SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK DIAN PERTIWI

KARANGANYAR
Nomer : 01/SPK/RSIA DP/I/2019

Pada hari ini selasa tanggal tiga puluh bulan April tahun Dua Rihu Sembilan Belas. Kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : DR. dr. Jaya Massa SpOG(K)FM

Jabatan : Direktur RSIA Dian Pertiwi Karanganyar
Pendidikan : Dokter
Alarnat : Kodokan RT 02 / RW 01, Papahan, Tasikmadu Karanganyar

Selaku Direktur RSIA Dian Pertiwi Karanganyar, selanjutnya disebut PIHAK

KESATU

2. Nama : dr. Harsono ,Sp.PK

TTL : Malang, 30 Agustus 1973
Alamat : Jl Kepodang I No 9 RT 02 RW 01 kelurahan kerten Kecamatan
Laweyan Kota Surakarta
Pendidikan : Dokter Spesialis Patologi Klinik

Untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA (selanjutnya disebut PARA masing-masing dalam
kedudukannya tersehut diatas menerangkan lebih dahulu hal-hal sebagai benkut :

1. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah perusahaan yang bergerak dalam bidang jasa layananan
kesehatan yang merupakan pengurus dari RSIA Dian Pertiwi Karanganyar.
2. Bahwa PIHAK KEDUA adalah pribadi atau perorangan yang bersedia untuk menjadi
mitra dengan PIIIAK PFRTAMA sebagai Dokter Umum / Dokter Gigi / Spesialis / Sub
Spesialis dengan status kepegawaian Tenaga Tidak tetap (Paruh Waktu) PIHAK
PERTAMA.
3. Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA melakukan kerjasama kemitraan yang
tertuang dalam perjanjian berdasarkan Undang-Undang Kesehatan, Undang-Undang
Praktek Kedokteran, Undang-Undang Rumah Sakit dan Kitab Undang-Undang Hukum
Perdata dan bukan merupakan ikatan kerja sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang
ketenagakerjaan.

Selanjutnya PARA PIHAK setuju dan sepakat mengikat diri dalam suatu Perjanjian dengan
ketentuan-ketentuan dan syarat-syarat sebagaimana tercantum dalam pasal-pwsal dibawah ini:

Pasal 1

RUANG LINGKUP KERJASAMA

1) Para Pihak dengan ini setuju untuk saling dimana PIHAK KEDUA melakukan pelayanan
medis dan/ atau pelayanan kesehatan lainnya sesuai dengan bidang keahlian / spesialisasi
PIHAK KEDUA di RSIA Dian Pertiwi Karanganyar.
2) Para Pihak sepakat bahwa huhungan hukum antara para pihak adalah hubungan kerjasama
dan PIHAK KEDUA bukanlah karyawan PIHAK PERTAMA.
3) PIHAK KEDUA dalam menjalankan pelayanan medis dan / atau pelayanan kesehatan
lainnya wajib mematuhi :
a. Segala ketentuan yang berlaku di Rumah Sakit, termasuk Standard Operating
Procedure, peraturan-peraturan disiplin, medical staf by laws dan Buku Pedoman
Pelayanan Medis yang ada pada Rumah Sakit.
b. Peraturan-peraturan,/ standar pelayanan organisasi profesi yang relevan, kode etik
profesi dan RS, dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
4) Dalam melaksanakan kewajiban-kewajibannya berdasarkan Perjanjian ini. PIHAK
KFDUA diawasi oleh Seksi Pelayanan Medis (tergantung nomenklatur masing-rnasing
RS) PIHAK PERTAMA.

Pasal 2

JANGKA WAKTU PER.JAN.JIAN

1) Perjanjian ini berlaku terhitung sejak tanggal 01 Mei 2019 untuk jangka waktu selama 2
(dua) tahun.
2) Perjanjian ini akan berakhir dengan sendirinya, meskipun langgal berakhirnya jangka
waktu yang ditentukan sebagaimana disebut pada ayat I diatas belum tercapai apabila
terdapat satu atau lebih kejadian dibawah ini :
a. Surat Izin Dokter nama Pihak Kedua dan/ atau Surat Izin Penujukan telah berakhir
jangka waktunya dan tidak diperpanjang karena sebab apapun.
b. Pihak Kedua dinyatakan tidak mampu untuk melaksanakan profesi dan tugasnya
karena lumpuh atau cacat tetap atau alasan kesehatan lainnya.
 c. Pihak kedua meninggal dunia.
d. Pihak kedua telah dijatuhi hukuman pidana yang telah mempunyai kekuatan hukum
yang tetap.
e. Pihak Pertama dinyatakan pailit atau dibubarkan
f. Surat Izin Dokter atas nama Pihak Kedua dan/ atau Surat Izin Penunjukan atas nama
Pihak Kedua menjadi tidak berlaku karena telah dicabut atau ditarik atau dibatalkan
oleh atau dikembalikan kepada instansi yang berwenang.
g. Surat Izin Penyelenggaraan Rumah Sakit yang mengizinkan Pihak Pertama
menjalankan kegiatan sarana kesehatan telah dicabut atau ditarik oleh atau telah
dikembalikan kepada instansi yang berwenang.
3) Dalam hal terjadi FORCE MAJEURE seperti bencana alam, revolusi, pemberontakan atau
tindakan / kebijakan pemerintah yang mengubah secara drastis keadaan sosial masyarakat
serta nilai materi dan jasa, maka tidak diperlukan pemberitahuan terlebih dahulu oleh Para
pihak untuk menghentikan pengoperasian dan/ atau pelayanan kesehatan dari Rumah Sakit
dan oleh karena itu demi hukum perjanjian ini berakhir kecuali disepakati lain oleh Para
Pihak.
4) PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA setuju untuk tidak saling menunut hak apapun
akibat terhentinya Rumah Sakit akibat keadaan segaimana dimaksud diatas.
5) Dalam hal Perjanjian berukhir. seluruh dokumen milik Pihak Pertama yang ada di Pihak
Kedua harus sudah diserahkan kepada Pihak Pertama melalui Direktur RSIA Dian Pertiwi
Karanganyar dalam keadaan baik dengan mendapat tanda terima yang layak selambat-
lambatnya dalam waktu 3 (tiga) hari kerja setelah tanggal Perjanjian ini berakhir.
6) Setiap dan seluruh hak dan kewajiban yang terutang oleh pihak yang satu kepada pihak
yang lain saat Perjanjian ini berakhir wajib diselesaikan dengan secepat-cepatnya dan
sebaik-baiknya dalam waktu tidak lebih dari 2 (dua) bulan sejak tanggal berakhirnya
Perjanjian ini.

Pasal 3

PEMBAGIAN RUANG DAN WAKTU

PIHAK KEDUA dalam melakukan pelayanan medis dan/ atau kesehatan lainnya, baik untuk
pasien rawat jalan dan rawat inap. setuju mematuhi pengaturan ruangan dan waktu
sebagaimana ditetapkan Oleh PIHAK PERTAMA.

Pasal 4

PER.SYARATAN PROSEDUR KER.JA

1) Dalam melaksanakan Perjanjian ini. PIHAK KEDUA senantiasa dalam keadaan sehat fisik
dan mental, memilki integritas moral yang sesuai dengan etika kedokteran dan standar
perilaku profesi, memilki kecakapan protesional sesuai dengan hidang spesialisasi/
keahliannya, memilki ijin untuk praktek sesuai keahliannya.
2) PIHAK KEDUA tunduk dan patuh pada putusan PIHAK PERTAMA sehubungan dengan
hal-hal sebagaimana dimaksud ayat I diatas.

Pasal 5

WAKTU KERJA PIHAK KEDUA

1) Pihak Kedua bekerja pada Pihak Pertama scbagai dokter Spesialis Patologi Klinik di RSIA
Dian Pertiwi Karanganyar sesuai dengan jadwal praktek yang telah disepakati oleh kedua
pihak yaitu satu kali dalam satu minggu.
2) Dalam hal dikemudian hari terdapat perubahan jadwal praktek (jam bekerja) maka
perubahan tersebut harus atas kesepakatan bersama yang dibuat secara tertulis yang
merupakan satu kesatuan dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini.
3) Apabila karena sesuatu alasan yang benar-benar dapat dipertanggungiawabkan Pihak
Kedua terpaksa berhalangan hadir bekerja (praktek) untuk sesuatu hari pada jadwal yang
telah ditentukan, maka Pihak Kedua waiib mengajukan penggantian iadwal prakteknya
tersebut secara tertulis dan lisan kepada Pihak Pertama melalui Direktur RSIA Dian
Pertiwi Karanganyar.

Pasal 6

HAK DAN KEWAJIBAN

Tanpa mengurangi hak dan kewajiban Para Pihak lainnya berdasarkan Perjaniian ini. Para
Pihak memiliki hak dan kewajiban masing-masing harus dilaksanakan dan ditaati berlandaskan
pada standar profesi sebagai berikut :

1) PIHAK PERTAMA
Mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut :
KEWAJIBAN- KEWAJIBAN
1. Menyediakan tempat/ ruang yang layak scrta sarana dan prasarana (yang memenuhi
unsur kewajaran) sebagai tempat kerja PIHAK KEDUA
2. Memberikan ijin tertulis ditunjukkan kepada PIHAK KEDUA untuk memberikan
pelayanan medis dan/ atau kesehatan lainnya (bentuknya temu klinis-surat penugasan
klinis)
3. Menghormati standar profesi medis PIHAK KEDUA
4. Membayar jasa medis PIHAK KEDUA yang hasil karena melakukan perlayanan
medis dan/ atau pelayanan kesehatan lainnya di rumah sakit.

HAK-HAK
1. Menetapkan/ menentukan luasnya ruang lingkup ketentuan-ketentuan yang berlaku
dirumah sakit sebagaimana dimaksud dalarn Pasal I ayat (3) Perjanjian ini dengan tetap
mengindahkan dan berlandaskan kepada persyaratan dasar pelayanan medis.
 2. Bilamana diperlukan atas pertimbangan dari Komite rumah sakit dapat mengubah dan/
atau mernbatalkan Perjanjian ini.
3. Melakukan pemotongan atas penghasilan pendapatan PIHAK KEDUA yang diperoleh
PIHAK KEDUA sehubungan dengan pelayanan medis dan/ atau pelayanan kesehatan
lainnya yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA di rumah sakit.
4. Memberikan sanksi administrative, bentuk sanksi dimana ditentukan berdasarkan
kebijakan PIHAK PERTAMA, kepada PIHAK KEDUA bila berhalangan hadir tanpa
alasan yang wajar (alasan mana wajib diberitahukan secara tertulis kepada PIHAK
PERTAMA sebelumnya)
5. Mcmbatalkan Perjanjian ini dan/ atau meminta ganti rugi apabila PIHAK KEDUA
melakukan hal-hal yang dinyatakan dalam Pasal 14 Perjanjian ini.

2) PIHAK KEDUA
Mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut :
HAK.HAK
1. Mendapat pernbagian jasa medis dari PIHAK PERTAMA atas pelayanan medis dari/
atau pelayanan kesehatan lainnya yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA di rumah sakit
sebagaimana ditentukan di dalam Pasala 8 Perianjian ini dan/ atau perjanjian-
perjanjian lain yang mungkin dibuat kernudian berdasarkan syarat-syarat yang
disepakati Para Pihak.
2. Dengan memenuhi unsur kewajaran, rnendapat parasarana dan sarana admimstratif
dan medis serta bantuan tenaga kesehatan dari PIHAK PERTAMA yang diperlukan
oleh PIHAK KEDUA di dalarn melaksanakan kewajiban – kewajiban berdasarkan
Penaniian ini di rurnah sakit.
3. Memperoleh proses pemeriksaan internal atas dugaan kesalahan atau pelanggaran
yang dilakukan baik dibidang adminjstratif maupun di hidang medis teknis,

KEWAJIBAN-KEWAJIBAN
1. Memperlihatkan dokumen asli dan memberikan salinani copy untuk disimpan oleh
PIHAK PERTAMA, dokumen-dokumen yang menyangkut keahliannya/
speslalisasmya dan dokumen yang mebuktikan kewenangan melakukan pekerjaan
sebagal dokter dibidang keahliannya yang diterbitkan oleh institusi yang berwenang
kepada PIHAK PERTAMA
2. Menanggung dan membayar pajak (pajak penghasilan/pph pasal 21 ) yang dikenakan
kepadanya berdasarkan peraturan yang berlaku atas pendapatan yang diperoleh dari
PIHAK PERTAMA
3. Hadir di rumah sakit sesuai dengan jadwal yang telah disepakati atau pada saat
diperlukan atau dalam keadaan-keadaan mendesak untuk kepentingan pasien.
4. Mematuhi sernua kebijakan. visi, misi, tata tertib, prosedur. dan segala ketentuan yang
berlaku di rumah sakit yang berkaitan dengan bidang tugasnya berdasarkan perjanjian
ini
5. Mengikuti dan mentaati ketentuan-ketentuan umum yang berlaku di rumah sakit,
termasuk hanya menggunakan fasilitas dan pemeriksaan penunjang (Radiologi.
Laboratorium, Farmasi, Fisioterapi) tetapi tidak terbatas pada formulanum, obat-
 obatan yang digunakan di RSIA Dian Pertiwi Karanganyar dan besarnya jasa medis
yang diterima PIHAK KEDUA
6. Mematuhi norma etika kedokteran dan menghormati norma etika rumah sakit yang
berlaku di Indonesia serta ketentuan sebagaimana dimaksud di dalam Pasal I ayat (3)
Perjanjian ini yang telah ditetapkan dan diterbitkan oleh PIHAK PERTAMA
7. Melaksanakan profesi sesuai dengan kewenangan yang diberikan oleh organisasi
profésinya serta melaksanakan tindakan medis dan/ atau pelayanan kesehatan lainnya
hanya dalam batas-batas kompetensinya
8. Senantiasa memberikan pelayanan medis dan/ atau pelayanan kesehatan lainnya secara
optimal sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan medis yang ditetapkan
oleh organisasi profesinya dan/ atau oleh instansi yang berwenang dan standar medis
yang berlaku di rumah sakit
9. Senantiasa merujuk pasien kepada tenaga medis lain di rumah sakit dalam hal PIHAK
KEDUA merasakan terdapat hal-hal atau masalah-masalah yang diluar kompetensinya
dan/ atau di luar kewenangannya berdasarkan kepatutan yang dianut dalam praktek
profesi kedokteran dalam menetapkan jenis kasus yang harus dirujuk tersebut
10. Membantu kepentingan lain rumah sakit yang berhubungan dengan keahlian PIHAK
KEDUA
11. Bersedia membagi ilmu pengetahuan dan ketrampilan bagi staf rumah sakit
berdasarkan permintaan dari bagian diklat RSIA Dian Pertiwi Karanganyar atau tanpa
memungut biaya apapun
12. Menjaga nama baik rumah sakit dan menjaga kerahasiaan segala hal yang diketahui
selama berpraktek di RSIA Dian Pertiwi Karanganyar
13. Selama jangka waktu Perjaniian ini dan perpanjangannya (jika ada) memelihara
keabsahan dan keberlakuan ijin sebagaimana dimaksud dalam angka I Pasal ini. Dan
berkewaiihan memperbaharui perjanjian terkait kcprofesian yang digunakan di RSIA
Dian Pertiwi Karanganyar.

Pasal 7

BAGIAN PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA akan memberikan kepada PIHAK KEDUA bagian atas jasa-iasa
pelayanan medis dan/ atau pelayanan kesehatan lainnya yang dilakukan PIHAK KEDUA di
rumah sakit berdasarkan Perjanjian ini, yang bentuk, besar dan cara pembayarannya diatur di
dalam lampiran tersendjri yang tetap merupakan bagian kesatuan yang tak terpisahkan dari
Perjanjian ini.
 Pasal 8

HONORARIUM DAN CARA PEMBAYARAN

Pihak PERTAMA memberikan jasa profesional fee kepada Pihak KEDUA sebagai imbalan
yang dibayarkan setelah laporan RSIA Dian Pertiwi Karanganyar diselesaikan dan dibayarkan
awal bulan berjalan.
Besarnya honorarium yang diberikan kepada dokter ditentukan sebagai berikut :

1. Surat Ijin Praktik (SIP) : Rp. 6.000.000,- ( Diberikan awal bulan berjalan )
2. Fee Profesional :

3.
Pasal 9

PAJAK

PIHAK KEDUA berkewajiban untuk menanggung dan membayar pajak yang dikenakan
kepadanya berdasarkan peraturan yang berlaku atas pendapatan yang diperoleh dari pemberian
jasa-jasa peayanan medis dan/ atau pelayanan kesehatan lainnya di rumah sakit PIHAK
PERTAMA akan melakukan pemotongan pajak-pajak tersebut sesuai dengan ketentuan yang
berlaku (PPh pasal 21 )

Pasal 10

TATA CARA DAN PROSEDUR PELAYANAN MEDIS

1) PIHAK KEDUA setuju untuk ikut berperan aktif menyusun berbagai prosedur pelayanan
mcdis dan/ atau pelayanan kesehatan lainnya yang sesuai dengan standar profesi
spesialisasinya untuk disampaikan pada PIHAK PERTAMA agar PIHAK PERTAMA
menetapkannya sebagai standar pelayanan medis dalam rangka upaya Para Pihak
memberikan pelayanan yang terbaik kepada pasiennya / klien yang wajib di rawat oleh
PIHAK KEDUA yang dirawat di rumah sakit.
2) PIHAK PERTAMA setuju untuk mmberikan fasilitas dan kemudahan, bentuk mana
ditentukan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA dalam rangka menyusun
prosedur medis sebagaimana dimaksud dalam ayat ( I )

Pasal 11

PENGGUNAAN ALAI-ALAT MEDIS DAN OBAT-OBATAN

1) PIHAK KEDUA tidak mernbawa dan/ atau menggunakan alat-alat medis dari luar rumah
sakit tanpa persetujuan tertulis dari PIHAK PERTAMA kecuali dalam keadaan darurat
 dalam hal mana PIHAK KEDUA bertanggung jawab sepenuhnya atas penggunaan alat-
alat medis tersebut
2) Dalam hal PIHAK PERTAMA menyetujui penggunaan alat-alat medis yang dibawa oleh
PIHAK KEDUA untuk digunakan di rurnah sakit maka segala akibat yang timbul
termasuk pembiayaannya sesuai dengan pembagian antara PIHAK PERTAMA dan
PIHAK KEDUA atas penggunaan alat medis tersehut
3) Para Pihak setuju bertanggung jawab atas akibat yang timbul dari penggunaan alat-alat
medis tersebut termasuk pembiayaannya sesuai kesepakatan Para Pihak sebagairnana
tercantum dalam ayat (2)
4) PIHAK KEDUA setuiu untuk tidak membawa dun/ atau menggunakan obat-obatan, bahan
farmasi dan bahan kimia lainnya dari luar rumah sakit tanpa persetujuan tertulis dari
PIHAK PERTAMA
5) Dalam hal PIHAK PERTAMA menyetujui penggunaan obat-obatan, bahan farmasi dan
bahan kimia lainnya yang dibawa oleh PIHAK KEDUA untuk digunakan di tempat
PIHAK PERTAMA maka segala akibat yang timhul termasuk pembiayaannya yaitu sesuai
dengan pembagian antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA atas penggunaan
obat-ohatan, bahan farmasi dan bahan kimia tersebut.

Pasal 12

ETIKA KERJA DAN KEWENANGAN MELAKUKAN TINDAKAN MEDIS

1) PIHAK KEDUA setuju untuk mematuhi norma etika kedokteran dan menghormati norma
etika rumah sakit yang berlaku di Indonesia sena ketentuan khusus yang diatur di dalam
rumah sakit sebagaimana dimaksud di dalam Pasal 3 Perjanjian ini yang telah ditetapkan
dan diterbitkan PIHAK PERTAMA serta mematuhi ketentuan dalam Pasal I ayat (3).
2) PIHAK KEDUA setuju untuk melaksanakan profesi sesuai dengan kewenangan yang
diberikan oleh PIHAK PERTAMA dalam Surat Penugasan Klinis (Clinical Appoinment).
Pemberian Surat Penugasan Klinis didasarkan atas rekomendasi sub komite kredensial
komite medis RSIA Dian Pertiwi Karanganyar.
3) PIHAK KEDUA setuju untuk senantiasa memberikan pelayanan medis dan/ atau
pelayanan kesehatan lainnya secara optimal sesuai dengan standar profesi dan standar
pelayanan medis yang ditetapkan oleh organisasi profesinya dan/ atau oleh instansi yang
berwenang dan standar pelayanan medis yang berlaku di rumah sakit.
4) PIHAK KEDUA setuju untuk senantiasa merujuk pasien kepada tenaga medis lain di
rurnah sakit dalam hal PIHAK KEDUA merasakan terdapat masalah yang diluar
kompetensinya dan/ atau diluar kewenangannya.
5) PIHAK KEDUA setuju untuk memperhatikan pertimbangan Komite Medis dalam
menetapkan jenis kasus yang dirujuk sesuai dengan ketentuan ayat (4).
 Pasal 13

RAHASIA RUMAH SAKIT

1) PIHAK KEDUA berkewajiban untuk dengan alasan apapun, merahasiakan sernua

informasi perihal rumah sakit atau hal-hal yang berhubungan dengan rumah sakit, baik
yang diperoleh PIHAK KEDUA secara langsung maupun tidak langsung, baik selama
Perjanjian ini maupun setelah perjanjian ini berakhir.
2) Kerahasiaan informasi sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) pasal ini dapat meliputi.
Tetapi tidak terbatas pada segala peristiwa yang terjadi di rumah sakit antara lain
manajemen rumah sakit. keadaaan keuangan, personalia rumah sakit, klien/ pasien,
dokumen dan pengoperasian usaha PIHAK PERTAMA dan/ atau hal-hal lainnya yang
secara umum dikategorikan sehagai rahasia rumah sakit dalam arti seluas-luasnva.
3) PIHAK KEDUA setuju untuk tidak menyalin atau mengcopy seluruh atau sebagian baik
secara mekanik, elektronik atau dengan jalan apapun sebagian atau semua dokumen milik
PIHAK PERTAMA.
4) PIHAK KEDUA setuju untuk tidak melakukan dan/ atau pengurangan atas dokumen
rumah sakit secara melawan hukum.

Pasal 14

LARANGAN DAN SANKSI

Didalam melaksanakan Perjanjian ini PIHAK KEDUA terikat untuk mematuhi dan
menghindari larangan-larangan sebagaimana tencantum di bawah ini. Yaitu :

1. Melanggar peraturan-peraturan, persyaratan-persyaratan, prosedur serta disiplin kerja

yang ditetapkan dan berlaku di rumah sakit PIHAK PERTAMA, baik yang khusus
diatur di dalam Perjaniian ini maupun yang dibuat sebagai ketcntuan tata laksana
hubungan kerja harian termasuk tetapi tidak terbatas pada Buku Pedoman Pelayanan
Medis, terrnasuk bekerja di rumah sakit lain pada waktu dirnana PIHAK KEDUA
seharusnya bekerja di rumah sakit.
2. Membawa dan/ atau menggunakan alat – alat, obal-obatan, bahan farmasi, dan bahan
kimia lainnya dari luar rumah sakit tanpa persetuluan tertulis dari PIHAK PERTAMA.
3. Membawa dan/ atau menggunakan tenaga kesehatan untuk membantu PIHAK KEDUA
didalam mclaksanakan pelayanan medis dan/ atau pelayanan kesehatan lainya di rurnah
sakit dan luar rumah sakit.
4. Menyalin atau meng "copy " seluruh atau sebagian baik secara mekanik, elektronik atau
dengan jalan apapun sebagian atau semua dokumen milik PIHAK PERTAMA.
5. Membuka atau mebocorkan informasi yang merupakan rahasia rumah sakit baik secara
langsung maupun tidak langsung dalam bentuk dan cara apapun.
 6. Melakukan perbuatan yang membahayakan rumah saklt, pasien/ klien atau petugas
yang bekerja pada PIHAK PERTAMA.
7. Membergunakan barang milik PIHAK PERTAMA dengan tidak sah untuk kepentingan
pribadi.
8. Memberi keterangan palsu.
9. Menyalahgunakan wewenang yang dimilikinya.
10. Dengan sengaja merusak barang milik PIHAK PERTAMA.
11. Meminta atau menerima dari siapupun sebagai imbalan jasa selain yang telah disepakati
bersama oleh Para Pihak.
12. Mempengaruhi Pimpinan. keluarga pimpinan atau petugas yang bekeria pada PIHAK
PERTAMA untuk berbuat sesuatu yang melanggar hukum dan atau norma kesusilaan
13. Menghina secara kasar atau mengancam pimpinan, keluarga pimpinan atau petugas
yang bekerja pada PIHAK PERTAMA.
14. Ijin Praktek PIHAK PERTAMA dicabut dan/ atau sementara oleh pihak yang
berwenang.
15. PIHAK KEDUA tidak menjaga nama baik rumah sakit dan/ atau PIHAK PERTAMA
16. Melayani pasien yang tidak terdaftar di rumah sakit.
17. Tersangkut dalam kasus hukum.
Pasal 15

TANGGUNG JAWAB HUKUM KEPADA PIHAK KETIGA

1) Dalam hal terjadi kesalahan atau kelalaian medik yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA
yang menimbulkan tuntutan ganti rugi oleh pihak ketiga, maka Para Pihak akan bertemu
untuk menemukan cara penyelesaian yang terbaik.
2) Ganti rugi sebagaimana dimaksud dalam ayat ( I ) diatas ditanggung dan dibayar oleh
PIHAK KEDUA.
3) Dalam hal kesalahan atau kelalaian tersebut terbukti dilakukan oleh PIHAK PERTAMA
selaku korporasi rumah sakit, maka ganti rugi dibayar sepenuhnya oleh PIHAK
PERTAMA.
 Pasal 16

DOMISILI HUKUM DAN PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1) Segala atau sengketa yang timbul antara Para Pihak berdasarkan Perjanjian akan
diselesaikan secara musyawarah dan mufakat.
2) Bilamana selambat-lambatnya dalam jangka waktu 90 (sembilan puluh) hari musyawarah
untuk mufakat tidak tercapai, maka Para Pihak memilih jalur Mediasi untuk
meneyelesaikan atau sengketa tersebut.

Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) masing-masing ditandatangani diatas materai
secukupnya dan keduanya mempunyai kekuatan hukum yang sama guna kepentingan Para
Pihak.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

RSIA DIAN PERTIWI
DIREKTUR

dr. Harsono,Sp.PK DR. dr. Jaya Massa SpOG(K)FM

Mengetahui

Prayudicia Tantra Atmaja, SH. MH.