuk mengetahui isi pedoman yang
benar, surveior akan melihat maksud dan tujuan dan peraturan-perundangan-
undangan terkait.
9 januari 2018
(R) =  Bila pada kolom telusur tertulis pedoman pengorganisasian ....., maka regulasi
yang ditelusuri, adalah berbentuk pedoman pengorganisasian. Untuk mengetahui
isi pedoman pengorganisasian yang benar, surveior agar melihat maksud dan
tujuan dan peraturan-perundangan-undangan terkait.
 Bila pada kolom telusur tertulis pedoman pelayanan ....., maka regulasi yang
ditelusuri, adalah berbentuk pedoman pelayanan. Untuk mengetahui isi pedoman
pelayanan yang benar, surveior agar melihat maksud dan tujuan dan peraturan-
perundangan-undangan terkait.
 Bila pada kolom telusur tertulis program ....., maka regulasi yang ditelusuri, adalah
berbentuk program. Untuk mengetahui isi program yang benar, surveior akan
melihat maksud dan tujuan dan peraturan-perundangan-undangan terkait.
 Bila pada kolom telusur tertulis struktur organisasi ........, maka regulasi yang
ditelusuri, adalah berbentuk bagan organisasi yang dilengkapi dengan uraian
tugas dan wewenang.
9 januari 2018
(D) = Surveior akan menelusuri bukti-bukti pelaksanaan proses kegiatan/pelayanan sesuai
yang dipersyaratkan pada elemen penilaian, yang dapat berupa bukti-bukti sebagai
berikut :
o Bukti tentang …..
o Bukti pelaksanaan pelatihan tentang:
TOR, Undangan, daftar hadir, materi, laporan, evaluasi, sertifikat
o Bukti rapat tentang ……….(UMAN = undangan, materi, absensi notulen)

o Bukti pelaksanaan tentang ………
o Bukti kualifikasi sesuai persyaratan jabatan pada file pegawai
o Bukti usulan tentang ……
o Bukti pelaksanaan orientasi khusus:
TOR, daftar hadir, evaluasi peserta, laporan pelaksanaan orientasi
9 januari 2018
(D) = Surveior akan menelusuri bukti-bukti pelaksanaan proses kegiatan/pelayanan Bukti
pelaksanaan orientasi umum:
TOR, daftar hadir, materi dan narasumber meliputi perumahsakitan, mutu,
keselamatan pasien, PPI, serta evaluasi peserta, laporan pelaksanaan orientasi
o Bukti materi tentang …

o Bukti laporan tentang …
o Bukti tentang ……, berupa a.l. ………..
o Bukti sertifikat
o Bukti supervisi:
o Bukti form check list (ceklis)
o Bukti pelaksanaan supervisi
9 januari 2018
FOKUS AREA
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
• Kepemimpinan dan Tata Kelola (PPI 1; 2)

1.
• Sumberdaya (PPI 3; 4)
2.
• Tujuan Program PPI (PPI 5; 6; 6.1; 6.2 )

3.
• Peralatan Medis dan Alat Kesehatan Habis Pakai ( PPI 7;

4. 7.1;7.2;7.2.1;7.2.2;7.3;7.3.1)
• Limbah Infeksius (PPI 7.4; 7.4.1;7.5)

5.

FOKUS AREA
P P I, LANJUTAN
• Pelayanan Makanan (PPI 7.6)

6.
• Risiko Konstruksi (PPI 7.7)

7.
• Transmisi Infeksi (PPI 8; 8.1;8.2;8.3; 9;9.1)

8.
• Peningkatan Mutu dan Program Edukasi (PPI 10; 11)

9.

Standar PPI 1
Ditetapkan Komite atau Tim PPI untuk
melakukan koordinasi semua kegiatan PPI yang
melibatkan pemimpin rumah sakit, staf klinis
dan nonklinis sesuai dengan ukuran, serta
kompleksitas rumah sakit dan peraturan
perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan PPI 1
Tanggung jawab dan tugas Komite/Tim PPI meliputi :
1. menetapkan definisi infeksi terkait layanan kesehatan;
2. metode pengumpulan data (surveilans);
3. membuat strategi/program menangani risiko PPI;
4. proses pelaporan.
Koordinasi antara ketua organisasi dan perawat PPI/IPCN dilakukan secara terstruktur dalam
pelaksanaan kegiatan pencegahan serta pengendalian infeksi antara lain untuk menetapkan
a. Angka infeksi yang akan diukur;
b. sistem pelaporan perawat PPI/IPCN kepada ketua Komite/Tim PPI yang akan dibahas di
organisasi dengan melibatkan semua anggota untuk mendapatkan hasil yang akurat.
Elemen penilaian PPI 1 Dokumen
1. Ada penetapan Komite atau Tim Regulasi tentang Komite/Tim PPI dilengkapi
pencegahan pengendalian infeksi, dilengkapi dengan uraian tugasnya
dengan tanggung jawab dan tugas meliputi 1)
sampai 4) pada maksud dan tujuan dan sesuai
dengan peraturan perundang-undangan. (R)
2. Ada bukti kegiatan pelaksanaan koordinasi Bukti rapat koordinasi Komite/Tim PPI dengan
ketua Komite atau Tim PPI dengan IPCN IPCN, termasuk tentang:
sesuai dengan ukuran dan kompleksitas 1) Penetapan angka infeksi yang akan diukur
pelayanan rumah sakit. (D,W) 2) Laporan IPCN kepada Ketua Komite/Tim PPI

3. Ada bukti pelaporan Bukti laporan kegiatan PPI kepada Direktur

pelaksanaan kegiatan PPI oleh RS setiap 3 bulan
ketua organisasi kepada
pimpinan rumah sakit setiap 3 • Komite/Tim PPI
bulan. (D,W). • Direktur RS

berada langsung dibawah Pimpinan tertinggi di fasilitas pelayanan
kesehatan.
Struktur Organisasi Komite PPI

KRITERIA KETUA KOMITE PPI
1. Dokter yang mempunyai minat dalam PPI.
2. Pernah mengikuti pelatihan dasar PPI.

KRITERIA SEKRETARIS KOMITE PPI
1. Dokter / IPCN / tenaga kesehatan lain yang mempunyai

minat dalam PPI.
2. Pernah mengikuti pelatihan dasar PPI.
3. Purna waktu.

ANGGOTA KOMITE PPI
• IPCN/Perawat PPI
• IPCD/Dokter PPI :
• Dokter wakil dari tiap KSM (Kelompok Staf Medik).
• Dokter ahli epidemiologi.
• Dokter Mikrobiologi.
• Dokter Patologi Klinik.

3. Anggota Komite lainnya :
a. Tim DOTS e. Instalasi Pemeliharaan Sarana
b. Tim HIV Rumah Sakit (IPSRS).
c. Laboratorium. f. sanitasi lingkungan
d. Farmasi. g. pengelola makanan
e. sterilisasi h. Kesehatan dan Keselamatan

Kerja (K3).
f. Laundri
i. Kamar jenazah.

URAIAN TUGAS KOMITE PPI
(PMK 27 TAHUN 2017
1. Menyusun dan menetapkan serta mengevaluasi kebijakanPPI.
2. Melaksanakan sosialisasi kebijakan PPI, agar kebijakan dapat dipahami dan

dilaksanakan oleh petugas kesehatan.
3. Membuat SPO PPI.
4. Menyusun program PPI dan mengevaluasi pelaksanaan program tersebut.

(PMK 27 TAHUN 2017
5. Melakukan investigasi masalah atau kejadian luar biasa HAIs (Healthcare

Associated Infections).
6. Memberi usulan untuk mengembangkan dan meningkatkan cara pencegahan dan

pengendalian infeksi.
7. Memberikan konsultasi pada petugas kesehatan rumah sakit dan fasilitas

pelayanan kesehatan lainnya dalam PPI.
8. Mengusulkan pengadaan alat dan bahan yang sesuai dengan prinsip PPI dan
aman bagi yang menggunakan.

9. Mengidentifikasi temuan di lapangan dan mengusulkan pelatihan untuk
meningkatkan kemampuan sumber daya manusia (SDM) rumah sakit dalam PPI.
10. Melakukan pertemuan berkala, termasuk evaluasi kebijakan.
11. Berkoordinasi dng unit terkait lain dalam hal pencegahan dan pengendalian infeksi
rumah sakit, antara lain :
a. Tim Pengendalian Resistensi Antimikroba (TPRA) dalam penggunaanan

antibiotika yg bijak di RS berdasarkan pola kuman dan resistensinya terhadap
antibiotika dan menyebarluaskan data resistensi antibiotika.
b. Tim K-3 RS untuk menyusun kebijakan.
c. Tim KPRS dalam menyusun kebijakan clinical governance and patient safety.

(PMK 27 TAHUN 2017
12. Mengembangkan, mengimplementasikan dan secara periodik

mengkaji kembali rencana manajemen PPI apakah telah sesuai
kebijakan manajemen rumah sakit.
13. Memberikan masukan yang menyangkut konstruksi bangunan dan

pengadaan alat dan bahan kesehatan, renovasi ruangan, cara
pemrosesan alat, penyimpanan alat dan linen sesuai dengan
prinsip PPI.

(PMK 27 TAHUN 2017
14. Menentukan sikap penutupan ruangan rawat bila diperlukan karena

potensial menyebarkan infeksi.
15. Melakukan pengawasan terhadap tindakan-tindakan yang

menyimpang dari standar prosedur / monitoring surveilans proses.
16. Melakukan investigasi, menetapkan dan melaksanakan

penanggulangan infeksibila ada KLB dirumah sakit dan fasilitas
pelayanan kesehatan lainnya.

Standar PPI 2
Ditetapkan perawat PPI/ IPCN (Infection

Prevention and Control nurse) yang memiliki
kompetensi untuk mengawasi serta supervisi
semua kegiatan pencegahan dan pengendalian
infeksi.

1. Rumah sakit menetapkan Regulasi tentang penetapan IPCN

perawat PPI/IPCN (Infection dengan uraian tugasnya
Prevention and Control Nurse)
dengan jumlah dan kualifikasi
sesuai dengan regulasi. (R )
2. Ada bukti perawat PPI/IPCN Bukti supervisi IPCN:

melaksanakan pengawasan serta 1) Bukti form ceklis
supervisi semua kegiatan 2) Bukti pelaksanaan supervisi
pencegahan dan pengendalian • IPCN
infeksi. (D,W ) • Kepala unit/Kepala ruangan
• Kepala Instalasi
3. Ada bukti terlaksana Bukti laporan IPCN kepada

pelaporan perawat PPI/IPCN Ketua/Tim PPI
kepada ketua Komite/Tim PPI.
(D,W)

Komite PPI
Lapo
ran
IPCN
TUGAS : Pengawasan
dan supervisi PPI

Kriteria IPCN :
1. Perawat dengan pendidikan minimal Diploma III
Keperawatan
2. Mempunyai minat dalam PPI.
3. Mengikuti pendidikan dan pelatihan dasar PPI dan

IPCN.
4. Memiliki pengalaman sebagai Kepala Ruangan atau

setara.
5. Memiliki kemampuan leadership dan inovatif.
6. Bekerja purnawaktu.
TUGAS DAN
TANGGUNG SURVEILANCE & KLB
JAWAB IPCN
MONITORING/AUDIT
EDUKASI/PENYULUHAN
MEMBERIKAN SARAN-SARAN
LAPORAN KEGIATAN

PENGAWASAN/ Form Check List
SUPERVISI Hasil surpervisi

Tabel 16. Rencana Audit Tahunan

Standar PPI 3
Rumah sakit mempunyai perawat penghubung

PPI/IPCLN (Infection Prevention and Control Link
Nurse) yang jumlah dan kualifikasinya sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.

Perawat penghubung PPI/IPCLN sebagai perawat pelaksana harian/penghubung bertugas
a) mencatat data surveilans dari setiap pasien di unit rawat inap masing-masing;
b) memberikan motivasi dan mengingatkan pelaksanaan kepatuhan PPI pada setiap personil
ruangan di unitnya masing-masing;
c) memonitor kepatuhan petugas kesehatan yang lain dalam penerapan kewaspadaan
isolasi;
d) memberitahukan kepada IPCN apabila ada kecurigaan HAIs pada pasien;
e) bila terdapat infeksi potensial KLB melakukan penyuluhan bagi pengunjung dan konsultasi
prosedur PPI, serta berkoordinasi dengan IPCN;
f) memantau pelaksanaan penyuluhan bagi pasien, keluarga dan pengunjung, serta
konsultasi prosedur yang harus dilaksanakan.

1. Rumah sakit menetapkan perawat Regulasi tentang penetapan IPCLN dengan

uraian tugasnya
penghubung PPI/IPCLN (Infection Prevention
and Control Link Nurse) dengan jumlah dan
kualifikasi sesuai dengan peraturan perundang
undangan (R )
2. Ada bukti pelaksanaan tugas perawat Bukti pelaksanaan tugas perawat

penghubung PPI/IPCLN
penghubung PPI/IPCLN sesuai dengan a)
sampai dengan f) pada maksud dan tujuan. (D)

Standar PPI 4
Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber daya untuk

mendukung pelaksanaan program PPI.

Sumber informasi dan referensi dapat diperoleh dari sumber nasional maupun internasional,
misalnya
a. United States Centers for Disease Control and Prevention (USCDC);
b. World Health Organization (WHO) dan organisasi lain yang dapat memberikan informasi
“evidence based practice and guidelines”;
c. Berbagai publikasi serta penetapan standar oleh organisasi profesi bidang kesehatan
lingkungan dan kebersihan rumah sakit;
d. Pedoman dari pemerintah yang memuat praktik pencegahan infeksi terkait dengan
layanan klinis dan layanan penunjang;
e. Peraturan perundang-undangan terutama yang berkaitan dengan ledakan (outbreak)
penyakit infeksi
f. Ketentuan pelaporan lainnya.

1. Tersedia anggaran yang cukup Penetapan anggaran pelaksanaan

untuk menunjang pelaksanaan program PPI
program PPI. (R)
2. Tersedia fasilitas yang cukup Lihat fasilitas yang tersedia untuk

untuk menunjang pelaksanaan menunjang kegiatan PPI, antara lain
program PPI. (O,W) hand rub, tissue, APD, dll(

3. Rumah sakit mempunyai sistem Bukti data dan analisis angka infeksi yang
dihasilkan dari SIM-RS sesuai dengan MIRM 1
informasi untuk mendukung
dan PMKP 2.1 EP 3
program PPI, khususnya terkait
dengan data dan analisis angka
infeksi. (D,O,W)
4. Rumah sakit menyediakan sumber Bukti tersedia sumber informasi dan

informasi dan referensi terkini yang referensi terkini
dapat diperoleh dari a) sampai
dengan f) pada maksud dan tujuan.
(D,O,W)
Standar PPI 5
Rumah sakit mempunyai program PPI dan

kesehatan kerja secara menyeluruh untuk
mengurangi risiko tertular infeksi yang berkaitan
dengan pelayanan kesehatan pada pasien, staf
klinis, dan nonklinis.

1. Ada program PPI dan kesehatan 1) Program tentang PPI

kerja yang komprehensif di seluruh 2) Program kesehatan dan
rumah sakit untuk menurunkan risiko keselamatan staf sesuai dengan
infeksi terkait dengan pelayanan KKS 8.2 EP 1
kesehatan pada pasien yang mengacu
dan sesuai dengan ilmu pengetahuan Catatan :
terkini, pedoman praktik terkini, Program pada 1) dan 2) sudah sesuai
standar kesehatan lingkungan terkini, dengan ilmu pengetahuan PPI terkini
dan peraturan perundang-undangan. dan ada sasaran/target penurunan
(R) infeksi
2. Ada bukti pelaksanaan program PPI Bukti tentang pelaksanaan

untuk menurunkan risiko tertular program PPI meliputi a. s/d g. di
infeksi pada pasien. (D,O,W,S) maksud dan tujuan

3. Ada bukti pelaksanaan Bukti pelaksanaan program PPI, meliputi:

program PPI untuk menurunkan 1) Bukti pemeriksaan berkala pegawai
risiko tertular infeksi pada staf 2) Bukti laporan pajanan/ tertusuk jarum
klinis dan nonklinis (kesehatan 3) Bukti imunisasi
kerja). (lihat juga KKS 8.2). 4) Bukti pengobatan dan konseling
(D,O,W,S) pegawai

1. Pendahuluan
2. Latar belakang
3. Tujuan umum & khusus
4. Kegiatan pokok & rincian kegiatan
5. Cara melaksanakan kegiatan
6. Sasaran
7. Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya
9. Pencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan

31 Agustus-1 Juli 2018
Program PPI antara lain meliputi :
a. Kebersihan tangan
b. surveilans risiko infeksi
c. investigasi wabah (outbreak) penyakit infeksi
d. meningkatkan pegawasan terhadap penggunaan antimikrob secara aman;
e. asesmen berkala terhadap risiko;
f. menetapkan sasaran penurunan risiko (lihat juga AP 5.3)
g. mengukur dan me-review risiko infeksi.

Acuan Penyusunan Program :
Iptek terbaru, pedoman praktik yg akseptabel, peraturan &
perundangan, standar sanitasi & kebersihan
Identifikasi Rencana
Program PPI
masalah Perbaikan
ICRA
luwi PPI-progsus 9-11 Des 2014

INFECTION
CONTROL
RISK
ASSESSMEN
(ICRA)
RISK
KELOLA RISIKO PROGRAM PPI
ASSESSMENT
IDENTIFIKASI MENCEGAH
MASALAH PPI DI MASALAH
RS TERJADI &
MENYELESAIKAN
MASALAH
luwi-edit 18 mei 2014
Standar PPI 6
Program surveilans rumah sakit menggunakan

pendekatan berdasar atas risiko dalam
menetapkan fokus program terkait dengan
pelayanan kesehatan.

Maksud dan Tujuan PPI 6, PPI 6.1 dan PPI 6.2
Rumah sakit mengumpulkan dan mengevaluasi data mengenai infeks dan

lokasinya yg relevan sebagai berikut :
a. Saluran pernapasan, seperti prosedur dan tindakan terkait intubasi, bantuan
ventilasi mekanik, trakeostomi, dan lain lain
b. Saluran kencing, seperti pada kateter, pembilasan urine, dan lain lain
c. Alat invasive intravaskuler, saluran vena verifer, saluran vena central, dan lain
lain
d. Lokasi operasi, perawatan, pembalutan luka, prosedur aseptic, dan lain lain
e. Penyakit dan organisme yang penting dari sudut epidemiologik, seperti multi
drug resistant organism, infeksi yang virulen
f. Timbulnya infeksi baru atau timbul kembalinya infeksi di masyarakat
1. Rumah sakit menetapkan regulasi Regulasi tentang pelaksanaan

tentang pelaksanaan surveilans surveilans
meliputi butir a) sampai dengan f),
pada maksud dan tujuan. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan Bukti pelaksanaan pengumpulan data

pengumpulan data dari butir a) dari butir a) sampai dengan f) disertai
sampai dengan f), analisis dan dengan:
interpretasi data, serta membuat 1) Bukti analisis dan intepretasi data
prioritas untuk menurunkan tingkat 2) Bukti penetapan prioritas untuk
infeksi. (D,W ) menurunkan tingkat infeksi
3. Ada bukti pelaksanaan strategi Bukti pelaksanaan tentang strategi

pengendalian infeksi berdasar atas pengendalian infeksi berdasar atas
prioritas untuk menurunkan tingkat prioritas, sesuai dengan EP 2
infeksi. (D,W )
4. Ada bukti rumah sakit Bukti pelaksanaan perbandingan

membandingkan angka kejadian infeksi angka infeksi RS dengan RS lain
rumah sakit dengan kejadian di rumah
sakit lain. (D,W)
Contoh :
INDIKATOR MUTU TARGET (PMK 27 CAPAIAN Perbaikan
TAHUN 2017)
Ventilator Associated < 5.8 per mil 2.8 per mil
Pneumonia (VAP)
Infeksi Saluran Kencing (ISK) < 4,7 per mil 3 per mil
Infeksi Daerah Operasi (IDO) 2% 3.5 % Prioritas I
Hospital Acquired < 1 per mil 0.3 per mil

Pneumonia (HAP)
Infeksi Aliran Darah (IAD) 3.5 per mil 4 per mil Prioritas II
Phlebitis 1 per mil 0.5 per mil
KARS 3 JULI 2018

Standar PPI 6.1
Rumah sakit menelusuri risiko infeksi, tingkat

infeksi, dan kecenderungan dari infeksi terkait
layanan kesehatan untuk menurunkan angka
infeksi tersebut.

Elemen penilaian PPI 6.1 Dokumen
1. Ada bukti rumah sakit telah Bukti pelaksanaan tentang investigasi

melakukan investigasi dan analisis dan analisis risiko infeksi yang
risiko infeksi serta diintegrasikan diintegrasikan dengan program mutu
dengan program mutu dan dan keselamatan pasien
keselamatan pasien. (D,W)
2. Ada bukti rumah sakit telah Bukti penyusunan rancang ulang

merancang ulang penurunan infeksi sebagai tindak lanjut dari EP 1
berdasar atas investigasi dan hasil
analisis. (D,W)

3. Ada bukti rumah sakit telah Bukti pelaksanaan rancang ulang sebagai
melaksanakan rancang ulang tindak lanjut dari EP 2
yang ada di EP 2 (D,W)
Lihat PPI 6 EP3

PPI 6 dan PPI 6.1 dan PPI 10
INDIKATOR MUTU
DATA
PPI SURVEILANCE
SURVEILANCE
INSIDEN KESELAMATAN
PASIEN
KARS 3 JULI 2018

TIPE INSIDEN
NO TIPE INSIDENCE SUB TIPE INSIDEN
1.Bakteri
2.Virus
3.Jamur
4.Parasit
5.Protozoa
a. Tipe organisme
6.Rickettsia
7.Prion (Partikel protein yang
nfeksius)
Infeksi Nosokomial
8.Organisme tidak
4. (Hospital Assosiated teridentifikasi
Infection) 1.Bloodstream
2.Bagian yang dioperasi
3.Abses
4.Pneumonia
b. Tipe / Bagian infeksi
5.Kanul IV
6.Protesis infeksi
7.Drain/ tube urin
8.Jaringan lunak
KARS 3 JULI 2018
Insiden
Data Surveillance Keselamatan Investigasi
Pasien
KARS 3 JULI 2018

IINSIDEN LAPORAN IKP KE LAPORAN KE
KESELAMATAN Komite PMKP/Tim KOMITE NASIONAL
PASIEN KPRS KPRS
KARS 3 JULI 2018

Contoh :
INDIKATOR MUTU TARGET CAPAIAN Perbaikan Insiden Keselamatan
(PMK 27 Pasien
TAHUN 2017)
Ventilator Associated < 5.8 per mil 2.8 per mil - Ada IKP
Pneumonia (VAP)
Infeksi Saluran < 4,7 per mil 3 per mil Ada IKP
Kencing (ISK)
Infeksi Daerah 2% 3.5 % Prioritas I Ada IKP
Operasi (IDO)
Hospital Acquired < 1 per mil 0.3 per mil Ada IKP
Pneumonia (HAP)
Infeksi Aliran Darah 3.5 per mil 4 per mil Prioritas II Ada IKP
(IAD)
Phlebitis 1 per mil 0.5 per mil Ada IKP

KARS 3 JULI 2018
TK RIKS Deskripsi Dampak
1 Tdk significant Tidak ada cedera
2 Minor • Cedera ringan , mis luka lecet

• Dapat diatasi dng P3K
3 Moderat • Cedera sedang, mis : luka robek
• Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis atau
intelektual (reversibel. Tdk berhubungan dng penyakit
• Setiap kasus yg meperpanjang perawatan
4 Mayor • Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh

• Kehilangan fungsi motorik/sensorik/ psikologis atau
intelektual (ireversibel), tdk berhubungan dng penyakit
5 Katatropik Kematian yg tdk berhubungan dng perjalanan penyakit
PMKP luwi edit 21 Juni 2015 68

TINGKAT DESKRIPSI
RISIKO
1 Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali)
2 Jarang/unlikey (> 2 – 5 tahun/kali)
3 Mungkin/ Posible (1 -2 tahun/kali)
4 Sering/Likely (beberapa kali/tahun)
5 Sangat sering/ almost certain (tiap minggu/ bulan)
SKOR RISIKO = DAMPAK X PROBABILITY

Probabilitas Tak Significant MINOR Moderat Mayor Katatrospik
1 2 3 4 5
Sangat sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(Tiap minggu/bulan)
5
Sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(bbrp kali/tahun)
4
Mungkin terjadi Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

(1 - < 2 tahun/kali)
3
Jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
(> 2 - < 5 th/kali)
2
Sangat jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
( > 5 thn/Kali)
1
LEVEL/BANDS TINDAKAN
EKSTREM Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45 hari,
(SANGAT TINGGI) membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke Direktur
RS
HIGH Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari, kaji dng detail
(TINGGI) & perlu tindakan segera, serta membutuhkan tindakan top
manajemen
MODERATE Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana paling lama 2

(SEDANG) minggu. Manajer/pimpinan klinis sebaiknnya menilai dampak
terhadap bahaya & kelola risiko
LOW Risiko rendah dilakukan investigasi sederhana paling lama 1
(RENDAH) minggu diselesaikan dng prosedur rutin

Di RS X pasien meninggal karena VAP, kejadian seperti ini pernah terjadi
kurang dari 2 tahun yang lalu
•Nilai dampak : 5 (katastropik), karena pasien

• meninggal
•Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah
• terjadi kurang 2 tahun yang lalu
•Skoring risiko : 5 X 3 = 15
•Warna Bands : Merah (ekstrim)

ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
PMKP
SENTINEL RCA 9, 1; 9.2; 9.3
MERAH &
KTD KUNING
RISK
GRADING BIRU &
KNC HIJAU
INVESTIGASI
OVERVIEW PMKP
SEDERHANA 73
Regulasi
surveilens Pengumpulan data Investigasi dan
analisis risiko
a) sp f) a) sampai f)
infeksi
Merancang
ulang
Interpretasi data Analisis data
penurunan
infeksi
Melaksanakan
Prioritas Melaksnakan
Strategi rancang ulang
penurunan infeksi pengendalian
31 Juli - 1infeksi
Agustus 2018
Standar PPI 6.2
Rumah sakit secara proaktif melakukan asesmen

risiko infeksi yang dapat terjadi dan menyusun
strategi untuk menurunkan risiko infeksi tersebut.

1. Ada bukti RS secara proaktif Bukti tentang asesmen risiko

melakukan asesmen risiko infeksi infeksi (ICRA) setahun sekali
yang dapat terjadi paling sedikit berupa daftar risiko
setahun sekali. (D,W)
2. Ada bukti RS menyusun strategi Bukti penyusunan strategi

untuk menurunkan risiko infeksi penurunan infeksi (tata kelola
tersebut. (D,W penurunan infeksi) sebagai
tindak lanjut dari EP 1
Standar PPI 7
Rumah sakit melaksanakan identifikasi prosedur

dan proses asuhan invasif yang berisiko infeksi
serta menerapkan strategi untuk menurunkan
risiko infeksi.

1. Rumah sakit menetapkan risiko Regulasi tentang penetapan risiko infeksi

pada prosedur dan proses asuhan invasif
infeksi pada prosedur dan proses
(ICRA) seperti antara lain pencampuran obat
asuhan invasif yang berisiko infeksi
suntik, pemberian suntikan, terapi cairan,
serta strategi untuk menurunkan punksi lumbal.
risiko infeksi. (R)
2. Ada bukti identifikasi prosedur dan 1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada
prosedur dan proses asuhan invasif
proses asuhan invasif serta strategi
2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi
untuk menurunkan risiko infeksi.
(tata kelola risiko infeksi)
(D,W)

3. Rumah sakit melaksanakan Bukti strategi untuk penurunan

strategi untuk menurunkan risiko infeksi (tata kelola risiko infeksi)
infeksi pada prosedur dan proses sebagai tindak lanjut EP 2
asuhan invasif yang berisiko infeksi.
(D,O,W,S)

4. Rumah sakit telah melaksanakan Bukti pelaksanaan pelatihan tentang

kegiatan pelatihan untuk kegiatan untuk menurunkan risiko
menurunkan risiko infeksi di infeksi
dalam proses-proses kegiatan
tersebut. (D,W) • Kepala diklat
• Peserta pelatihan

Prosedur & Strategi
Identifikasi
proses asuhan penurunan
risiko infeksi
invasif risiko infeksi
Melaksanakan
Diklat utk
strategi
menurunkan
penurunan
risiko infeksi
risiko infeksi

Standar PPI 7.1
Rumah sakit melaksanakan identifikasi prosedur

dan kegiatan penunjang pelayanan yang berisiko
infeksi serta menerapkan strategi untuk
menurunkan risiko infeksi.

Maksud dan Tujuan PPI 7.1
Rumah sakit juga melakukan asesmen risiko terhadap kegiatan penunjang di

rumah sakit yang harus mengikuti prinsip-prinsip pencegahan dan
pengendalian infeksi serta melaksanakan strategi untuk menurunkan risiko
infeksi, namun tidak terbatas pada
a) sterilisasi alat;
b) pengelolaan linen/londri;
c) pengelolaan sampah;
d) penyediaan makanan;
e) kamar jenazah.

1. Rumah sakit menetapkan risiko Regulasi tentang penetapan risiko

infeksi pada proses kegiatan infeksi pada proses kegiatan
penunjang pelayanan (medik dan penunjang pelayanan, beserta strategi
non-medik) yang berisiko terjadi pencegahannya
infeksi serta strategi pencegahannya
meliputi butir a) sampai dengan e)

2. Ada bukti identifikasi dan 1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada
strategi untuk menurunkan prosedur dan proses sterilisasi
risiko infeksi pada kegiatan 2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi
sterilisasi alat. (D,W) (tata kelola risiko infeksi)
strategi untuk menurunkan pengelolaan linen/londri
risiko infeksi pada kegiatan 2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi
pengelolaan linen/londri. (D,W) (tata kelola risiko infeksi)

4. Ada bukti identifikasi dan 1) Bukti tentang daftar risiko infeksi

strategi untuk menurunkan risiko pada pengelolaan sampah
infeksi pada kegiatan pengelolaan 2) Bukti strategi untuk penurunan
sampah. (D,W) infeksi (tata kelola risiko infeksi)
strategi untuk menurunkan risiko penyediaan makanan
infeksi pada kegiatan penyediaan 2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi
makanan. (D,W) (tata kelola risiko infeksi)

6. Ada bukti identifikasi dan strategi 1) Bukti tentang daftar risiko infeksi
untuk menurunkan risiko infeksi di pada kamar jenazah
kamar jenazah. (D,W) 2) Bukti strategi untuk penurunan
infeksi (tata kelola risiko infeksi)

Standar PPI 7.2
Rumah sakit menurunkan risiko infeksi dengan

melakukan pembersihan dan sterilisasi peralat

1. Rumah sakit menetapkan regulasi Regulasi tentang pelayanan sterilisasi,

tentang pelayanan sterilisasi sesuai termasuk desinfeksi di RS
dengan peraturan perundang-
undangan. (R)
2. Ada bukti alur dekontaminasi, 1) Bukti alur/Denah ruang CSSD/Unit

precleaning, cleaning, desinfeksi, sterilisasi
dan sterilisasi peralatan medis di 2) Bukti daftar inventaris alat di unit
pusat sterilisasi sudah sesu3ai sterilisasi
dengan prinsip-prinsip PPI. (D,O,W)

3. Rumah sakit mengoordinasikan Bukti rapat tentang koordinasi

pelayanan sterilisasi dan disinfeksi di pelayanan sterilisasi dan disinfeksi
luar pusat sterilisasi. (D,O,W) diluar unit sterilisasi
4. Rumah sakit menjamin proses Bukti supervisi sterilisasi:

sterilisasi dan disinfeksi di luar pusat 1) Bukti form ceklis
sterilisasi seragam. (D,O,W) 2) Bukti pelaksanaan supervisi

Standar PPI 7.2.1
Rumah sakit mengidentifikasi dan menerapkan

proses untuk mengelola perbekalan farmasi habis
pakai (supplies) yang sudah kadaluwarsa dan
penggunaan ulang peralatan sekali-pakai apabila
diizinkan oleh peraturan perundang-undangan.

Maksud dan Tujuan PPI 7.2.1
Rumah sakit menetapkan ketentuan tentang penggunaan kembali alat sekali pakai sesuai
dengan peraturan perundang-undangan dan standar profesional, termasuk penetapan
meliputi
1. alat dan material yang dapat dipakai kembali;
2. jumlah maksimum pemakaian ulang dari setiap alat secara spesifik;
3. identifikasi kerusakan akibat pemakaian dan keretakan yang menandakan alat tidak
dapat dipakai;
4. proses pembersihan setiap alat yang segera dilakukan sesudah pemakaian dan
mengikuti protokol yang jelas;
5. pencantuman identifikasi pasien pada bahan medis habis pakai untuk hemodialisis;
6. pencatatan bahan medis habis pakai yang reuse di rekam medis;
7. evaluasi untuk menurunkan risiko infeksi bahan medis habis pakai yang di-reuse.
8. Ada 2 (dua) risiko jika menggunakan lagi (reuse) alat sekali pakai. Terdapat risiko tinggi
terkena infeksi dan juga terdapat risiko kinerja alat tidak cukup atau tidak dapat
terjamin sterilitas serta fungsinya. 31 Juli - 1 Agustus 2018
Elemen penilaian PPI 7.2.1 Dokumen
1. Ada regulasi tentang penetapan batas Regulasi tentang penetapan batas kadaluarsa
kadaluarsa bahan medis habis pakai dan bahan medis habis pakai, termasuk penetapan
yang akan digunakan kembali (reuse) perbekalan farmasi/ peralatan single use yang
meliputi butir a) sampai dengan g) pada dilakukan re-use
maksud dan tujuan. (R)
2. Ada bukti monitoring, evaluasi, dan tindak Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi antara
lanjut pelaksanaan penggunaan kembali lain berdasarkan hasil kultur dan tindak lanjut
(reuse) bahan medis habis pakai sesuai butir pelaksanaan penggunaan kembali (reuse)
a) sampai dengan g) pada maksud dan bahan medis habis pakai
tujuan. (D,O,W)

Standar PPI 7.3
Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada pengelolaan

linen/londri dengan benar sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.

1. Ada unit kerja atau penanggungjawab Regulasi tentang unit kerja

pengelola linen/londri yang linen/londri atau penanggung
menyelenggarakan penatalaksanaan jawab bila dilakukan dengan
sesuai dengan peraturan perundang- kontrak (outsourcing)
undangan. (R)
2. Bangunan, alur, dan fasilitas londri

sesuai dengan peraturan perundang-
undangan. (O,W)

3. Bila linen/londri dilaksanakan

oleh pihak di luar rumah sakit,
harus memenuhi sertifikasi mutu
dan sesuai dengan peraturan
perundang undangan (O, W)

Standar PPI 7.3.1
Pengelolan linen/londri dilaksanakan sesuai

dengan prinsip-prinsip pencegahan dan
pengendalian infeksi (PPI).

Maksud dan Tujuan PPI 7.3.1
Rumah sakit memiliki unit pengelola linen/londri yang
menyelenggarakan penatalaksanaan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. Penatalaksanaan linen kotor dan linen
terkontaminasi yang sudah digunakan harus dilakukan dengan
benar dan mencakup penggunaan perlengkapan alat pelindung diri
(APD) sesuai dengan prinsip-prinsip PPI.
Petugas yang menangani linen kotor dan linen terkontaminasi harus

menggunakan alat pelindung diri (APD) sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
1. Ada regulasi pengelolaan Regulasi tentang pengelolaan

linen/londri sesuai dengan peraturan linen/londri
perundang-undangan. (R)
2. Prinsip-prinsip PPI diterapkan

pada pengelolaan linen/londri,
termasuk pemilahan, transportasi,
pencucian, pengeringan,
penyimpanan, dan distribusi. (O,W)

3. Petugas pada unit londri

menggunakan alat pelindung diri
(APD) sesuai dengan ketentuan.
(O,W)
4. Ada bukti pelaksanaan supervisi Bukti supervisi:

dan monitoring oleh IPCN terhadap 1) Bukti form ceklis
pengelolaan linen/londri sesuai 2) Bukti pelaksanaan supervisi
dengan prinsip PPI termasuk bila
dilaksanakan oleh pihak luar rumah
sakit. (D,O,W) 31 Juli - 1 Agustus 2018
Standar PPI 7.4
Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui

pengelolaan limbah infeksius dengan benar.

Rumah sakit menyelenggaraan pengelolaan limbah dengan

benar untuk meminimalkan risiko infeksi melalui kegiatan
sebagai berikut:
a. pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius;
b. penanganan dan pembuangan darah serta komponen
darah;
c. pemulasaraan jenazah dan bedah mayat;
d. pengelolaan limbah cair;
e. pelaporan pajanan limbah infeksius.
1. Ada regulasi tentang pengelolaan Regulasi tentang pengelolaan limbah

limbah rumah sakit untuk RS
meminimalkan risiko infeksi yang
meliputi butir a) sampai dengan e)
2. Pengelolaan limbah cairan tubuh Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi

infeksius sesuai dengan regulasi dan dan tindak lanjutnya
dilaksanakan monitoring, evaluasi,
serta tindak lanjutnya. (D,O,W)

3. Penanganan dan pembuangan Bukti pelaksanaan monitoring,

darah serta komponen darah sesuai evaluasi dan tindak lanjutnya
dengan regulasi dan dilaksanakan
monitoring, evaluasi, juga tindak
lanjutnya. (D,O,W)
4. Pengelolaan limbah cair sesuai Bukti pelaksanaan monitoring,

dengan regulasi. (D,O,W) evaluasi dan tindak lanjutnya

5. Pelaporan pajanan limbah 1) Bukti laporan pajanan limbah

infeksius sesuai dengan regulasi infeksius
dan dilaksanakan monitoring, 2) Bukti pelaksanaan monitoring,
evaluasi, serta tindak lanjutnya. evaluasi dan tindak lanjutnya
(D,O,W)

6. Ada bukti penanganan (handling)

serta pembuangan darah dan
komponen darah sudah
dikelola sesuai dengan
peraturan perundang-
undangan. (O,W)


dan monitoring terhadap kegiatan 1) Bukti form ceklis
butir a) sampai dengan e) pada 2) Bukti pelaksanaan supervisi
maksud dan tujuan. (D,O,W)

8. Bila pengelolaan limbah 1) Bukti kerjasama antara RS dng pihak

dilaksanakan oleh pihak luar luar RS yg memiliki izin dan sertifikasi
rumah sakit harus berdasar atas mutu
kerjasama dengan pihak yang 2) Bukti limbah sudah dibakar/manifes
memiliki izin dan sertifikasi mutu
sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (lihat MFK
5.1 EP 4). (D,O,W)

Standar PPI 7.4.1
Rumah sakit menetapkan pengelolaan kamar

mayat dan kamar bedah mayat sesuai peraturan
perundang-undangan

1. Pemulasaraan jenazah dan Bukti laporan kegiatan

bedah mayat sesuai pemulasaran jenazah dan bedah
dengan regulasi. (D,O,W) mayat

2. Ada bukti kegiatan kamar mayat dan

kamar bedah mayat sudah dikelola
undangan. (O,W)

dan kepatuhan prinsip-prinsip PPI 1) Bukti form ceklis
sesuai dengan peraturan perundang- 2) Bukti pelaksanaan supervisi
undangan. (D,W )

Standar PPI 7.5
Rumah sakit menetapkan pengelolaan limbah

benda tajam dan jarum secara aman.

Rumah sakit menetapkan regulasi yang memadai

mencakup
a. semua tahapan proses termasuk identifikasi jenis
dan penggunaan wadah secara tepat, pembuangan
wadah, dan surveilans proses pembuangan. (lihat
juga ARK 6);
b. laporan tertusuk jarum dan benda tajam.
1. RS menetapkan regulasi tentang pengelolaan Regulasi tentang

benda tajam dan jarum untuk menurunkan pengelolaan benda tajam
cedera serta mengurangi risiko infeksi yang dan jarum
meliputi butir a) dan b) yang ada pada maksud
dan tujuan. (R)
2. Benda tajam dan jarum sudah dikumpulkan,

disimpan di dalam wadah yang tidak tembus,
tidak bocor, berwarna kuning, diberi label
infeksius, dan dipergunakan hanya sekali pakai
sesuai dengan peraturan perundang- undangan.
(O,W)
3. Pengelolaan benda tajam dan jarum

dilaksanakan sesuai dengan regulasi.
(O,W)
4. Bila pengelolaan benda tajam dan 1) Bukti pelaksanaan kerjasama RS

jarum dilaksanakan oleh pihak luar dengan pihak luar RS
rumah sakit harus berdasar atas 2) Bukti izin transporter
kerjasama dengan pihak yang memiliki 3) Bukti izin incenerator
izin dan sertifikasi mutu sesuai dengan 4) Bukti sertifikasi mutu
peraturan perundang-undangan.
(D,O,W) 31 Juli - 1 Agustus 2018
5. Ada bukti data dokumen limbah Bukti data dokumen limbah benda
benda tajam dan jarum. (lihat juga di tajam dan jarum yang dikelola
PPI 7.2). (D,W)
6. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan Bukti supervisi

monitoring oleh IPCN terhadap 1) Bukti form ceklis
pengelolaan benda tajam dan jarum 2) Bukti pelaksanaan supervisi
sesuai dengan prinsip PPI, termasuk
bila dilaksanakan oleh pihak luar RS.
(D,O,W)

Standar PPI 7.6
Rumah sakit mengurangi risiko infeksi terkait

penyelenggaraan pelayanan makanan.

Rumah sakit menetapkan regulasi yang meliputi :
a). pelayanan makanan di rumah sakit mulai dari pengelolaan
bahan makanan (perencanaan bahan makanan, pengadaan,
penyimpanan, pengolahan, pemorsian, distribusi) , sanitasi
dapur, makanan, alat masak, serta alat makan untuk
mengurangi risiko infeksi dan kontaminasi silang;
b). standar bangunan, fasilitas dapur, dan pantry sesuai dengan
peraturan perundangan termasuk bila makanan diambil dari
sumber lain di luar rumah sakit.
1. Rumah sakit menetapkan regulasi Regulasi penetapan tentang

pelayanan makanan di RS
tentang pelayanan makanan di rumah
sakit yang meliputi butir a) dan b) pada
maksud dan tujuan. (R )
2. Ada bukti pelaksanaan penyimpanan

bahan makanan, pengolahan,
pembagian/ pemorsian, dan sudah
undangan. (O,W)

3. Ada bukti pelaksanaan penyimpanan makanan, Lihat pelaksanaan penyimpanan bahan

bahan makanan dan produk nutrisi dengan makanan dan produk nutrisi
memperhatikan kesehatan lingkungan meliputi
sanitasi, suhu, pencahayaan, kelembapan,
ventilasi, dan keamanan untuk mengurangi risiko
infeksi. (O,W)
4. Ada bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan Bukti supervisi:

prinsip-prinsip PPI sesuai dengan peraturan 1) Bukti form ceklis
perundang-undangan. (D,W ) 2) Bukti pelaksanaan
monitoring/supervisi sesuai prinsip
PPI
Standar PPI 7.7
Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada

fasilitas yang terkait dengan pengendalian
mekanis dan teknis (mechanical dan enginering
controls)

Rumah sakit mempunyai regulasi ICRA untuk menurunkan risiko
infeksi pada saat melakukan pembongkaran, konstruksi, dan
renovasi gedung yang meliputi :
1) identifikasi tipe/jenis konstruksi kegiatan proyek dengan kriteria;
2) identifikasi kelompok risiko pasien;
3) matriks pengendalian infeksi antara kelompok risiko pasien dan
tipe kontruksi kegiatan;
4) proyek untuk menetapkan kelas/tingkat infeksi;
5) tindak pengendalian infeksi berdasar atas tingkat/kelas infeksi;
6) monitoring pelaksanaan.
Rumah sakit agar mempunyai regulasi pengendalian mekanis dan
teknis (mechanical dan engineering controls) fasilitas yang antara
lain meliputi
a. Sistem ventilasi bertekanan positif;
b. biological safety cabinet;
c. laminary airflow hood;
d. termostat di lemari pendingin;
e. pemanas air untuk sterilisasi piring dan alat dapur.

1. Rumah sakit menetapkan regulasi Regulasi tentang

pengendalian mekanis dan teknis (mechanical pengendalian/pemeriksaan
dan engineering control) minimal untuk fasilitas mekanis dan teknis
yang tercantum pada butir a) sampai dengan e)
yang ada pada maksud dan tujuan. (R)
2. Fasilitas yang tercantum pada butir a) sampai Bukti pelaksanaan

dengan e) sudah dilakukan pengendalian pengendalian mekanis dan
mekanis dan teknis (mechanical dan engineering teknis sudah dilakukan
control). (D, O, W)
Standar PPI 7.7.1
• RS menurunkan risiko infeksi pada saat
melakukan pembongkaran, kontruksi dan
renovasi gedung

1. Rumah sakit menetapkan regulasi Regulasi tentang penilaian risiko

tentang penilaian risiko pengendalian pengendalian infeksi (infection control
infeksi (infection control risk risk assessment/ICRA) bila ada
assessment/ICRA) bila ada renovasi, renovasi, kontruksi dan demolisi
kontruksi dan demolisi yang minimal
meliputi butir 1) sampai dengan 6)
yang ada pada maksud dan tujuan.
(R)

2. Rumah sakit telah melaksanakan Bukti pelaksanaan ICRA renovasi

penilaian risiko pengendalian infeksi bangunan, dan hasil pemantauan
(infection control risk kualitas udara akibat dampak renovasi
assessment/ICRA) pada semua
renovasi, kontruksi dan demolisi
sesuai dengan regulasi. (D,O,W)

Standar PPI 8
Rumah sakit melindungi pasien, pengunjung, dan

staf dari penyakit menular serta melindungi
pasien yang mengalami imunitas rendah
(immunocompromised) dari infeksi yang rentan
mereka alami.

1. Rumah sakit menetapkan regulasi Regulasi tentang penempatan

penempatan pasien dengan penyakit pasien dengan penyakit
menular dan pasien yang mengalami menular dan pasien yang
imunitas rendah (immunocompromised). mengalami immunitas rendah
(R)
2. Rumah sakit menyediakan ruangan untuk Lihat ruang isolasi untuk pasien
pasien yang mengalami imunitas rendah dengan immunocompromised
(immunocompromised) sesuai dengan
peraturan perundang- undangan. (O,W)


dan monitoring oleh IPCN 1) Bukti form ceklis
terhadap penempatan pasien 2) Bukti pelaksanaan supervisi
dengan immunocompromised). (D)

Standar PPI 8.1
Rumah sakit menetapkan penempatan pasien dan proses

transfer pasien dengan airborne diseases di dalam rumah
sakit dan keluar rumah sakit.

1. Penempatan dan transfer pasien Lihat penempatan pasien airborne

airborne diseases sesuai dengan diseases, termasuk di ruang gawat
peraturan perundang-undangan darurat dan ruang lainnya dan transfer
termasuk di ruang gawat darurat dan pasien (Lihat PPI 8 EP1)
ruang lainnya. (O,W)

penempatan dan proses transfer 2) Bukti pelaksanaan supervisi
pasien airborne diseases sesuai
dengan prinsip PPI. (D,O,W)
3. Ada bukti pelaksanaan monitoring Bukti supervisi:

ruang tekanan negatif dan 1) Bukti form ceklis
penempatan pasien secara rutin. 2) Bukti pelaksanaan supervisi
(D,O,W)

4. Rumah sakit mempunyai Bukti tentang kerjasama RS

jejaring rujukan dengan dengan RS rujukan
rumah sakit lainnya.(D,W)

Standar PPI 8.2
Rumah sakit menetapkan penempatan pasien infeksi "air

borne" dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak
mempunyai kamar tekanan negatif (ventilasi alamiah dan
mekanik)

1. Rumah sakit menetapkan regulasi Regulasi tentang penempatan pasien infeksi

penempatan pasien infeksi “air borne” dalam “air borne” dalam waktu singkat jika rumah
waktu singkat jika rumah sakit tidak sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan
mempunyai kamar dengan tekanan negatif negatif (ventilasi alamiah dan mekanik). (Lihat
(ventilasi alamiah dan mekanik). (R) PPI 8 EP1 dan PPI 8.1 EP 1)
2. Penempatan pasien infeksi “air borne” Lihat penempatan pasien dan hasil monitoring
dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak secara rutin
mempunyai kamar dengan tekanan negatif
undangan termasuk di ruang gawat darurat
dan ruang lainnya. (O,W)

penempatan pasien infeksi air borne 2) Bukti pelaksanaan supervisi
dalam waktu singkat jika rumah sakit
tidak mempunyai kamar dengan
tekanan negatif sesuai dengan
prinsip PPI. (D,O,W)

4. Ada bukti dilakukan edukasi Bukti pelaksanaan edukasi staf

kepada staf tentang pengelolaan tentang pengelolaan pasien infeksius
pasien infeksius jika terjadi lonjakan jika terjadi lonjakan pasien masuk
pasien masuk dengan penyakit dengan penyakit menular
menular atau rumah sakit tidak
mempunyai kamar dengan tekanan
negatif (ventilasi alamiah dan
mekanik). (D,W)

Standar PPI 8.3
Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan

sebuah proses untuk menangani lonjakan
mendadak (outbreak) penyakit infeksi air borne.

1. Rumah sakit menetapkan regulasi bila Regulasi tentang penetapan bila

terjadi ledakan pasien (outbreak) terjadi ledakan pasien (outbreak)
penyakit infeksi air borne. (R) penyakit infeksi air borne
2. Rumah sakit menyediakan ruang Lihat ketersediaan ruang isolasi

isolasi dengan tekanan negatif bila dengan tekanan negatif, bila terjadi
terjadi ledakan pasien (outbreak) sesuai ledakan pasien
dengan peraturan perundangan. (O,W)

3. Ada bukti dilakukan edukasi Bukti pelaksanaan edukasi staf tentang

kepada staf tentang pengelolaan pengelolaan pasien infeksius jika
pasien infeksius jika terjadi ledakan terjadi ledakan pasien (outbreak)
pasien (outbreak) penyakit infeksi air penyakit infeksi air borne
borne. (D,W)

Standar PPI 9
Kebersihan tangan menggunakan sabun dan desinfektan

adalah sarana efektif untuk mencegah dan mengendalikan
infeksi.

Regulasi tentang hand hygiene
1. Rumah sakit menetapkan regulasi hand hygiene
yang mencakup kapan, di mana, dan bagaimana
melakukan cuci tangan mempergunakan sabun (hand
wash) dan atau dengan disinfektan (hand rubs) serta
ketersediaan fasilitas hand hygiene. (R)
2. Sabun, disinfektan, serta tissu/handuk sekali pakai

tersedia di tempat cuci tangan dan tempat melakukan
disinfeksi tangan. (O)

3. Hand hygiene sudah dilaksanakan

dengan baik. (S,O)
4. Ada bukti pelaksanaan pelatihan Bukti pelaksanaan pelatihan tentang

hand hygiene kepada semua hand hygiene
pegawai termasuk tenaga kontrak.
(D,W)

Standar PPI 9.1
Sarung tangan, masker, pelindung mata, serta alat pelindung

diri lainnya tersedia dan digunakan secara tepat apabila
disyaratkan.

1. Rumah sakit menetapkan regulasi Regulasi tentang penggunaan APD

penggunaan alat pelindung diri,
tempat yang harus menyediakan alat
pelindung diri, dan pelatihan cara
memakainya. (R)
2. Alat pelindung diri sudah

digunakan secara tepat dan benar.
(O,W)

3. Ketersediaan alat pelindung diri

sudah cukup sesuai dengan
regulasi. (O)
4. Ada bukti pelaksanaan pelatihan Bukti pelaksanaan pelatihan tentang

penggunaan alat pelindung diri penggunaan APD
kepada semua pegawai termasuk
tenaga kontrak. (D,W)

Standar PPI 10
Kegiatan PPI diintegrasikan dengan program PMKP

(Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien) dengan
menggunakan indikator yang secara epidemiologik penting
bagi rumah sakit.

1. Ada regulasi sistem manajemen data Regulasi tentang manajemen data

terintegrasi antara data surveilans dan terintegrasi antara data surveilens
data indikator mutu. (lihat PMKP 2.1 EP 1). dan data indikator mutu, termasuk
(R) PMKP 2.1, PMKP 7 dan MIRM 1.1
2. Ada bukti pertemuan berkala antara Bukti rapat tentang pembahasan

Komite PMKP (Peningkatan Mutu dan hasil surveilans dan merancang
Keselamatan Pasien) dengan Komite atau ulang untuk perbaikan
Tim PPI untuk membahas hasil surveilans
dan merancang ulang untuk perbaikan.
(D,W)
3. Ada bukti data dikumpulkan dan Bukti pengumpulan data, analisis

dianalisis untuk mendukung kegiatan dan rencana perbaikannya
PPI termasuk data infeksi berdasar atas
epidemiologik penting dimonitor dan
didokumentasikan (lihat PPI 6 EP 2 dan
EP 3). (D,W)
4. Ada bukti penyampaian hasil analisis Bukti penyampaian hasil analisis

data dan rekomendasi kepada Komite data dan rekomendasi kepada
PMKP setiap tiga bulan (lihat PPI 6 EP 2 Komite PMKP setiap tiga bulan
dan EP 3). (D,W)
Standar PPI 11
Rumah sakit melakukan edukasi tentang PPI kepada staf

klinis dan nonklinis, pasien, keluarga pasien, serta petugas
lainnya yang terlibat dalam pelayanan pasien.

Pelatihan diberikan sebagai bagian dari orientasi kepada semua staf baru dan
dilakukan pelatihan kembali secara berkala, atau paling sedikit jika ada
perubahan regulasi dan praktik yang menjadi panduan program PP8I. Dalam
pendidikan juga disampaikan temuan dan kecenderungan ukuran kegiatan.
(lihat juga KKS 7)
Program Pelatihan PPI yang meliputi pelatihan untuk
a. orientasi pegawai baru baik staf klinis maupun nonklinis di tingkat rumah sakit
maupun di unit pelayanan;
b. staf klinis (profesional pemberi asuhan) secara berkala;
c. staf nonklinis;
d. pasien dan keluarga; dan
e. pengunjung.

1. Rumah sakit menetapkan regulasi Program pelatihan dan edukasi tentang

program pelatihan dan edukasi PPI
tentang PPI yang meliputi butir a)
sampai dengan e) yang ada pada
maksud dan tujuan. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan pelatihan 1) Bukti pelaksanaan pelatihan untuk

untuk semua staf klinis dan semua staf klinis dan non klinis
nonklinis sebagai bagian dari oleh narasumber yang kompeten
orientasi pegawai baru tentang 2) Bukti pelaksanaan orientasi
regulasi dan praktik program PPI.
(lihat KKS 7 dan TKRS 5.4). (D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan edukasi Bukti pelaksanaan pelatihan secara

secara berkala bila ada perubahan berkala bila ada perubahan regulasi/
regulasi, serta praktik program PPI kecenderungan khusus
dan bila ada kecenderungan khusus
(new/re-emerging diseases) data
infeksi untuk staf klinis dan
nonklinis. (D,W)
4. Ada bukti pelaksanaan edukasi Bukti pelaksanaan edukasi untuk

untuk pasien, keluarga, dan pasien, keluarga dan pengunjung
pengunjung tentang program PPI.
(D,W)
5. Ada bukti pelaksanan Bukti penyampaian hasil

penyampaian temuan dan data pengukuran mutu keseluruh unit
berasal dari kegiatan di RS secara berkala
pengukuran mutu / indikator
mutu (measurement) ke
seluruh unit di rumah sakit
sebagai bagian dari edukasi
berkala rumah sakit (D)
TERIMA KASIH

Rev 1-Dokumen PPI PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rev 1-Dokumen PPI PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

31 Juli - 1 Agustus 2018

31 Juli - 1 Agustus 2018

31 Juli - 1 Agustus 2018

o Surveior & Pembimbing Akreditasi RS (1995 – sekarang )

o Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007 – 2010 )

o Ka Sub Dit RS Pendidikan, Kemkes ( 2005 – 2007 )

o Ka Sub Dit RS Swasta, Kemkes ( 20 01 – 2005 )

o Ka Sub Dit Akreditasi RS, Kemkes (1995 – 2001)

31 Juli - 1 Agustus 2018

Dihapus karena duplikasi

Dihapus karena duplikasi

• Wawancara program PPI --> 30 – 60 menit.

• Telaah Regulasi dan Dokumen :

- Individu/pasien --> implementasi PPI ke pasien

- Sistem PPI --> Struktur – Proses kegiatan – Output/

o Bukti rapat tentang ……….(UMAN = undangan, materi, absensi notulen)

o Bukti materi tentang …

• Kepemimpinan dan Tata Kelola (PPI 1; 2)

• Tujuan Program PPI (PPI 5; 6; 6.1; 6.2 )

• Peralatan Medis dan Alat Kesehatan Habis Pakai ( PPI 7;

• Limbah Infeksius (PPI 7.4; 7.4.1;7.5)

31 Juli - 1 Agustus 2018

• Pelayanan Makanan (PPI 7.6)

• Risiko Konstruksi (PPI 7.7)

• Transmisi Infeksi (PPI 8; 8.1;8.2;8.3; 9;9.1)

• Peningkatan Mutu dan Program Edukasi (PPI 10; 11)

31 Juli - 1 Agustus 2018

1. menetapkan definisi infeksi terkait layanan kesehatan;

2. metode pengumpulan data (surveilans);

3. membuat strategi/program menangani risiko PPI;

a. Angka infeksi yang akan diukur;

31 Juli - 1 Agustus 2018

3. Ada bukti pelaporan Bukti laporan kegiatan PPI kepada Direktur

31 Juli - 1 Agustus 2018

Struktur Organisasi Komite PPI

31 Juli - 1 Agustus 2018

1. Dokter yang mempunyai minat dalam PPI.

2. Pernah mengikuti pelatihan dasar PPI.

31 Juli - 1 Agustus 2018

1. Dokter / IPCN / tenaga kesehatan lain yang mempunyai

2. Pernah mengikuti pelatihan dasar PPI.

31 Juli - 1 Agustus 2018

• Dokter wakil dari tiap KSM (Kelompok Staf Medik).

• Dokter ahli epidemiologi.

• Dokter Patologi Klinik.

31 Juli - 1 Agustus 2018

b. Tim HIV Rumah Sakit (IPSRS).

c. Laboratorium. f. sanitasi lingkungan

d. Farmasi. g. pengelola makanan

e. sterilisasi h. Kesehatan dan Keselamatan

31 Juli - 1 Agustus 2018

1. Menyusun dan menetapkan serta mengevaluasi kebijakanPPI.

2. Melaksanakan sosialisasi kebijakan PPI, agar kebijakan dapat dipahami dan

3. Membuat SPO PPI.

4. Menyusun program PPI dan mengevaluasi pelaksanaan program tersebut.

31 Juli - 1 Agustus 2018

5. Melakukan investigasi masalah atau kejadian luar biasa HAIs (Healthcare

6. Memberi usulan untuk mengembangkan dan meningkatkan cara pencegahan dan

7. Memberikan konsultasi pada petugas kesehatan rumah sakit dan fasilitas

31 Juli - 1 Agustus 2018

10. Melakukan pertemuan berkala, termasuk evaluasi kebijakan.

a. Tim Pengendalian Resistensi Antimikroba (TPRA) dalam penggunaanan

b. Tim K-3 RS untuk menyusun kebijakan.