ANAMNESIS PSICOPEDAGÓGICA

I. IDENTIFICACIÓN
a) Nombres
b) Apellidos:
c) Edad:
d) Documento de Identidad:
e) Nombre del Padre:
f) Nombre de la Madre:
g) Domicilio:
h) Escolaridad:
i) Lugar de Evaluación:
j) Fecha de Evaluación:
II. MOTIVO DE CONSULTA

III. HISTORIA FAMILIAR

( ) Padres Casados

a) GRUPO FAMILIAR ( ) Padres Separados

( ) Padres unión libre

( ) Vive con otros familiares

B) PADRE

Edad:

Ocupación:

Relación con el menor:

C) MADRE

Edad:

Ocupación:

Relación con el menor.

D) HERMANOS

Hijo Único:

N# de Hermanos

Hermana:.

Hermana:
 Relación con los demás hermanos:

e) ANTECEDENTES NEUROLÓGICOS, PISCOLÓGICOS O PSIQUIÁTRICOS

No presentan.

IV. HISTORIA PRENATAL

a) Embarazo deseado: si o no b) Medidas anticonceptivas:
d) Embarazo bajo vigilancia médica:
f) Enfermedades o trastornos sufridos durante el embarazo:
Anemia: Vómitos:
Trast. Renales: - Trast. Cardíacos: -

Hemorragias: - Sarampión:
Accidentes: Problemas emocionales:
Hipertensión: Amenaza de aborto:
Toxemia: Ingesta de alcohol o drogas:

g) Información destacable:

V. HISTORIA PERINATAL

a) Parto natural, inducido o cesárea:

b) Anestesia durante el parto:
c) Cordón alrededor del cuello
d) Problemas de respiración:
e) Llanto:
f) Color:
g) Apgar:
h) Peso:
i) Talla:
j) Alguna dificultad a destacar: -

VI. HISTORIA DEL DESARROLLO

a) Relatar su desarrollo y recordar algún tipo de dificultad para:
-Sentarse:
-Gatear:
-Caminar:
-Comer solo:
-Vestirse:
-Control de esfínter diurno y nocturno:
VII. DESARROLLO DEL LENGUAJE
a) Relatar el desarrollo del niño, recordando:
-Primeras palabras:
-Lenguaje conectado:
- Dificultades:
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
a) Problemas en la alimentación: No
b) Problemas oculares: Si sufre miopía.
c) Ausencias o posibles petit mal:
d) Patologías del sueño: No
 e) Epilepsia: No
f) Reacción frente a un medicamento: Alergico a penicilina.
g) Problemas de sensibilidad y percepción auditiva: No
h) Enfermedades:
Peste cristal( ) Difteria ( ) Parotiditis ( )
Varicela ( ) Encefalitis ( ) Meningitis ( )
Rubéola( ) Traumatismos ( ) Alergias a la penicilina
Intoxicaciones (alimentos, alcohol, medicamentos)
Intervención quirúrgica
i) Problemas neurológicos como:
Dolor de cabeza ( X) Doble visión( ) Vómitos(X)
Entumecimiento ( ) Equilibrio( )

j) Datos importantes: El niño presenta frecuentes dolores de cabeza.

VIII. HISTORIA PSICOSOCIAL

Sociable (X) Tímido ( ) Obsesivo ( )
Meticuloso ( ) Nervioso (X) Sensible (X)
Llorón( X) Teme a la crítica ( X) Dependiente (X)
Apático( ) Destructivo ( ) Hiperactivo (X)
Se desanima fácilmente (X) Miedos específicos ( )
Impulsividad ( X) Autocontrol ( )
Agresivo (X)
Relatar las relaciones del niño con otros pares: un niño que habla bastante con los
demás.

IX. HISTORIA EDUCACIONAL

a) Asistencia a sala cuna: No Jardín infantil: Si
b) Presentó dificultad para adaptarse: Un poco.
c) Como se integró a la escolaridad básica: Bastante bien
d) Cambio de escuela, motivos: Si cambio varias veces por cambio de domicilio.
e) Interconsulta, a quien:
f) Relación con compañeros y compañeras: Sociable.
g) Sus gustos: El niño afirma que le gusta el inglés.
h) Sus habilidades: Tiene buen desempeño en el curso de inglés.
i) Tratamiento con especialistas: No
j) Actividades recreativas, hobby: Escuchar música||.
k) Atención: Presenta dificultad
l) Comportamiento y rendimiento escolar: Presenta problemas de comportamiento y
rendimiento escolar

X. CON RELACIÓN A LA FAMILIA

a) Composición familiar: Actualmente vive con la madre, tia y abuelos maternos
b) Alteraciones en el tiempo: No
c) Relaciones intra familiares actuales presenta un poco de distanciamiento.
 d) Actividades que realizan como familia: Salidas al cine, parque y a los centros
comerciales.
XI. SITUACIÓN ECONÓMICA
a) Casa propia Arrendada_________ Otro___________
b) Promedio ingreso económico mensual: 1,800 Soles
c) Computador: Si d) Internet: Si No

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