MESJID NURUL IMAN

DESA SAWAH BARU.CIPUTAT

E
Piagam Peng-Islam-an
No.013 MNI112006
Pada hari ini._Sehiin _tgl.g Jonuari zoo6telah datang kepada kami dan meminta agar
di-ISLAM-kan,seorang
Nama
Lucia Widya Riska
Jenis Kelarnin
Percmpyon
Tempat dan tgl.lahir
:JokarTa,l o9usTU51986
Agama sermnula
:KrisTen KaTholik
Pekerjaan
Alamat
:Nn.Suka bakt M No.C3 RTO2/03
Sarua idok ciputot
Atas pertanyaan dan penjelasan-penjelasan kami mengenai TAUHID dan hukum-hukumdalam
Islamn,kami yang tersebut di atas telah ikhlas mengucapkan"DUAKALIMAH-SYAHADAT
yaitu,
"Aku mengakui bahwasannya tiada Tuhan selain Allah dan aku
mengakui bahwasannya Nabi Muhammnad Utusan Allah
.Dengan sendirinya saudara tersebut di atas sejak tgl.-_9Januori zoocjam.000_WIB
telah memeluk Agama Islam dengan syah,dan sejak Waktu itu iaminta diganti namanya
menjadi
-Widya Riska-
Demikianlah Piagam ini kami buat agar dapat dipergunakan dimana perlu
WABILLAHIT-TAUFIQ WAL-HIDAYAH
Sawah Baru,9Jorwarl F00CM
IMANMESJID NURLIMAN
N
OWL.
AASJiD
KNLL
Drs.H.Endang Sacpudyen
..
.SAKSI 1.Jamhar Ww
2.M.Samiud