ENARM - M'xi
Manual CTO
de Medicina y Cirugía
3.ª edición
Grupo CTO
Editorial
Manual CTO
de Medicina y Cirugía
3.ª edición
Ger1atr1a
. ,
Revisores
Darinel Navarro Pineda
Mariana Gamboa Esparza
Autores
Carlos Nadim Toloza Salech
Darinel Navarro Pineda
Grupo CTO
Editorial
NOTA
La medicina es una ciencia sometida a un cambio constante. A medida que la investigación y la experiencia
clínica amplían nuestros conocimientos, son necesarios cambios en los tratamientos y la farmacoterapia .
Los editores de esta obra han contrastado sus resultados con fuentes consideradas de confianza,
en un esfuerzo por proporcionar información completa y general, de acuerdo con los criterios aceptados
en el momento de la publicación. Sin embargo, debido a la posibilidad de que existan errores humanos
o se produzcan cambios en las ciencias médicas, ni los editores ni cualquier otra fuente implicada
en la preparación o la publicación de esta obra garantizan que la información contenida en la misma sea
exacta y completa en todos los aspectos, ni son responsables de los errores u omisiones ni de los resultados
derivados del empleo de dicha información. Por ello, se recomienda a los lectores que contrasten dicha
información con otras fuentes. Por ejemplo, y en particular, se aconseja revisar el prospecto informativo
que acompaña a cada medicamento que deseen administrar, para asegurarse de que la información
contenida en este libro es correcta y de que no se han producido modificaciones en la dosis recomendada
o en las contraindicaciones para la administración. Esta recomendación resulta de particular importancia
en relación con fármacos nuevos o de uso poco frecuente. Los lectores también deben consultar
a su propio laboratorio para conocer los valores normales.
No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, su tratamiento informático, la transmisión
de ningún otro formato o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico, por fotocopia, por registro
y otros medios, sin el permiso previo de los titulares del copyright.
Manual CTO
de Medicina y Cirugía
3.ª edición
Grupo (TO
• • Editorial
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01 . Atenc1on ., .
gerontogenatnca...................................... 1 04. Valoración gerontogeriátrica
integral ................................................................................................ 8
4.1. Evaluación biológica _ _ _ _ _ _ _ _ 10
02. Paciente anciano 4.2. Valoración farmacológica 1o
y paciente geriátrico .............................................................. 3 4.3. Valoración de la situación funcional 10
4.4. Valoración de la función psicológica o mental.... 14
4.5. Valoración del estado nutricional _ __ _ 16
03. Teorías del envejecimiento.................................... 6 4.6. Valoración de la situación social _ _ _ _ _ 17
Atención gerontogeriátrica
Para una adecuada atención gerontogeriátrica es importante reconocer los niveles de atención
en salud que disponen los ancianos y sus familiares, los cuales recaen a nivel médico y social,
con el objetivo de lograr un envejecimiento activo y saludable. Además de identificar el equipo
multidisciplinario que apoya en la atención geriátrica integral.
Desde que la geriatría se constituyó en especialidad (1946 en Inglaterra, Trabajo en equipo multidisciplinario (médico gerontólogo o geriatra,
1978 en España y 1981 en México), los pilares en que se basa la atención enfermera, trabajador social, fisioterapeuta, psicólogo, nutriólogo, li-
al paciente anciano son el servicio hospitalario, la medicina general y los cenciado en gerontología, gericultista, entre otros)
servicios sociales comunitarios. Tratamiento continúo del paciente mediante los diferentes niveles
de atención gerontogeriátrica.
Es importante conocer que la gerontología es una ciencia básica que estu- Atención primaria de salud, con bases en los cuidados preventivos
dia el envejecimiento de los seres vivos, estudiándose al margen de un plan y progresivos.
de estudios en una licenciatura o parte de un posgrado como es la geriatría.
La atención Gerontogeriátrica se define como "el conjunto de niveles asis- Atención en la salud
tenciales que, desde un punto de vista sanitario y social, debe garantizar la Prevención primaria.
calidad de vida de los ancianos dentro de su familia, medio habitual y la co- Asistencia hospitalaria:
munidad, proporcionando respuestas adecuadas a las diferentes situaciones - Unidades de hospitalización.
de enfermedad o de dificultad social que aquellos presentan, logrando una - Consulta externa
- Centros de día.
máxima capacidad funcional y un mayor nivel de independencia posible''. La
- Programas de atención domiciliaria.
organización general de la atención gerontogeriátrica debe ser integral, con
Atención social
objetivos preventivos, asistenciales, rehabilitadores y sociales (ver Tabla 1).
Cuidados en la comunidad.
Cuidados domiciliarios.
Cuidados residenciales.
La prevención primaria en los centros de día (también
llamados centros gerontológicos especializados) es el Coordinación sociosanitaria
pilar para que el anciano tenga un envejecimiento Unidad de valoración gerontogeriátrica.
activo y exitoso, además de que disponen de un equi- Unidades de hospitalización.
po multidisciplinario en la atención integral al adulto - Unidad de agudos.
mayor. - Unidad de media estancia o recuperación.
- Unidad de larga estancia o crónicos.
- Unidad de psicogeriatría.
La geriatría dispone de instrumentos que la diferencia de otras especiali-
dades médicas, las cuales son: Centros de día.
Unidad de atención gerontogeriátrica domiciliaria.
Valoración integral del anciano (diagnóstico clínico, farmacológico,
funcional, mental, nutricional y social) Tabla 1. Niveles de atención gerontogeriátrica
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición
" la Geriatría es la rama de la medicina interna que se dedica a " los centros de día o gerontológicos especializados son los lu-
los aspectos preventivos, clínico-terapéuticos y sociales de los gares en donde se realiza la promoción a la salud, protección
ancianos con criterios geriátricos, específica, detección precoz con su tratamiento oportuno y la
rehabilitación del anciano.
" El envejecimiento es un proceso heterogéneo e irreversible que
se inicia a partir de la fecundación y termina con la muerte. " El principal objetivo de la atención gerontogeriátrica es mejorar
la calidad de vida de los ancianos.
" la gerontología es ciencia del envejecimiento que fue plantea-
da en 1901 por Metchnicoff, existiendo diversas subdivisiones:
Femenino de 83 años, con antecedente de diabetes melli- Masculino de 78 años, sin antecedentes. Refiere desde hace
tus e hipertensión arterial sistémica. Actualmente egresa 2 años con amnesia a hechos recientes y desde hace 6 meses
de hospitalización por haber presentado fractura de cade- tiene síntomas depresivos. ¿En qué unidad debe de referirse al
ra derecha, con tratamiento de colocación de prótesis de la paciente para su adecuado diagnóstico y tratamiento?
misma. ¿A qué nivel de atención debe de ser referida la pa-
ciente? 1) Consulta externa.
2) Centros de día.
1) Consulta externa. 3) Programas de atención domiciliaria.
2) Centros gerontológicos especializados. 4) Unidad de psicogeriatría.
Paciente anciano
. . . ;
y paciente ger1atr1co
Es importante reconocer a los Anciano sano, es aquel que no padece enfermedad crónica, ni nin-
ancianos sanos, enfermos y gún grado de problemática funcional, ni social.
con riesgo, según los criterios Anciano enfermo, aquel que se encuentra afectado de una patología
de Baber y de la OMS. Además crónica, sin ser anciano de riesgo. De forma transitoria, se incluyen en
de identificar adecuadamente este grupo sujetos que están afectados por enfermedades agudas.
el paciente anciano frágil y
Anciano en situación de riesgo, es aquel que presenta uno o más
geriátrico.
de los siguientes factores: patología crónica invalidante, haber sido
dado de alta recientemente del hospital, estar confinado en su do-
micilio, vivir solo, tener más de 75 años (aunque algunos autores
Es importante destacar que paciente anciano y paciente geriátrico no son consideran tener más de 80 años), padecer una situación de pobreza,
sinónimos. El primero hace alusión de forma exclusiva a la edad, aludiendo estar aislado socialmente o carecer de apoyo familiar cercano, haber
a los mayores de 60 años para países en vías de desarrollo y mayores de 65 perdido recientemente a su pareja (situación de duelo inferior a un
años para los desarrollados. En el segundo, la edad no es el único ni, tal vez, año) y/o tener una enfermedad en fase terminal (ver Tablas 1 y 2).
el fundamental determinante para definir el concepto; en este caso, deben
tenerse en cuenta aspectos como la pluripatología, la presencia de incapa-
cidades físicas y/o psíquicas y los posibles problemas sociales asociados.
Actualmente el anciano frágil se reconoce en uno de
De forma genérica e independientemente de su edad, los ancianos se los principales síndromes geriátricos.
clasifican en uno de los siguientes grupos:
1. ¿Vive solo/ a?
2. ¿Se encuentra sin nadie a quien acudir si prec,,a ayuda?
3. ¿Hay más de dos días a la semana que no come caliente?
4. ¿Necesita de alguien que lo ayude a menudo?
5. ¿Le impide su salud salir a la calle?
6. ¿Tiene con frecuencia problemas de salud que le impidan valerse por sí mismo?
7. ¿Tiene dificultades con la vista para realizar sus labores habituales?
8. ¿Le supone mucha dificultad la conversación porque oye mal?
9. ¿Ha estado ingresado en el hospital en el último año?
Cada respuesta afirmativa vale 1 punto. 1 punto o más sugieren situación de riesgo.
Tabla 1. Criterios de Baber
La presencia de 'uno' o más de los 7 criterios será suficiente para considerar a persona mayor frágil o de alto riesgo.
Tabla 2. Criterios de la OMS
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La situación de estar en riesgo debe considerarse con relación a un alto menores de 75 años, pero es de alto riesgo en los mayores de 75 años o
grado de vulnerabilidad biopsicosocial, que puede determinar la institu- en ancianos con algún grado de incapacidad. La expresión máxima de
cionalización y/o una pérdida de la independencia del anciano. En esta si- un anciano en situación de riesgo es aquel que cumple con las caracte-
tuación, no todos los factores presentan el mismo peso específico, si bien rísticas de ser"personas mayores de 75 años, con varias enfermedades en
una gran parte de estos guardan relación entre sí. La soledad determina evolución, que tienden a la cronicidad e invalidez, con polifarmacia, un
por sí misma una situación de riesgo bajo en sujetos independientes y deterioro mental y/o problemática social asociada" (Ver Tabla 3).
Anciano Sano
Aquella mayor de 60 años (para países en vías de desarrollo) cuyas características biológicas, funcionales, mentales y sociales están de acuerdo con su
edad cronológica.
El objetivo del tratamiento de la salud y la prevención.
Anciano enfermo
Aquella mayor de 60 años (para países en vías de desarrollo) que presenta alguna afección aguda o crónica, en diferente grado de gravedad,
habitualmente no invalidante y que no cumple criterios de paciente geriátrico.
El objetivo del tratamiento es asistencial, rehabilitador y preventivo.
Anciano frágil o de alto riesgo
Aquella persona mayor de 80 años o que, estando entre 65 y 80, cumple alguna de las siguientes condiciones:
- Vivir solo.
- Viudedad reciente (menos de un año).
- Cambio de domicilio (menos de un año).
- Ingreso hospitalario (menos de un año).
- Enfermedad terminal.
- Necesidad de atención domiciliaria médica o de enfermería al menos una vez al mes.
- Afección crónica que condiciona incapacidad funcional: EVC con secuelas, 1AM, ICC reciente (menos de 6 meses), enfermedad de Parkinson, EPOC,
enfermedad osteoarticular, caídas, déficit visual, hipoacusia.
- Incapacidad funcional por otras causas para actividades básicas de la vida diaria: baño, aseo, etc.
- Incapacidad para utilizar el teléfono, transporte público, dinero o medicación.
- Toma 3 o más fármacos, prescripción en el último mes de antihipertensivos, antidiabéticos o psicofármacos.
- Deterioro cognitivo (criterios de demencia según el DSM-V).
- Depresión.
- Situación económica precaria o insuficiente.
El objetivo del tratamiento es la atención y prevención, siendo objeto prioritario de los programas de atención al anciano y visita domiciliaria y/o
colaboración con los equipos de valoración y cuidados gerontogeriátricos.
Anciano geriátrico
El objetivo es el asistencial, terapéutico y rehabilitador. Son tributarios de atención y evaluación gerontogeriátrica especializada. Suponen el 30-35% de
los ingresos en el hospital.
Tabla 3. Clasificación de los ancianos según riesgo y conducta a seguir
" El envejecimiento es un proceso universal, no ocurre en forma " La edad cronológica va desde el nacimiento hasta la edad actual.
uniforme en los diferentes individuos de una misma especie, ni
tampoco en los distintos órganos de una misma persona. Es ca- " La edad biológica tiene en cuenta los cambios físicos y bioló-
racterísticamente heterogéneo. gicos que se van produciendo en las células, tejidos, órganos y
sistemas.
" El envejecimiento activo y saludable según la OMS se define
como el proceso en que se optimizan las oportunidades de sa- " La edad social se mide por el ajuste del adulto mayor a los este-
lud, participación y seguridad a fin de mejorar la calidad de vida reotipos y valoraciones normativas de cada sociedad.
de las personas a medida que envejecen.
" La edad psicológica define a la vejez en función de los cambios
" El envejecimiento activo permite que las personas realicen su cognitivos, afectivos y de personalidad a lo largo del ciclo vital.
potencial de bienestar físico, social y se centra en los adultos
mayores y en la importancia de dar una imagen pública positiva " En la práctica, lo que realmente importa es la edad biológica de
de este colectivo. la persona, y no su edad cronológica.
Valoración gerontogeriátrica
integral
Se debe de identificar las principales escalas o instrumentos para detección de los principales
síndromes geriátricos, realizándose mediante la valoración gerontogeriátrica integral,
ENARM principalmente en el área funcional y mental. También se debe de conocer las principales escalas
de riesgo de ulceras por presión y la de sobrecarga del cuidador.
La valoración gerontogeriátrica integral (VGGI) o Comprensive Geriatric Nutricional. Valora el estado anatómico y funcional del sistema di-
Assessment (CGA) es un instrumento diagnóstico-terapéutico que con- gestivo, emitiendo una valoración global subjetiva nutricional para
siste en la valoración de los problemas biológicos, farmacológicos, men- brindar una dieta adecuada e individualizada.
tales, funcionales, nutricionales y sociales de los ancianos, para conseguir Sociofamiliar: valora la presencia del apoyo familiar estructural y
un plan adecuado de tratamiento con la mejor utilización de los recursos. percibido por el anciano, de apoyo social no familiar y de apoyo
La VGGI, junto a la atención gerontogeriátrica (ver Tabla 1) y el trabajo en social formal. Para algunos autores, la valoración gerontogeriátri-
equipo multidisciplinario, forman el trípode sobre el que se sostiene la ca debe incluir el examen por un profesional de las condiciones
atención geriátrica de los ancianos frágiles. del domicilio. En los apartados siguientes se detallan junto al texto
algunos de los muchos cuestionarios e índices empleados en la
Sus objetivos son proporcionar las bases para programas de atención in- valoración integral.
terdisciplinares, buscar y estudiar problemas psicosociales y de salud no
diagnosticados previamente, estratificar el riesgo de futura morbimorta-
lidad, desarrollar medidas preventivas apropiadas y crear programas tera-
La valoración gerontogeriátrica integral comprende la
péuticos para evitar la incapacidad y fomentar la independencia, reducir valoración de las 6 esferas o áreas: biológica, farma-
el uso innecesario de recursos asistenciales y, por último, aumentar los cológica, funcional, mental, nutricional y social.
años de vida activa y saludable.
La VGGI se basa en la realización de una valoración profunda de las si- Beneficios hallados con menos frecuencia.
Disminución del uso de servicios hospitalarios.
guientes áreas (ver Tabla 2): Disminución del uso de los servicios de urgencias.
Biológica: valora el estado de cada sistema del organismo, sus déficits y Disminución de las tasas de mortalidad a corto plazo.
capacidades potenciales. Recoge los medicamentos que consume habi- Mejoría de la satisfacción del paciente.
tualmente el paciente y detecta sus reacciones adversas a los fármacos. Aumento del uso de servicios domiciliarios y consultas externas.
Funcional: valora el grado de dependencia en la realización de las Mejoría en las buenas prácticas sobre la prescripción de fármacos.
actividades básicas, instrumentadas y avanzadas de la vida diaria.
Beneficios a largo plazo identificados a los dos años.
Mental: valora la situación cognitiva, afectiva, personalidad, proble- Menos estancias permanentes en residencias de ancianos.
mas sexuales y del sueño de la persona mediante una entrevista es- Mejora de la supervivencia sin ninguna disminución de la calidad de
tructurada, con la utilización de diferentes escalas, incluye la valora- vida.
ción del impacto de los problemas de salud en la vida del anciano y Aumento de la capacidad funcional independiente.
las preferencias sobre los tratamientos. Tabla 1. Beneficios de la valoración gerontogeriátrica integral
Geriatría 1 04
Datos biomédicos Datos mentales
Diagnósticos médicos (enfermedades o síndromes) actuales y pasados, Función cognitiva, utilizando alguna prueba para la detección precoz del
señalando su duración y estimando su impacto sobre la capacidad deterioro de la memoria y otras funciones superiores:
biológica del paciente y sobre su esperanza de vida. - Mini-Mental State Examination (MMSE) de Folstein.
Riesgos de úlceras por presión Mini Examen Cognoscitivo (MEC) modificado por Lobo.
Escala de Norton Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ) de Pfeiffer.
- Escala de Braden - Bergstrom Evaluación cognitiva Montreal (MoCA).
- Escala de Arnell Set-Test de lsaacs.
- Escala de Nova 5 Test del dibujo del reloj de Shulman.
- Escala de Emina Test de Hodkinson.
- Escala Waterlow Test del informador (TIN).
- Escala de demencia de Blessed.
Medicamentos utilizados, incluyendo la duración de su utilización y sus
efectos secundarios o reacciones adversas.
Función afectiva, incluyendo búsqueda de depresión, ansiedad, paranoia
Función renal (cálculo del aclaramiento de creatinina o niveles de o alucinaciones, y el tipo de personalidad:
cistatina C en sangre).
- Escala geriátrica de Depresión (GDS) de Yesavage.
- Función hepática completa incluyendo determinaciones de proteínas
- Escala de ansiedad y depresión de Goldberg (EADG).
en sangre.
- Escala de ansiedad de Taylor.
- Vacunaciones: Gripe, neumococo, tétanos.
- Escala de ansiedad psíquica y somática de Hamilton.
- Instrumentos para detectar la prescripción inadecuada que propicie
reacción adversa a los medicamentos: Escala de valoración psiquiátrica de depresión de Hamilton.
STOPP/START (Screening Tool of Older Person's s potentiality Escala de ansiedad de Zung.
inappropriate Prescription)/ Screening Tool to Alert doctors to Inventario de depresión de Beck.
RightTreatment) - Test de screening del trastorno por somatización de Othmer y de
> Criterios de Beers Souza.
> PAi (Prescribing appropriateness lndex) - Escala de CAM (Confusion Assesment Method), destinado al
> IPET (lmproved Prescribing in the ElderlyTools) diagnóstico de delirium
> Criterios de Zhan
Capacidad de adaptación.
> Consenso de panel expertos francés
> NORGEP (Norwegian General Practice)
Datos nutricionales
> MAi (Medication Appropriateness lndex)
Eva luar la dieta, apetito, dentadura, medicamentos anorexigénicos,
> AOU (Assessment of Underutilization of medication tool)
cambios en el peso, parámetros antropométricos y bioquímicos.
- Examen mínimo del estado nutricio (MNA)
Datos funcionales
Capacidad de realizar actividades de la vida diaria (AVD) básicas
Valoración de la masa muscular mediante análisis bioquímicos, de
(alimentación, baño, vestido ...).
bioimpedancia, DEXA, TAC y RMN.
- fnd ice de Katz.
- Índice de Barthel.
Datos sociales
- Escala de Incapacidad física de la Cruz Roja (EFCR).
Capacidad de relación social, incluyendo existencia y relación de
pareja, relación con la familia y amigos, existencia de algún confidente,
Capacidad para realizar AVD instrumentales (cuidado de la casa, aceptación de la ayuda.
compras, medicamentos, dinero...).
Sistema de soporte, como la existencia de un cuidador primario, uso de
- Escala de Lawton y Brodie. soporte organizado, entorno social.
- Escala de sobrecarga del cuidador de Zarit
Capacidad para realizar AVO avanzadas (profesionales, culturales,
lúdicas...).
Medios económicos, vivienda, barreras arquitectónicas, acceso a los
Trastornos de la marcha y equilibrio (riesgo de caídas). servicios sociales y sanitarios
> Test de Podsiadlo "Up & Go" para valorar caídas. Necesidades percibidas
> Valoración directa de la movilidad y equilibrio de Tinetti. - Cuestionario OARS-MFAQ.
- Cuestionario de apoyo social de DUKE-UNC.
Función perceptiva, incluyendo audición, visión, habla.
- Cuestionario de Apgar-Familiar (Smikstein).
- Escala de reajuste social de Holmes y Rahe.
- Escala de valoración sociofamiliar de Gijón
Escala de valores
Incluyendo directrices avanzadas para el caso de pacientes terminales.
Voluntad anticipada notariada
Cuidados paliativos
- Intervención tanatología
--
Comer
Actividad básica de la vida diaria
Totalmente independiente
Necesita ayuda para cortar carne, pan, etc.
Dependiente
---10
5
o
Usar el
retrete
Actividad básica de la vida diaria
Independiente para ir al WC, quitarse y ponerse la ropa
Necesita ayuda para ir al WC, pero se limpia solo
Dependiente
- 10
5
o
Lavarse Independiente. Entra y sale solo del baño 5 Trasladarse Independiente para ir del sillón a la cama 15
Dependiente Mínima ayuda física o supervisión 10
Vestirse Independiente. Capaz de ponerse y quitarse la 1O Gran ayuda pero es capaz de mantenerse sentado sin 5
ropa, abotonarse, atarse los zapatos ayuda
o
Dependiente
Necesita ayuda 5 Deambular Independiente, camina solo 50 metros 15
Dependiente Necesita ayuda física o supervisión para 10
Arreglarse Independiente para lavarse la cara, las manos, 5 caminar 50rn 5
peinarse, afeitarse, maquillarse, etc.
Dependiente o Independiente en silla de ruedas sin ayuda o
Deposiciones Continente 1O Dependiente
Ocasionalmente algún episodio de incontinencia 5 Escalones Independiente para subir y bajar escaleras 10
o necesita ayuda para administrarse supositorios o
lavativas
Incontinente Necesita ayuda física o supervisión 5
Micción Continente o es capaz de cuidarse de la sonda 10 Dependiente o
Ocasionalmente, máximo un episodio de 5 Evalúa diez actividades básicas de la vida diaria: Alimentación, lavado,
incontinencia en 24 h, necesita ayuda para cuidar de vestido, aseo, continencia fecal, continencia urinaria, uso del cuarto de baño,
la sonda transferencias cama-silla, deambulación, escaleras. Se puntúa de 100 a O,
siendo 100 la mayor independencia y O la mayor dependencia.
Incontinente o
Punto de corte:
<20: Dependencia total.
20-35: Dependencia grave
40-55: Dependencia moderada.
>60: Dependencia leve
100: Independiente.
B. Ir de compras:
1. Realiza todas las compras necesarias con independencia .. . . . . .•. . .. . .. . . . . . .. . . . .. . . . . .. .. .. .. .. . . . .. .. . .. .. . . .. .. .. . .. .. . . . .. . . . .. . .. . .. .. . .. .. . .. . . .. . . .. . .. . 1
2. Compra con independencia cosas pequeñas . .. . . . .. .. . . . . .. . .. . .. . . . . .. . . . . .. . . .. .. . .. . . .. . . . .. .. . . .. .. . . .. .. .. . .. .. . .. . . . . .. . . .. .. .. . .. . . .. .. . .. .. . . .. .. . O
3. Necesita compañía para realizar cualquier compra.................. ... ................................ .. . . .. .. . .. .. . .. .. . .. .. . . .. .. . .. .. . ... .. . O
4. Completamente incapaz de ir de compras. .. . . . . .. .. . . . .. .. . . . .. .. . .. . . .. . . . . .. . . .. . . . .. .. . .. . .. . . . . . .. .. . . .. . . . .. .. . .. .. .. . .. .. . . .. . . .. .... . .. .. . .. . . . . .. . .. .. .. . O
C. Preparación de la comida:
l. Planea, prepara y sirve las comidas adecuadas con independencia .. . . . . .. . . . . .. .. . .. .. . .. .. .. .. . . .. . . . . .. . . .. .. . .. .. .. . .. .. . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . .. .. .. . .. . . 1
2. Prepara las comidas adecuadas si se le dan los ingredientes ........................................................ ............................................. O
3. Calienta, sirve y prepara las comidas o las prepara pero no mantiene una dieta adecuada o
4. Necesita que se le prepare y sirva la comida o
D. Cuidar la casa:
1. Cuida la casa solo o con ayuda ocasional (por ejemplo trabajos duros, ayuda doméstica) ....... ..... ... . ...... ........ .... .... ......... . ...... .............. .
2. Realiza tareas domésticas ligeras como fregar los platos o hacer las camas ...................... .. .. ... ........ ... .... .. .. .. .. ................ .. .. ........... .
3. Realiza tareas domésticas ligeras pero no puede mantener un nivel de limpieza aceptable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
4. Necesita ayuda con todas las tareas de la casa . . . . .. . . . . .. . . . . . .. . . . . . . .. . . . .. . . .. . . .. . . .. . . . . . .. . . . . . .. . . . .. .. . .. . . . .. . .. . . .. . . . . O
S. NO participa en ninguna tarea doméstica .................................. o
E. Lavado de ropa:
1. Realiza completamente el lavado de ropa personal .......... ... ....................... ... ...................... .. .......................................... ... .
2. Lava ropas pequeñas, aclara medias, etc.............. . . . . . .. . .. .. . . .. . . . . . . . . . . . . .. . .. . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .. . .. .. . . . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . .. . .. .. . . . . . . . . . . . . . . .. .. . . . . 1
3. Necesita que otro se ocupe de todo el lavado . . . . . . . . . . .. .. . .. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .. .. . .. . . . . . . . . . . . . . . . .. . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .. . .. . . .. . . .. . . . . . . . . .. .. . . .. . . . . O
F. Medio de transporte:
1. Viaja con independencia en transportes públicos o conduce su propio coche ......... .
2. Capaz de organizar su transporte utilizando taxis, pero no usa otros transportes públicos
3. Viaja en transportes públicos si le acompaña otra persona. . .............................. .... ............................................... 1
4. Sólo viaja en taxi Oautomóvil con ayuda de ...... ... ..................... .. ....................... ..................... .. ....................... o
S. No viaja en absoluto . ............ .. ...... ........... ... ...... .. .................... ......... .. ............ .. ........ ... ........ ............. ........ o
Tabla 5. fndice para las actividades instrumentales de la vida diaria (PHILADELPHIA GERIATRIC CENTER, LAWTON Y BRODY.1969)
Para valorar la capacidad de movilidad y el tipo de ayuda que ello re- Functional Ambulation Classification (FAC) y la de Daniels que evalúa la
quiere, existe una escala global de incapacidad, desarrollada en el Hos- fuerza muscular de extremidades a nivel proximal y distal, con resulta-
pital de Cruz Roja de España (ver Tabla 6), que valora de O (normal) do de esta última de O (ausencia de contracción) a 5 (movimiento con
a 5 (incapacidad absoluta) la situación del anciano. Otra escala es la resistencia máxima).
1. Equilibrio sentado Marcha (el paciente está de pie; debe caminar a lo largo, inicialmente con su
paso habitual, luego con un paso más rápido pero seguro. Puede usar auxilios)
Se inclina o se desliza de la silla o 1O. Inicio de la deambulación (inmediatamente después de la partida)
Está estable y seguro Con cierta inseguridad o más de un intento O
2. Levantarse de la silla Ninguna inseguridad
Es incapaz sin ayuda o 11. Longitud y altura de paso
Se debe ayudar con los brazos Pie derecho
Se levanta sin usar los brazos 2 Durante el paso el pie derecho no supera al izquierdo O
3. En el intento de levantarse El pie derecho supera al izquierdo 1
Es incapaz sin ayuda O El pie derecho no se levanta completamente del suelo O
Es capaz, pero necesita más de un intento 1 El pie derecho se levanta completamente del suelo
Es capaz al primer intento 2 Pie izquierdo
4. Equilibrio de pie (los primeros 5 segundos) Durante el paso el pie izquierdo no supera al derecho O
Inestable (vacila, mueve los pies. Marcada oscilación del tronco) O El pie izquierdo supera al derecho 1
Estable gracias al bastón u otro auxiliar para sujetarse 1 El pie izquierdo no se levanta completamente del suelo O
Estable sin soporte o auxilio 2 El pie izquierdo se levanta completamente del suelo
5. Equilibrio de pie prolongado 12. Simetría del paso
Inestable (vacila, mueve los pies. Marcada oscilación del tronco) O El paso derecho no se parece igual al izquierdo O
Estable, pero con base de apoyo amplia (maléolos mediales El paso derecho e izquierdo parecen iguales
mayor a 10cm) o usa auxiliar
Estable con base de apoyo estrecha sin soporte o auxilio 2 13. Continuidad del paso
6. Romberg sensibilizado (con los ojos abiertos, pies juntos, empujar Interrumpido o discontinuo (detenciones o discordancia entre O
levemente con una palma de la mano sobre el esternón del sujeto los pasos)
en 3 oportunidades)
Comienza a caer o Continuo
Oscila, pero se endereza solo 1 14. Trayectoria
Estable 2 Marca desviación o
7. Romberg (con los ojos cerrados e igual al anterior) Leve o moderada desviación o necesita auxilio 1
Inestable o Ausencia de desviación y de usos de auxilio 2
Estable 15.Tronco
8. Girar en 360º Marcada oscilación o
Con pasos disminuidos o movimiento no homogéneo o Ninguna oscilación, pero flecta rodillas, espalda y abre brazos
durante la marcha
Con pasos continuos o movimiento homogéneo Ninguna oscilación ni flexión ni uso de brazos o auxilio 2
Inestable (se sujeta, oscila) o 16. Movimiento en la deambulación
Estable Los talones están separados o
9. Sentarse Los talones casi se tocan durante la marcha
Inseguro (equivoca distancia, cae sobre la silla) o Punta ·e marcha
Usa los brazos o tiene movimiento discontinuo)
Seguro, movimiento continuo
Puntaje de equilibrio
Tabla 7. Valoración directa de la marcha y el equilibrio de Tinetti
1
2
.
.;
Suma de puntajes de marcha y equilibrio
Manual CTO de Medicina y Cirug ía, 3.ª edición
Nombre y apellidos ........................................................................... Edad .... ... ..... ... ... Ocupación ........................... .. ............ ... .
Escolaridad .......................................... Examinado por ....................................... .. ....................... ...... .... ........ ..... .. ......... .. .... ... .
Orientación (1 Opuntos)
Temporal:"Dígame el Día_.Fecha_.Mes_ Estación_.Año_ ... ............ ... .. ..... ......... .... ................. ...... ..... ... .............. .. ....... .5)
Espacial: "Dígame: ¿En dónde estamos?_ Planta_ Ciudad_ Estado_ País__ ................... •. ..................................... ..... ... .. ....... (5)
Memoria (3 puntos)
"¿ Recuerda las tres palabras que le he dicho antes?' .. .... ... .... ................. ............................ ..... .... .. .... ............ .. ... ........................ (3)
PUNTUACIÓN TOTAL .... .. ......................... ............. ...... ....... .................... .... ... ................ .... .. ..... ... ... ........... ............. ..... .... (30)
El punto de corte más ampliamente aceptado y frecuentemente empleado es de 23; las puntuaciones iguales o menores de esta cifra indicarían la
presencia de un déficit cognitivo; y en ancianos a analfabetos es menor a 18.
Tabla 9. Mini examen cognoscitivo de Folstein (versión Lobo)
Otras áreas de interés que se evalúa en la función mental del anciano es teran la farmacocinética del fármaco; y sus posibles reacciones adversas
el sensorio, principalmente la deprivación de sus capacidades auditivas sufridas.
y visuales, los cuales facilitan el aislamiento social, produciendo depre- Social. Con respecto a las redes de apoyo para conseguir o preparar
sión, ansiedad y demencia. Además, debe de valorarse las personalidades sus alimentos.
de los ancianos, debido a que muchas de ellas se alteran con el tiempo; Pruebas de tamizaje o criba je. Como nemotecnias DETERMINE, SNAQ
también se puede preguntar sobre los trastornos del sueño, trastornos (test de pérdida de peso), o el Test de Mini Nutritional Assessment de
en la sexua lidad, las adicciones principalmente al alcoholismo y la inges- Guigoz y Velas (MNA) de 6 preguntas son importantes para evaluar
ta crónica de benzodiacepinas, e inclusive los anJecedentes familiares o el riesgo nutricional en el anciano y continuar con la prueba de eva-
personales de los trastornos paranoides (esquizofrenias). luación del estado nutricional (Tabla 12)
Prueba de D-E-T-E-R-M-I-N-E:
Disease (Enfermedad)
4.5. Valoración del estado nutricional Eats poorly(Comer poco)
Tooth los/Mouth pain (Dientes perdidos/dolor oral)
Economic hardship(lnsolvencia económica)
Saber cómo ha sido y cómo es su alimentación es muy importante para Reduced social contact (Contacto social reducido)
detectar errores nutricionales: Multiple medicines (Múltiples medicamentos)
Dieta, apetito, dentadura, cambios en el peso y enfermedades deben de lvolutarie weight loss/gain (Pérdida o ganancia de peso invo-
tenerse en cuenta como factores de riesgo de una malnutrición, inclu- luntario)
yendo la biología misma del envejecimiento, relacionándose una mayor Needs assistence in self care (Necesita ayuda para su cuidado
edad con una disminución en la producción de hormonas y enzimas personal)
digestivas provocando en muchas ocasiones desnutrición por malab- Elder years above age 80 (Edad avanzada mayor de 80 años)
sorción.
Parámetros antropométricos como el índice de masa muscular, cir-
cunferencia abdominal, diámetro de pantorrilla o braquial no son
l os parámetros antropométricos no son los úni cos
recomendables como evaluadores de malnutrición en los ancianos, necesarios para rea liza r el diagnóstico de desn utri-
. aunque todavía se contemplan en pruebas de tamizaje. ción en el anciano.
Parámetros bioquímicos de nutrición en los ancianos como la albú-
mina, prealbúmina, transferrina, linfocitos, colesterol total, hemoglo-
bina, creatinina, tiempo de protombina (Vitaminas A, D, E, K), deben Escala Mini Nutritional Assessment (MNA). El objetivo de esta escala es
de realizarse rutinariamente. establecer si existe desnutrición mediante la aplicación del instrumen-
Información sobre los medicamentos que toma y los que ha tomado to conformado por 18 preguntas, de las cuales 6 pertenecen al tami-
durante largo tiempo, debido porque pueden ser anorexigénicos o al- zaje y 12 a la confirmación. La puntuación va de Oa 3 con un máximo
Test de cribaje
Tabla 12. Test de cribaje y evaluación del Mini Nutritional Assessment de Guigoz y Velas (continúa)
Tabla 12. Test de criba je y evaluación del Mini Nutritional Assessment de Guigoz y Velas (con tinuación)
Preguntas
1) Yesavage. 1) Folstein.
2) Folstein. 2) Yesavage.
3) Barthel. 3) Zarit.
4) Lawton y Brodie. 4) Lawton-Brodie.
En caso de que la paciente presentara datos de síntomas depre- De acuerdo con la exploración física del paciente, ¿qué tipo de
sivos, ¿qué prueba diagnóstica considerarías realizar? síndrome geriátrico social presenta el anciano?
1) Yesavage. 1) Demencia.
2) Folstein. 2) Depresión.
3) Barthel. 3) Maltrato.
4) Lawton y Brodie. 4) Colapso del cuidador.
Geriatría
Síndromes geriátricos
El anciano presenta diversos problemas de salud cuyas peculiaridades 5.1. Incontinencia urinaria
clínicas, como son los cuadros clínicos atípicos y multicausales, y la rele-
vancia de sus complicaciones merecen una especial atención. Siendo los
grandes síndromes geriátricos los que se caracterizan en este periodo vi- Se puede definir como la pérdida involuntaria de orina que provoca un
tal por tener una elevada incidencia y prevalencia en el anciano; estando problema higiénico y/ o social demostrable objetivamente. Tiene una
originados por múltiples y variadas etiologías; condicionando deterioros elevada prevalencia y una gran repercusión sobre la calidad de vida del
en la calidad de vida del paciente. anciano, siendo además un motivo frecuente de institucionalización (sin
embargo, el índice de consulta médica por este problema en muy bajo,
El deterioro funcional que producen estos síndromes podrá ser tratado siem- próximo sólo a 1/3 de los ancianos que la padecen).
pre y cuando sean reconocidos. En aquellas situaciones en las que no exista
un tratamiento efectivo, la utilización de distintos servicios de atención (enfo- Su prevalencia varía en relación con el sexo, la situación funcional, la comor-
que multidisciplinario), una adecuada nutrición, la adaptación del ambiente bilidad y el nivel asistencial. De este modo encontramos incontinencia urina-
y el adecuado manejo de las actividades de la vida diaria podrán evitar la ria en el 23% de las ancianas que viven en la comunidad (14% en varones),
aparición de incapacidades. Los síndromes geriátricos más importantes son: 35% de los ancianos hospitalizados y entre 30 y 95% en el ámbito residencial.
incontinencia urinaria, incontinencia fecal, inestabilidad y caídas, inmovilidad,
úlceras por presión, estreñimiento, desnutrición, sarcopenia, síndrome con- Mecanismos fisiopatológicos
fusional agudo o delirium, depresión, demencia, alteraciones del sueño, ma-
reo y sincope, fragilidad, e infecciones urinarias. Aunque estas alteraciones se El tracto urinario inferior (T.U.I.) está constituido por una cavidad de com-
pueden encontrar en los diferentes niveles asistenciales, en general son más posición muscular (vejiga), cuya función es la de almacenar la orina, y por
frecuentes en ancianos hospitalizados o institucionalizados en residencias. un conducto de drenaje (uretra) (ver Figura 1).
Geriatría 1 05
modulada por centros encefálicos y medulares. El músculo liso detrusor se
contrae mediante la estimulación de nervios parasimpáticos que van de
S2 a S4 de la médula espinal. Los mecanismos de los esfínteres de la uretra
incluyen el músculo liso proximal (que se contrae con la estimulación sim-
pática de los espinales que van de TI I a L2) y el músculo estriado distal (que
se contrae mediante la estimulación somática colinérgica de la médula de
S2 a S4). En el sistema nervioso central, los lóbulos parietales y el tálamo
reciben los estímulos aferentes del detrusor, mientras que los lóbulos fron-
tales y los ganglios basales inhiben la evacuación, y el centro de micción
Músculo
obturador pontino integra todo esto en una evacuación completa y socialmente ade-
interno Espacio paravesical cuada. De esta forma, cuando la vejiga alcanza su capacidad fisiológica de
y plexo venoso pudendo
distensión, se percibe el deseo miccional y, si el sujeto considera que es el
lugar y momento adecuados, ese estímulo produce una respuesta motora
hasta la vejiga para contraer el detrusor (Ach-Rs muscarínicos), permitién-
dose la relajación de la musculatura del suelo pélvico debido a la estimula-
Figura 1. Estructuras vesicales ción por la acetilcolina (Ach), y acto seguido se produce de forma refleja la
relajación del músculo estriado periuretral (NA-Rs alfa-adrenérgicos).
Vejiga: presenta una forma variable, dependiendo de la cantidad de
orina que contenga, y podrá almacenar unos 300 mi de orina sin Los mecanismos que de una forma directa van a mantener la continencia
que se incremente manifiestamente la presión intravesical, y sin que están localizados a dos niveles, uno proximal, que se corresponde con
la necesidad del vaciamiento sea percibida. El cuerpo de la vejiga el cuello vesical (más relevante en la mujer), y otro distal, representado
está formado por músculo liso (detrusor), la elasticidad de sus fibras por el músculo uretral (más importante en el varón). Encontraremos así
musculares lisas le permite la adaptación al contenido, si bien con unos requisitos mínimos para mantener la continencia urinaria: almace-
la edad, así como con determinadas patologías (fundamentalmente namiento efectivo del tracto urinario inferior; vaciamiento efectivo del
la obstrucción), se incrementa el número de fibras de colágeno que tracto urinario inferior; movilidad y destreza suficiente para acceder al
reducen así esta adaptabilidad. baño; capacidad cognitiva para percibir el deseo miccional; motivación
Uretra: también es un elemento distensible, aunque en menor me- para ser continente; ausencia de barreras arquitectónicas.
dida que la vejiga, y su longitud varía en función del sexo. El me-
canismo esfinteriano se lleva a cabo por los músculos, ligamentos Causas
y fascias del suelo pélvico, si bien el esfínter externo (formado por
músculo estriado, con control voluntario) es el más importante en Se han identificado una serie de factores ligados a la aparición de incon-
relación con el mantenimiento de la continencia urinaria. El esfínter tinencia urinaria:
interno (constituido por musculatura lisa) corresponde al cuello vesi- 1. Envejecimiento fisiológico: se han observado algunos cambios a dis-
cal, su acción no es consciente y permite el llenado vesical. tintos niveles que predisponen al anciano a desarrollar incontinencia
(Tabla 1), aunque no se debe aceptar que el envejecimiento fisioló-
El tracto urinario inferior se halla inervado por el sistema nervioso autó- gico conlleve la pérdida de la continencia urinaria.
nomo y por el somático. Esta inervación va a actuar de forma sinérgica, 2. Patología asociada:
Envejecimiento fisiológico
Los antecedentes personales: la cirugía pélvica previa (cirugía prostá- Clasificación según el tipo clínico de incontinencia (ver Tabla 3):
tica, intervenciones ginecológicas) o la historia ginecológica (partos 1. Incontinencia de urgencia o inestabilidad vesical: se trata del tipo de in-
traumáticos, elevado número de gestaciones). continencia urinaria más frecuente (65-75% de los casos). Aparece cuan-
Los problemas médicos activos: patología del tracto urinario inferior do las contracciones no inhibidas del detrusor se producen espontánea-
(prostatismo, bacteriuria asintomática, infecciones, retención uri- mente y superan la resistencia de la uretra. Los síntomas clínicos suelen
naria), patología intestinal (impactación fecal, incontinencia fecal), ser la urgencia miccional y el incremento de la frecuencia miccional,
patología neurológica (deterioro cognitivo, enfermedad cerebrovas- produciéndose escapes de moderados volúmenes de orina. Básicamen-
cular, hidrocefalia normotensiva, enfermedad de Parkinson, tumo- te existen 4 mecanismos responsables de este tipo de incontinencia:
res, neuropatías periféricas y/o autonómicas, enfermedad medular), patología vesical, inestabilidad idiopática, defectos en la regulación por
patología osteoarticular (artritis, artrosis, fractura de cadera, aplasta- parte del SNC y fase inicial de la obstrucción del tracto urinario inferior.
mientos vertebrales), insuficiencia cardíaca, diabetes mellitus, dismi- 2. Incontinencia por rebosamiento: aparece cuando la presión intrave-
nución de la visión. sical excede la presión uretral con grandes volúmenes de orina en
el interior de la vejiga, los escapes de orina son de escaso volumen,
3. Consumo de fármacos: en realidad, parece que pudieran condicio- pero el residuo postmiccional es característicamente alto (mayor de
nar más un empeoramiento que no la propia aparición de inconti- 100cc). Los dos mecanismos básicos son: la obstrucción del tracto
nencia. En la Tabla 2, se indican los principales grupos farmacológi- urinario de salida principalmente debido a crecimiento prostático y
cos implicados en la aparición de incontinencia y su mecanismo de la arreflexia vesical. La clínica fundamental será la dificultad para ini-
acción. ciar la micción, la sensación de micción incompleta, los episodios de
4. Situación funcional: el deterioro cognitivo, el trastorno afectivo y la retención urinaria y, en ocasiones, la ausencia de deseo miccional.
alteración de la movilidad, son factores claves en la aparición de in- 3. Incontinencia de esfuerzo o de estrés: aparece cuando el aumento
continencia. de presión intraabdominal supera la resistencia uretral, provocando
5. Situación social: cualquier barrera arquitectónica, el diseño de los la expulsión de pequeñas cantidades de orina (con la tos, la risa, los
baños, así como la falta de cuidadores, pueden ser responsables de estornudos, etc.), el residuo postmicciona l es bajo. Es más frecuente
algunos casos de incontinencia. en las mujeres, apareciendo raramente en los varones, salvo cuando
el esfínter uretral externo ha sido dañado tras cirugía prostática. Las
Tipos de incontinencia causas suelen estar relacionadas con una falta de soporte del cuello
vesical o uretral, favoreciéndose por situaciones como la deficiencia
Clasificación según la duración de la incontinencia: de estrógenos, la obesidad y la multiparidad.
1. Incontinencia transitoria: es reversible, con una duración inferior a 4. Incontinencia funcional: aparece cuando un anciano continente, con
cuatro semanas y su alteración se considera funcional, sin alteracio- tracto urinario intacto, no desea o es incapaz de alcanzar el lavabo
nes estructurales. Aparece en el 50% de los ancianos hospitalizados para orinar. Las situaciones que contribuyen a este tipo de inconti-
que presentan incontinencia (sólo el 33% de los pacientes con in- nencia son variadas: ausencia de iluminación adecuada, alteraciones
continencia que viven en la comunidad). Las principales causas se- musculoesqueléticas, depresión, deterioro cognitivo, etc.
rán: síndrome confusional, infecciones del tracto urinario, uretritis
atrófica y vaginitis, fármacos, disfunción psicológica, trastornos en-
docrinos (hipercalcemia, hiperglucemia e hipopotasemia), inmovili- El principal tipo clínico de incontinencia urinaria en
dad e impactación fecal. el hombre anciano es por rebosamiento debido al
2. Incontinencia establecida: con una duración superior a las cuatro crecimiento prostático, y en la mujer anciana es la de
mixta (de urgencia y de esfuerzo).
semanas y con un mecanismo patogénico de origen estructural.
Los diagnósticos más frecuentes son la hiperactividad vesical, la in-
continencia de estrés, la obstrucción al tracto urinario de salida y la Diagnóstico
alteración contráctil. Habitualmente requieren exploraciones com-
plementarias y la colaboración de otros especialistas para establecer La historia clínica deberá ser lo más completa posible, incluirá los antece-
el mecanismo responsable. dentes personales, el consumo de fármacos, los factores precipitantes, el
tiempo de evolución y momento de aparición de la incontinencia, la fre- fluxometría, prueba de presión detrusor/flujo miccional, perfil uretral),
cuencia miccional (diurna y nocturna), la intensidad de los escapes, su for- urológica o ginecológica más compleja. Las indicaciones para realización
ma de presentación (síntomas de urgencia frente a síntomas de esfuerzo, la de estas exploraciones complejas serán: infecciones urinarias recurrentes;
dificultad en el inicio de la micción y la accesibilidad al W.C.), etc. Para cono- episodios de retención urinaria; dificultad en el inicio de la micción o in-
cer estas características, así como para valorar la respuesta al tratamiento, es terrupción del flujo miccional; historia de cirugía o irradiación del tracto
útil "la hoja de registro· o "diario miccional~ donde se recogen la frecuencia y urinario inferior (en los últimos 6 meses); crecimiento prostático significa-
el volumen de las micciones, así como el número de escapes involuntarios, tivo o sospecha de cáncer de próstata; volumen postmiccional mayor de
detallando las circunstancias en las que se producen. 100 ce; hematuria de causa no aclarada y persistencia de los síntomas, a
pesar del tratamiento adecuado.
La exploración física prestará atención a la sensibilidad anal y perianal,
con observación del introito vulvar, evaluación prostática y reflejos bul- Tratamiento
bocavernoso y cremastérico. Se realizará una exploración abdominal
(masas, globo vesical) y podremos investigar la existencia de escapes in- En un tercio de los pacientes, es posible recuperar la continencia urinaria,
voluntarios con los esfuerzos, así como la existencia de signos de fallo y en casi la mitad de los casos, disminuiremos la severidad de la clínica.
cardíaco en aquellos pacientes con nicturia e incontinencia nocturna. Se Para un correcto manejo de la incontinencia, es imprescindible conocer
recomienda una valoración del residuo postmiccional en todo anciano el tipo de incontinencia y tomar decisiones de forma individualizada. Las
con incontinencia (la existencia de un residuo de más de 100 ce indica diversas modalidades terapéuticas no son excluyentes entre sí.
una obstrucción al tracto urinario de salida o una hiporreflexia vesical con Medidas generales. La adaptación del hábitat y eliminación de las
alteración contráctil del detrusor). barreras arquitectónicas, medidas higiénico-dietéticas (como reducir
el consumo de sustancias excitantes o, en el caso de la incontinen-
Realizaremos una valoración funcional que incluya movilidad y función cia nocturna, limitar la ingesta de líquidos a partir de la merienda)
mental. El estudio analítico incluirá hemograma, bioquímica de sangre , la modificación de los fármacos implicados en la aparición o em-
(glucosa, iones, calcio, función renal) y un sedimento y cultivo de orina. peoramiento de la incontinencia, y el empleo de medidas paliativas,
A través de esta valoración básica se podrá seleccionar a los pacientes utilizando absorbentes o bien colectores externos, en el caso de los
que deberán someterse a una valoración urodinámica (cistomanometría, varones, para minimizar los efectos del problema.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición
Técnicas de modificación de conducta. Su objetivo es conseguir un las ancianas la colocación de conos vaginales ni la estimulación eléctrica
patrón de vaciamiento vesical normal. Ejercicios de la musculatura por los riesgos que conlleva. El tratamiento farmacológico está basado
pélvica (Kegel): realizando contracciones repetidas de los músculos en la utilización de alfaadrenérgicos (fenilpropanolamina) e imipramina,
del suelo pélvico, son muy útiles en la incontinencia de estrés. Téc- bien solos o asociados con estrógenos, para las alteraciones locales pro-
nicas de biofeedback: las diversas modalidades (sensor intravaginal- vacadas por el hipoestrogenismo.
intrarrectal, conos vaginales, perineómetro) tienen como objetivo
reconocer por el paciente si los ejercicios de Kegel se están reali- Tratamiento específico de la incontinencia
zando correctamente. Reentrenamiento vesical: al cumplimentar la funcional
hoja de registro miccional, se establece un horario individual para
efectuar las micciones, vaciando la vejiga antes de percibir el deseo
miccional, con lo que, de forma progresiva, se irá prolongando la fre- Se debe intentar mejorar las condiciones físicas y/o mentales del anciano
cuencia de los vaciamientos hasta lograr una micción cada 3-4 horas. y, si no fuera posible, reforzar a los cuidadores para establecer un progra-
ma de micciones programadas adaptado a las características de cada an-
Tratamiento específico de la incontinencia ciano (aproximadamente cada 2 horas), para conseguir un mayor núme-
de urgencia ro de micciones voluntarias y reducir así la severidad de la incontinencia,
evitando la aparición de complicaciones.
c) Cardiovasculares: insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad co- altura apropiada, empleo de bastón o de andaderas, etcétera. Además,
ronaria, vasculopatía periférica, miocardiopatía hipertrófica. se debe advertir al paciente y los familiares del reposo prolongado. Se
d) Pulmonares: enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermeda- debe dar rehabilitación postura! o reeducativo en vértigo postura! y alte-
des pulmonares restrictivas. raciones laberínticas. Además de usar prótesis auditivas y corrección de
e) Otras: deficiencia de vitamina B 12, ceguera, enfermedad sistémica problemas visuales. Se debe de intentar evitar benzodiacepinas y neuro-
grave, caquexia, diabetes mellitus, factores psicológicos, depresión, lépticos en forma excesiva; principalmente se debe adaptar el ambiente
desesperanza, desamparo, temor a las lesiones, falta de motivación, al adulto mayor.
ganancias secundarias por la discapacidad.
f) Causas ambientales y iatrogénicas: inmovilidad forzada, obstáculos Consecuencias de la inestabilidad
físicos (escaleras, luz insuficiente, piso resbaladizo, etcétera), falta de
apoyo social, efectos adversos de los medicamentos. 1. Sociales: pérdida de trabajo, de actividades de esparcimiento, de
relaciones interpersonales, de la capacidad de cuidar a otros y a sí
Alteraciones fisiológicas asociadas a disminución de la movilidad e ines- mismo.
tabilidad en el adulto mayor: 2. Psicológicas: depresión, temor a caídas, pérdida de control e incapa-
1. Sensoriales: disminución sensibilidad propioceptiva y pareste- cidad aprendida.
sias, tiempo de reacción lento, disminución de los reflejos co- 3. Físicas: puede llevar a caídas, incontinencia o retención, pérdida de
rrectores. fuerza y capacidad aeróbica, alteraciones metabólicas (disminución
2. Motoras: pérdida de masa muscular, disminución de las contraccio- de la glucosa, balance negativo del calcio y nitrógeno), úlceras por
nes voluntarias máximas, cardiovasculares, alteraciones de los baro- decúbito, contracturas, trombosis venosa profunda y tromboembo-
rreceptores, disminución de la capacidad aeróbica máxima. lismo pulmonar.
Las preguntas de la escala están dividas en 16 tareas como se describen El síndrome de caída se define como la presencia de 2 o más caídas en
a continuación: el lapso de menos de 1 año. Es un fenómeno importante entre los ancia-
1. Equilibrio sentado. nos por su frecuencia (0,5 caídas/persona/año, de las cuales el 5% causan
2. Levantarse. lesiones que en el 50% de los casos requieren hospitalización) y por sus
3. Intentos para levantarse. consecuencias físicas, psíquicas y sociales.
4. Equilibrio en bipedestación inmediata.
5. Equilibrio en bipedestación. El miedo a caer o ptofobía o también llamado síndrome poscaída es la
6. Empujar. complicación más frecuente de un episodio previo de caída. El anciano
7. Ojos cerrados en bipedestación. tiene una baja percepción de autoeficacia para evitar caídas durante acti-
8. Vuelta de 360º grados. vidades de la vida diaria esenciales y no peligrosas.
9. Sentarse.
1O. Inclinación de la marcha. Causas de caídas
11. Longitud y altura del paso.
12. Simetría del paso. La causa de una caída es consecuencia de una compleja y dinámica inte-
13. Fluidez del paso. racción de factores intrínsecos, extrínsecos y el grado de exposición con-
14. Trayectoria. ductual al riesgo que una persona elige asumir. Por lo que existen varios
15. Tronco. factores relacionados con la edad que contribuyen a la inestabilidad, los
16. Postura al caminar. trastornos de la marcha y las caídas.
Factores intrínsecos. El control postura! se consigue cuando el indivi-
Para su calificación se realiza la suma total de los apartados si el resultado duo es capaz de mantener su centro de gravedad dentro de la base de
es igual o menor de 24 significa que existe riesgo de caídas. La línea de soporte. Este control está determinado por la aferencia sensorial (fun-
corte es 25. ción visual, vestibular y propioceptiva), el adecuado procesamiento de
la información y la eficaz respuesta efectora (músculos, articulaciones
Tratamiento de la inestabilidad y reflejos). Una alteración en cualquiera de estos niveles aumentará la
probabilidad de aparición de una caída (ver Tabla 4. De este modo,
Se debe de buscar las causas y corregirlas, además de que un tratamiento las caídas podrán ser la primera manifestación o, en otros casos, una
kinesiológico es fundamental, tanto para movilizar al paciente, fisiotera- manifestación atípica de diferentes patologías, los fármacos también
pia de marcha, como para instalar medidas como pasamanos, sillas de van a jugar un papel muy importante en éstas (ver Tabla 5).
Evaluación del riesgo de caídas Es importante identificar todos los factores de riesgo del síndrome y actuar
sobre ellos. En aquellos pacientes en los que aparecen caídas de repetición
Todas las personas mayores de 70 años que tengan factores de riesgo podrá ser beneficioso la realización de un programa de ejercicios dirigidos
para caídas o hayan sufrido alguna caída precisaran una evaluación siste- a mejorar el equilibrio y la marcha. Tanto el fisioterapeuta, como el tera-
mática y detallada, que incluiría: peuta ocupacional pondrán en marcha programas específicos de fortaleci-
1. Anamnesis detallada valorando las actividades antes, durante y des- miento muscular y reentrenamiento de la marcha y del balanceo. De esta
pués de la caída y la insistencia de síntomas prodrómicos como la forma, al aumentar la movilidad, lo hará la seguridad del paciente. El apoyo
casi-caída, vértigos e inestabilidad a la marcha. psicológico es otro aspecto fundamental, sobre todo en relación con los te-
2. Valoración geriátrica exhaustiva, que incluirá aspectos biomédicos mores del paciente, para evitar el síndrome postcaída. Asimismo, se deben
(antecedentes médicos, historia farmacológica y estado nutricional), realizar adaptaciones en el hogar y reforzar las redes de apoyo sociofamiliar.
valoración funcional (mediante las diferentes escalas de dependen-
cia funcional), valoración mental, nutricional y social. Para la prevención de caídas siempre es necesario realizar las siguientes
3. Valoración física general (neurológica, cardiovascular y del aparato acciones:
locomotor). 1. Reducción del número de medicamentos.
4. Exploración de los órganos de los sentidos, la audición y la visión 2. Realizar ejercicio aeróbico y de fuerza muscular a tolerancia.
deben examinarse cuidadosamente (valorar la utilización de lentes, 3. Identificar problemas visuales o auditivos y tratarlos oportunamente.
la agudeza visual, la visión periférica y la discriminación de colores y 4. Programas de modificación del hogar, evitando las barreras arquitec-
contrastes). tónicas, poniendo ayudas ergonómicas a la casa del anciano.
S. Exploración del equilibrio y de la marcha.
6. Evaluación del entorno (en busca de peldaños desgastados, baran- Complicaciones de las caídas
dillas en mal estado, existencia de alfombras, muebles inestables, es-
casa iluminación, etc.) Solo el SO% de los ancianos mayores de 70 años hospitalizados por una caída
7. Realización de exámenes complementarios, si fuese preciso. sobrevive a este acontecimiento en el año posterior a la misma. Las caídas
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pueden suceder a cualquier edad, en el anciano son realmente significati- 5.4. 1nmovilidad
vas, por sus efectos físicos directos como las lesiones y la muerte, o menos
directo como la dependencia potencial, la incapacidad para el autocuidado
posterior, con una creciente demanda de cuidados por parte del familiar o La inmovilidad se define como la disminución de la capacidad para reali-
cuidador en la residencia, adquiriendo dimensiones tan importantes como el zar actividades de la vida diaria por deterioro de las funciones motoras. El
miedo, la frustración y sensación de incapacidad que pueden llevar desde el síndrome de inmovilidad o descondicionamiento se caracteriza por una
aislamiento social al abatimiento funcional, provocando un estado de ansíe- importante reducción de la tolerancia al ejercicio (respuesta taquicardi-
dad y tristeza, por lo que prefieren no salir, y en casa se merma su funcionali- zante, hipertensión arterial, disnea, etcétera), progresiva debilidad mus-
dad. A este cuadro se le llama síndrome post-caída (miedo a volver a caerse) cular y, en casos extremos, pérdida de los automatismos posturales que
y debe ser atendido con terapia de apoyo y rehabilitación. imposibilitan la deambulación. Es una consecuencia directa del grado de
inactividad física y podremos diferenciar:
Las consecuencias de las caídas las podemos dividir en 3 ámbitos: Síndrome de inmovilidad relativa, en este caso el paciente lleva una
1. Problemas médicos. vida sedentaria, pero es capaz de movilizarse mínimamente.
El daño físico directamente debido a la caída supone la principal Inmovilidad absoluta, implica el encarnamiento, estando muy limita-
causa de muerte en mayores de 60 años y la Sa causa de muerte da la variabilidad postura!.
de cualquier causa en la población anciana (tras las enfenmeda-
des cardiovasculares, las neoplasias, las enfermedades cerebro- Causas
vasculares y las pulmonares). La mortalidad debida a las caídas
aumenta con la edad y se han descrito además factores de mal El envejecimiento fisiológico provoca la aparición de debilidad muscu-
pronóstico, que incrementan la mortalidad en este grupo de po- lar y disminución de la movilidad articular. Estos cambios justifican una
blación como la permanencia durante un período prolongado en cierta limitación de la movilidad, pero a su vez estas alteraciones podrán
el suelo, el sexo femenino, la pluripatología y la polifarmacia. ser secundarias a una menor actividad física, apareciendo así un círculo
Los ancianos suelen presentar más traumatismos craneoencefáli- vicioso en torno a la inmovilidad.
cos como consecuencia de una alteración fisiológica del reflejo de
protección (extender la mano para evitar el golpe). De las complica- A partir de la séptima década se observan ligeras modificaciones en el
ciones graves derivadas de éste es el hematoma subdural crónico, patrón de la marcha, provocando un mayor consumo energético:
secundario a un antecedente traumático leve, con síntomas inespe- Se ralentiza, con pasos más cortos.
cíficos (cefalea, cuadro confusional agudo, letargo, somnolencia). En mujeres, se amplía la base de sustentación.
La fractura de cadera es la lesión que, con mayor frecuencia, Para alcanzar la velocidad máxima, hay que aumentar el número de
requiere hospitalización. El 25% de los pacientes fallece en los pasos (en vez de la amplitud de éstos).
siguientes 6 meses, el 60% de los que sobreviven presentan dis- El centro de gravedad se desplaza arriba y adelante. La cabeza se
minución importante de la movilidad y el 25% permanece con balancea en sentido lateral.
dependencia funcional. Otras fracturas frecuentes en el anciano Se disminuye la amplitud de los movimientos articulares.
son la fractura de Calles (fractura con mayor incidencia en los
ancianos) y las fracturas vertebrales (asociadas a una pérdida de La causa principal del síndrome de inmovilidad es el encarnamiento por
la talla y aun aspecto convexo del segmento dorsal, modifican- convalecencia tras enfermedades agudas, fundamentalmente en caso de
do curvaturas de la columna vertebral: hipercifosis torácica e hi- hospitalización (un 40% de los ancianos sufren un deterioro ment?I y físi-
perlordosis lumbar y escoliosis). En los traumatismos costales y co no relacionado con la causa del ingreso).
torácicos tiene importancia el control del dolor para evitar la hi-
poventilación y el riesgo consiguiente de infección respiratoria. En la mayor parte de las veces, las enfermedades comunes van a ser cau-
De las consecuencias a largo plazo, destaca el síndrome de in- sa de inmovilidad:
movilidad, que contribuye al desarrollo de distintos problemas: 1. Enfermedades musculoesqueléticas: sobre todo las que producen do-
contracturas y rigidez articular, hipotonía y atrofia muscular, lar, entre éstas la osteoartrosis, artritis reumatoide, polimialgia reumática,
úlceras por presión, trombosis venosa profunda y embolismos amputación en miembros inferiores, osteoporosis, osteomalacia, fractu-
pulmonares, mayor dificultad ventilatoria, estreñimiento e im- ras de cadera y fémur, cáncer y metástasis óseas, problemas podiátricos
pactación fecal, osteoporosis. Cuando un anciano permanece (hallux valgus, callos, deformidades en pies, enfermedad de Paget).
caído durante un tiempo prolongado, las consecuencias de las 2. Enfermedades neurológicas: el EVC es causante hasta el 30% de dis-
caídas son más severas, las que se pueden producir son: hipo- capacidades con dependencia severa. Enfermedad de Parkinson,
termia, deshidratación y rabdomiólisis, así como el desarrollo de neuropatías, demencias en estadio severo.
infecciones e infecciones. 3. Cardiorrespiratorias: insuficiencia cardiaca congestiva, cardiopatía
isquémica, enfermedad vascular periférica, enfermedad pulmonar
2. Consecuencias psicológicas obstructiva crónica.
Incluyen miedo a una nueva caída (síndrome poscaída), depre- 4. Enfermedades debilitantes: todas las enfermedades sistémicas gra-
sión, pérdida de la autoconfianza y ansiedad, con una disminu- ves, endocrinas, metabólicas, hematológicas, infecciosas, hepáticas,
ción en el grado de actividad habitual. renales, desnutrición, neoplasias.
3. Consecuencias socioeconómicas. 5. Déficit sensoriales: visual, auditivo.
Pueden ser dramáticas e incluyen dependencia, aislamiento so- 6. Síndrome de caídas, síndrome poscaídas, síndrome de inestabilidad.
cial e institucionalización por pérdida de independencia funcio- 7. Enfermedades psicosociales: demencia severa, delirium, depresión,
nal y autonomía, junto con los importantes costos económicos prolongación diurna voluntaria de las horas de sueño, abandono,
que esto conlleva. aislamiento, soledad, ansiedad, pobreza.
Las formas de presentación de este síndrome son variadas según la causa Tratamiento
subyacente. Existen ancianos que estando en condiciones de movilidad
total caen en inmovilidad abruptamente como es el caso de aquellos que Una vez reconocido el síndrome de inmovilidad debe incluirse de forma
sufren accidentes vasculares encefálicos o traumatismos incapacitantes. específica, en el plan de cuidados, las causas de la inmovilidad, las com-
Otros muestran deterioro progresivo ya sea desde una situación de mo- plicaciones asociadas, la repercusión funcional y el grado de potencial
vilidad total o parcial por alguna enfermedad crónica como es el caso de reha bilitador. Por lo que es importante conocer el grado de incapacidad
la osteoartrosis, las enfermedades neoplásicas, la insuficiencia cardíaca y existente, cuyo objetivo será recuperar la situación basal previa si la reha-
respiratoria o la enfermedad de Parkinson. Y algunos cursan con fenóme- bilitación total no es posible (el desacondicionamiento por desuso, sin
nos episódicos que ceden totalmente como en las enfermedades auto- patología crónica invalidante asociada, es el que tiene mejor pronósti-
inmunes o neuropatías de origen hidroelectrolítico o episodios que van co). Los objetivos de la fisioterapia deben ir dirigidos a aliviar el dolor,
disminuyendo progresivamente la capacidad motriz como las caídas a aumentar la fuerza muscular, la amplitud articular y a mejorar la marcha.
repetición o las hospitalizaciones frecuentes sin apoyo kinésico especia- La terapia ocupacional enfocará sus esfuerzos en la capacidad funcional,
lizado. Las estadísticas muestran que hasta un 20% de los ancianos de mediante la utilización de ayudas y adaptaciones del propio hogar.
países en vías de desarrollo tienen importantes dificultades en su des-
plazamiento y la mitad de ellos se encuentran en estado de postración. Los riesgos del ejercicio dependerán de la intensidad y la duración de
éste, incluyen el cansancio extremo, respuestas hipertensivas, riesgo de
Diagnóstico muerte súbita, infarto de miocardio y lesiones. Nos servirán como signos
de alarma la disnea intensa, tos, sibilancias, sudación excesiva, síncopes,
Anamnesis: Permite identificar condiciones clínicas que conducen a la molestias musculares o articulares y fatiga que persiste más de media
inmovilidad, factores de riesgo asociados, uso de medicamentos, tiempo hora tras finalizar el ejercicio.
de evolución, impacto en las actividades de la vida diaria, aspectos psico-
lógicos y sociales que rodean al anciano. Excepcionalmente la movilización estará contraindicada cuando haya un
deterioro severo del equilibrio, debilidad muscular extrema, dolor incon-
En la exploración, debe prestarse especial atención a los sistemas car- trolable desencadenado por la movilización, falta absoluta de moviliza-
diovascular y respiratorio, el aparato locomotor y la valoración neuroló- ción, en fases agudas de procesos artríticos y cuando exista riesgo de
gica. Dado que los tres pilares básicos en la movilización son la fuerza agravar una patología subyacente.
muscular, la amplitud del movimiento articular y el equilibrio, debe de
prestarse especial atención a la movilidad articular (pasiva y activa), fuerza Prevención del síndrome de inmovilidad
muscular, tono y reflejos posturales, sensibilidad, órganos de los sentidos,
equilibrio estático y dinámico y deambulación. Se debe medir específica- Prevención Primaria. La mejor medida preventiva es mantener el grado
mente la presión arterial a los cambios posturales, déficits neurológicos de movilidad mediante el ejercicio físico como principal factor para pre-
que incluyan una valoración visual y auditiva, deformidades, determinar venir la inmovil idad. Los ejercicios de resistencia aumentan de forma im-
el estado nutricional y de la piel, y realizar un adecuado examen podoló- portante la fuerza y la masa muscular, siendo bien tolerados por las perso-
gico: hallux valgus, dedos en martillo, etc. nas mayores frágiles e independientes; son ejemplos de ellos la marcha,
el caminar ligero, el ciclismo o la natación; los cuales forman parte de
Existen múltiples escalas para definir el grado de movilidad y la consiguiente muchos programas de rehabilitación cardiaca. Los ejercicios de potencia
capacidad funcional, es conveniente utilizarlas para poder controlar la evolu- o fuerza muscu lar se realizan con la musculatura extensora de extremida-
ción de la recuperación funcional y comparar casos con criterios homogéneos des superiores, con ayuda de pesas y poleas, uso de escaleras y escalones;
(escala de Frazer, escala física de la Cruz Roja, índice de Katz, índice de Barthel, valorados previamente mediante el rehabilitador gerontólogo.
subescala de la movilidad del «Sickness impact profile»), inclusive podremos
ocupar los instrumentos que valoran la marcha y equilibrio como la escala Prevención secundaria. Una vez instaurada la inmovilidad es muy impor-
de Tinetti, que mide macha y equilibrio estático y dinámico, y la escala de tante la detección precoz y realizar una serie de adaptaciones del entorno
levántate y anda (test timed up and go), que parte de una posición sentado, que favorezcan los desplazamientos y estimulen el mantenimiento de
después debe levantarse, caminar 3 metros, darse la vuelta y volver a sentarse. la autonomía como el evitar barreras arquitectónicas, mantener el nivel
·Esta actividad se cronometra y se considera que un tiempo mayor de 20 se- sensorial, usar adaptaciones técnicas, estimular la independencia de las
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actividades básicas de la vida diaria y de las instrumentales, así como mo- Fisiopatología
nitorizar periódicamente los cambios en las mismas. Para muchos ancia-
nos este deterioro funcional supone el inicio de la fragilidad. Hay cuatro factores que explican los mecanismos por los que se generan:
presión, fuerza por cizallamiento-estiramiento, fricción y humedad. La
Prevención terciaria. Incluye el tratamiento de complicaciones. Su pre- fricción y la humedad son los factores más importantes en el desarrollo
vención se inicia con el control postura! que implica la alineación corpo- de lesiones superficiales de la piel, mientras que la presión y el cizalla-
ral de forma simétrica del cuerpo evitando posturas antiálgicas o viciosas, miento lesionan los tejidos profundos.
así como los cambios posturales cada dos horas inicialmente. Presión: es la fuerza que se ejerce por unidad de superficie, siendo
el factor más importante en las génesis de las úlceras. La presión de
contacto de 60 a 70 mmHg durante una a dos horas produce de-
El síndrome post-caída en el anciano es el miedo a generación de las fibras musculares, por lo que la necrosis tisular se
padecer una nueva caída, la pérdida de confianza atribuye a la exposición a presiones altas y repetidas, y al tiempo que
para desarrollar una determinada actividad sin caerse se mantiene la presión sobre la zona (Figura 2).
y una disminución de la movilidad y de la capacidad
funcional.
Complicaciones
Las consecuencias de la inmovilidad son graves y numerosas. El reposo
en cama debe reservarse para aquellas situaciones clínicas en las que el
riesgo de mantener una actividad física sobrepasa los riesgos de la inmo-
vilidad.
Las complicaciones médicas (ver Tabla 6), las psiquiátricas (depresión, sín-
drome confusional) y las sociales pueden provocar una repercusión mayor
incluso que la propia enfermedad que condicionó el encarnamiento.
Las úlceras por presión (UPP) son aquellas lesiones producidas en la piel
como consecuencia de la compresión, generalmente prolongada, entre
una superficie externa y una saliente ósea.
Algunos autores agregan otros dos factores como son los cambios tisula- Escalas de valoración y prevención
res asociados al proceso del envejecimiento y problemas sistémicos:
Desnutrición De todas las medidas preventivas, la más eficaz es la utilización sistemáti-
Pérdida de peso ca de escalas de detección de riesgo para desarrollar úlceras por presión.
Insuficiencia vascular periférica Permiten un diagnóstico precoz de aquellas personas en riesgo, para así
Obesidad poder iniciar o ajustar lo más prematuramente las medidas preventivas.
Deshidratación De esta forma, en todo paciente donde confluyan varios factores de ries-
Infecciones go, será necesaria una valoración que determine los niveles de riesgo de
Anemias aparición de úlceras. Existe un gran número de escalas: Norton, Arnell,
Edema Braden, Nova, Emina, Goosnell, Knoll, las cuales deben de realizarse por lo
Neuropatías menos una vez a la semana en caso de tener los factores de riesgo.
Localización La escala de Norton valora cinco apartados con una escala de gravedad.
Se consideran pacientes de riesgo a aquellos con una puntuación baja:
Dependerá del lugar de la piel que esté sometido a mayor presión. Las 1. Condición física:
zonas más frecuentemente afectadas son el sacro, los talones, las tubero- Bueno (4), regular (3), malo (2), muy malo (1)
sidades isquiáticas (fundamentalmente en los casos de sedestación) y los
maléolos externos (Figura 5). 2. Condición mental:
Alerta (4), indiferente (3), confuso (2), estupor (1)
3. Nivel de actividad:
En los ancianos postrados en cama, parte fundamen-
tal del tratamiento es la movilización mediante la téc- Independiente, camina solo (4), camina con ayuda (3), limitado
nica de movilización en bloque. a silla (2), postrado en cama (1)
4. Movilidad:
Normal (4), ligeramente limitado (3), muy limitado (2), inmóvil (1)
Decúbito dorsal
S. Incontinencia:
No (4), ocasionalmente (3), orina usualmente (2), doblemente (1)
Decúbito prono
Estadificación
Las úlceras por presión se clasifican según el grado de lesión tisular, esta-
Dedos Rodillas Genitales bleciéndose en cuatro estadios:
Mamas
(hombres) Estadio l. Piel intacta, pero eritematosa, que no blanquea con la pre-
(mujeres)
Figura 5. Localización de las ulceras por presión de acuerdo con la postura sión.
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Estadio 11. Pérdida parcial del espesor cutáneo, con afectación de la de crecimiento. También podrán emplearse tratamientos enzimá-
epidermis y la dermis. La úlcera es superficial. ticos (químicos) principalmente en estadios iniciales de las ulceras,
Estadio 111. Pérdida completa del espesor de la piel, con afectación del y los autolíticos; siendo estos últimos unos apósitos oclusivos que
tejido celular subcutáneo. La lesión puede extenderse hasta la fascia crean un ambiente húmedo y anóxico, favoreciendo que las enzi-
subyacente, pero no atravesarla. mas, macrófagos y neutrófilos presentes en los líquidos de la herida
Estadio IV. Pérdida de la piel en todo su espesor, con destrucción ex- eliminen el material necrótico, siendo la forma de remoción menos
tensa, necrosis tisular o lesión de los músculos, huesos o estructuras traumática, más indolora y selectiva, ya que no afecta al tejido sano,
de soporte. En este estadio, como en el 111, pueden presentarse lesio- con una acción es lenta, por lo que es necesario cambiar el apósito
nes con cavernas, tunelizaciones o trayectos sinuosos. cada cinco a siete días.
Prevención y atención de las infecciones bacterianas agregadas,
considerando para el tratamiento de la infección la existencia del
crecimiento bacteriano de más de 100.000 colonias por gramo de
tejido por cultivo, sobre todo si se acompaña de síntomas locales
o sistémicos. En estos casos se debe iniciar tratamiento antibiótico
sistémico, previa recogida de cultivos preferentemente por punción
de la profundidad o biopsia de tejido. El tratamiento local con anti-
bióticos tópicos es controvertido, principalmente por la posibilidad
de desarrollo de resistencias posteriores.
Estadio 1 Estadio 11 La utilización de los apósitos adecuados a cada situación clínica,
cuya finalidad será mantener el grado de humedad ideal dela herida,
de tal manera que se favorezca la cicatrización de la úlcera, además
de mantener secos los bordes de la misma, confiriendo aislamiento
térmico y bacteriano. Están contraindicados en las úlceras profundas
por la posibilidad de infección por anaerobios, si bien en estas últi-
mas se pueden asociar con gránulos de hidrocoloides para el relleno
de las mismas y, en caso de úlceras muy exudativas, con sustancias
absorbentes tipo alginatos u otros materiales.
Estadio 111 Estadio IV
Las causas del estreñimiento son mú ltiples y variadas, influyéndose tanto Tratamiento
alteraciones derivadas del propio envejecimiento como características
asociadas al estilo de vida de las personas ancianas y determinados pro- Medidas higiénico-dietéticas. Son efectivas en el 60% de los casos. In-
cesos patológicos. Dentro de las causas más comunes de estreñimiento cluye una dieta rica en fibra (20 gr al día como mínimo) y líquidos (al
encontramos: menos 2 litros diarios). Se debe realizar ejercicio físico de forma regular
Factores generales: inmovilidad, incapacidad funcional, dieta pobre y un entrenamiento intestinal (acostumbrar al paciente a intentar la
en fibra, deshidratación y trastornos anorrectales (úlcera y fisura anal, defecación a una hora fija, aprovechando el reflejo gastrocólico). Es
proctitis, hemorroides). importante mejorar la adaptación del hábitat para facilitar el acceso
Lesiones intestinales: cáncer de colon, compresión extrínseca por le- al retrete.
sión maligna, estenosis postdiverticulitis o tras lesiones isquémicas, Medidas farmacológicas. Los laxantes se usan cuando existen moles-
complicaciones postquirúrgicas, megacolon, vólvulos, diverticulosis, tias, no siendo conveniente que se usen más de siete días consecu-
denervación inducida por laxantes. tivos porque pueden ocasionar diarrea, además de que su empleo
Alteraciones endocrino-metabólicas: diabetes mellitus, hipotiroidis- constante provoca una habituación a nivel intestinal.
mo, alteraciones hidroelectrolíticas (hipercalcemia, hipopotasemia, Existen diversos tipos de laxantes:
hipomagnesemia), uremia, intoxicación por metales pesados. Formadores de masa: salvado de trigo, metilcelulosa, cáscara de
Alteraciones neurológicas: enfermedad de Parkinson, enfermedad Psyllium. Fijan agua e iones en la luz del colon, ablandando las
de Alzheimer, enfermedades y tumores medulares, enfermedad ce- heces y aumentando su volumen. Hay que ingerirse con abun-
rebrovascular, esclerosis múltiple, neuropatía autonómica. dante cantidad de líquido (porque pueden producir obstruc-
Enfermedades del tejido conectivo: amiloidosis, esclerodermia. ción e impactación fecal) y con frecuencia producen flatulencia.
Psiquiátricas: depresión, delírium. Son los laxantes de primera línea.
Sociales: inaccesibilidad al retrete. Laxantes osmóticos: lactulosa, lactitol. Son azúcares no absorbi-
Cuerpos extraños. bles que producen un aumento en el contenido de agua de las
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heces. Pueden producir flatulencia o malestar general al inicio Vólvulo de colon. Afecta habitualmente al sigmoides, y ocurre con
del tratamiento. más frecuencia en pacientes hospitalizados y en pacientes en unida-
Salinos: sales de magnesio y sales de sodio. Tienen un efecto des de larga estancia,
osmótico y de estímulo de la secreción de la colecistoq uinina Otras complicaciones son: hemorroides, prolapso rectal, fisura anal,
(provoca secreción de líquidos y estimula la motilidad intesti- hernias, patología cardíaca (angina, arritmias, síncope), patología
nal). Son útiles para vaciar el intestino antes de procedimientos neurológica (isquemia cerebral transitoria), ansiedad, depresión, de-
radiológicos o quirúrgicos. lirium, etcétera.
Estimulantes: bisacodilo, picosulfato sódico, fenolftaleína, an-
traquinonas (senósidos). Promueven la acumulación de agua y
electrolitos en la luz del colon y estimulan la motilidad intestinal.
Pueden dañar los enterocitos e iniciar una reacción inflamatoria Las causas del estreñimiento en el anciano son múl-
del colon, por lo que debe limitarse su uso a 1O días consecuti- tiples.
vos como máximo. Son los fármacos más frecuentemente im-
plicados en el síndrome del colon catártico.
Laxantes emolientes: docusato, aceite de parafina. Actúan Colon catártico
como humidificantes y ablandadores. Producen disminución de
(síndrome asociado al abuso de laxantes)
la absorción de vitaminas liposolubles, por lo que es preferible
evitarlos.
Laxantes rectales: aceite de oliva, glicerina, bisacodilo. Admi- No es recomendable el uso prolongado y habitual de laxantes, dado
nistrados como enemas o en supositorios, suelen usarse como que, con el tiempo, el ritmo intestinal se hace tan anormal que el pa-
segunda línea de terapia o en la impactación fecal. Los enemas ciente depende del laxante para lograr la deposición adecuada. El
pueden provocar irritación local y la cánula de aplicación puede abuso de laxantes origina trastornos gastrointestinales graves, como
causar lesiones traumáticas en la zona rectal. esteatorrea y gastroenteropatía perdedora de proteínas con hipoalbu-
minemia; la excesiva pérdida de agua y electrolitos puede provocar un
Tratamiento quirúrgico. Está reservado para aquellos casos de resis- riesgo de hiperaldosteronismo y la excreción excesiva de calcio por las
tencia al tratamiento médico con aparición de complicaciones (mal- heces, osteomalacia.
nutrición, pérdida de peso, megacolon y alteraciones intrínsecas de
la motilidad). El tratamiento del colon catártico implica interrumpir todos los fármacos
laxantes e iniciar el tratamiento del estreñimiento con medidas higiéni-
Complicaciones ca-dietéticas y, si fuese muy necesario, em plear un laxante formador de
masa, en la dosis mínima eficaz durante el tiempo necesario para resta-
lmpactación fecal o fecaloma. Aparece en relación con una expo- blecer la función normal del colon y recuperar los reflejos defecatorios.
sición prolongada del contenido intestinal a las fuerzas absortivas
y en aquellos pacientes que sufren estreñimiento crónico, que es-
tán inmovilizados, que presentan tratamientos farmacológicos, así 5.7. Malnutrición
como enfermedades o alteraciones hidroelectrolíticas que favore-
cen el estreñimiento. En el anciano, la localización más frecuente es
la ampolla rectal (70%) y su forma de presentación clínica es va riada, La malnutrición tiene una elevada prevalencia en el paciente anciano:
provocando desde un cuadro típico de suboclusión intestinal, hasta la tasa de prevalencia de desnutrición energético-proteica en la pobla-
síndrome confusional agudo, anorexia y diarrea por rebosamiento. ción anciana ambulatoria es de 3,3% (la prevalencia asciende a un 79%
Ante la sospecha de este cuadro, se debe realizar un tacto rectal, que si incluimos los ancianos ambulatorios con un riesgo nutricional mode-
en ocasiones ayudará al vaciamiento recta l mediante la fragm enta- rado-alto). En los pacientes hospitalizados, esta prevalencia alcanza un
ción. También resultarán de utilidad en el tratamiento la admi nistra- 68% (incluyendo desnutridos y aquellos con riesgo de malnutrición), y
ción de enemas. encontraremos malnutridos hasta en un 60% de los ancianos institucio-
Incontinencia fecal. Se considera que la impactación fecal secunda- nalizados.
ria al estreñimiento crónico es la causa más frecuente de incontinen-
cia fecal en la población anciana. En este caso, las heces suelen ser Requerimientos nutricionales y dietéticas
líquidas y arenosas (dado que sólo el contenido intestinal líquido po-
drá progresar alrededor de las heces impactadas "diarrea patológica Con el envejecimiento, se producen una serie de cambios que conviene
o pseudodiarrea") y escapan al exterior sin sensación de distensión conocer para valorar las necesidades nutricionales de nuestros pacientes:
rectal ni deseo defecatorio. Las repercusiones de esta incontinencia aumento de la masa grasa y reducción de la masa magra (disminución
son variadas a nivel médico (úlceras perineales, infecciones urina- en la densidad mineral ósea, de la masa muscular esquelética, de la masa
rias), psicológico (ansiedad, depresión), social (aislamiento, mayor celular corporal y del agua corporal total). Estos cambios, unidos a la pér-
necesidad de recursos) y económico. La exploración física debe in- dida de talla que se produce con la edad, hacen que, en el anciano, el
cluir examen abdominal, de la región perianal y un tacto rectal. índice de masa corporal (IMC) se considere normal de 22 a 27 Kg/m 2 (en
Megacolon idiopático. Se trata de una dilatación del colon en la re- los adultos, es normal de 20 a 25 Kg/m 2) .
gión sigmoidea (mayor de 5,5-6 cm) que habitualmente, y en los
ancianos con estreñimiento crónico, no suele asociarse a alteración Con la edad, el gasto energético se reduce debido fundamentalmente
neurológica, si bien el tratamiento crónico de laxantes puede acabar a la disminución del metabolismo basal (en relación con la disminución
por lesionar el plexo mientérico. de la masa magra) y la disminución de la actividad física. Las necesidades
Causas de desnutrición Se debe hacer especial referencia a los antecedentes médicos, buscan-
do las causas que pueden afectar al estado nutricional como una cirugía
Durante el proceso del envejecimiento, la desnutrición se asocia a diver- previa, enfermedades digestivas (anorexia, diarrea, vómitos, hemorragia
sas alteraciones funcionales y etiologías multifactoriales, siendo el resul- digestiva), enfermedades crónica s (cardíacas, respiratorias, demencia,
tado de una o más variables de índole social, funcional, patológica o psi- diabetes, hipertiroidismo, neoplasias) y agudas (infecciones), mal esta-
cológica; por lo que es muy importante la educación nutricional durante do de la boca. Debe interrogarse sobre el consumo de tabaco, alcohol o
la vejez. Hasta 2/ 3 partes de los casos de desnutrición se deben a causas fármacos (Tabla 8) y valorar las alteraciones sensoriales. También, debe
reversibles. Las principales causas de desnutrición son: incluir una valoración de la situación funcional (capacidad para realizar
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actividades de la vida diaria instrumentales), psicológica (depresión y es el test de «Mini Nutritional Assessment» (MNA), que valora paráme-
viudedad) y de la situación social (vivir solo, problemas económicos, ni- tras antropométricos, situaciones de riesgo (estilo de vida, movilidad
vel cultural bajo, institucionalización y hospitalización). y medicación), valoración dietética y la valoración subjetiva del estado
de salud y nutricional. Estudios recientes han desarrollado una versión
reducida del MNA, que consta de 6 preguntas y se puede emplear
Anorexia como cribado en la población anciana sana de la comunidad (ver
Diuréticos (tiacidas, triamterene); cardiovasculares (digoxina, diltiazem); Tabla 9).
quimioterápicos; neurolépticos (haloperidol, clorpromacina); levodopa;
fluoxetina; alcohol Otras escalas frecuentemente utilizadas son: National Screening lnitiative
Alteraciones del gusto (NSI) , Nutritional Risk lndex (NRI), Nutritional Risk Score (NRS), Nutritional
RiskAssessment Scales (NuRAS), Prognostic Nutritional lndex (PNI) y Sub-
AINES CAAS, ibuprofeno); cardiovasculares (calcioantagonistas, IECA»
betabloqueantes); antibióticos (penicilinas, etambutol, pentamidina, jetive Global Assessment (SGA).
lincomicina, metronidazol, clindamicina, claritromicina); griseofluvina;
carbamacepina; levodopa; hipnóticos; quimioterápicos; esteroides; Exploración física y valoración antropométrica
antihistamínicos; hipolipemiantes
Alteraciones digestivas Se debe realizar una exploración física completa, prestando especial
atención a determinados signos que nos puedan hacer sospechar
AINEs; antibióticos (tetraciclina, eritromicina, sulfonamidas); digoxina;
sales de hierro y potasio; levodopa; opiáceos alteraciones nutricionales (Tabla 1 O). La valoración antropométrica
se basa en la determinación de talla, peso, índice de masa corporal,
Xerostomía
pliegue cutáneo tricipital y circunferencia del brazo; todos estos pará-
AINEs; antihistamínicos; antidepresivos tricíclicos; neurolépticos; atropina; metros habrá que compararlos con los estándares de la población de
diuréticos; broncodilatadores; levodopa referencia (en función del sexo y de la edad), dado que estos índices
Tabla 8. Fármacos que influyen en el estado nutricional sufren las siguientes modificaciones: disminuye la grasa subcutánea
(modificación del pliegue tricipital), disminuye la talla, aumenta el
La historia dietética debe recoger los alimentos ingeridos en las últi- peso, etc; por lo que no son marcadores fiables de desnutrición en el
mas 24 horas, o en los últimos tres días (siendo uno de ellos festivo), anciano.
o bien indagar acerca de la frecuencia con la que se ingieren distintos
alimentos (leche y derivados, frutas, verduras, carne, pescado) durante
una semana. Pérdida significativa de peso: 5% en un mes, 10% o más en 6 meses.
Peso un 20% por debajo del deseable para la talla y edad del
Datos clínicos individuo.
Reducción significativa de las proteínas (albúmina < 3,5 g).
Los principales síntomas y signos clínicos apreciados en los ancianos des- Cambio significativo en la función: de la independencia a la
nutridos (Tabla 9) son la palidez, resequedad de la piel, edema y la inges- dependencia para dos o más ABVD.
ta alimentaria inadecuada (disminución del apetito). lngesta inadecuada mantenida.
Reducción del perímetro braquial(< 10% del esperado).
Disminución del pliegue tricipital (< 10% del percentil).
Piel: curación defectuosa de heridas y úlceras por presión (proteínas,
Trastornos relacionados con la malnutrición: osteoporosis,
vitamina C, zinc); xerosis (Vitamina A); hiperqueratosis folicular osteomalacia, déficit de folato o vitamina B12.
(vitaminas A y C); petequias perifoliculares (vitamina C); pelagra (ácido Tabla 10. Principales indicadores de malnutrición en el anciano
nicotínico); despigmentación, adelgazamiento y fragilidad capilar
(proteínas); coiloniquia (hierro); líneas transversales en uñas (proteínas).
Parámetros bioquímicos
Cabeza: consunción maseterina y crecimiento parotídeo
(proteínas); manchas de Bitot, xerosis conjuntiva! y de la esclerótica,
queratomalacia (vitamina A); vascularización corneal y blefaritis angular Son los primeros en alterarse, antes que los parámetros antropométricos
(riboflavina); estomatitis angular, queilosis y lengua magenta (ácido y de que aparezcan signos clínicos de desnutrición.
nicotínico, pirodoxina y riboflavina); gingivitis (vitamina C); atrofia Albúmina: es la más frecuentemente utilizada, valores inferiores a 3
papilar de la lengua (ácido fólico, ácido nicotínico, piridoxina, vitamina mg/dl se asocian con una elevada morbimortalidad en el anciano,
B6 y riboflavina).
siendo un factor independiente de mal pronóstico. Tiene dos incon-
Corazón: cardiomegalia y signos de insuficiencia cardíaca
venientes: su larga vida media (14-21 días) y la gran cantidad de en-
(vitamina B1).
fermedades que pueden alterar sus niveles (traumatismos, hipoxia,
Abdomen: hepatomegalia (proteínas).
sepsis, insuficiencia cardíaca, renal y hepática, etc).
Extremidades: edemas (proteínas, vitamina B 12).
Transferrina: es más útil, al tener la vida media más corta (8 días).
Sistema nervioso: ataxia, demencia, neuritis óptica, pérdida de la
sensibilidad propioceptiva Sus valores pueden verse alterados por aumento de los depósitos
corporales de hierro, cuando existe anemia ferropénica o se admi-
Tabla 9. Datos clínicos de sospecha de malnutrición nistran suplementos de hierro, también se modifica en situaciones
inflamatorias y disminuye con la edad. Valores indicativos: debajo de
Valoración nutricional. 180 mg/dl.
Prealbúmina: su vida media es aún más corta (2 días), por lo que es
Se han elaborado multitud de cuestionarios para la detección del po- un indicador más sensible para cambios recientes en el estado nutri-
sible riesgo de malnutrición. Actualmente, uno de los más utilizados cional. Valores indicativos: debajo de 15 mg/dl.
Apoyo nutricional
Las proteínas de alto valor biológico, las que contie-
Los suplementos nutricionales y la alimentación por vía enteral ofrecen nen los 9 aminoácidos esenciales, son las recomen-
la posibilidad de mejorar la ingestión de nutrientes y por ende la situa- dables para el tratamiento de los ancianos con defi-
ciencia proteica.
ción nutricional del anciano. El cuidado nutricional debe ser plateado y
llevado a cabo por la especialista en la nutrición, de forma adecuada e
individualizada para lograr una integración que considere los diversos
aspectos relacionados con la nutrición del anciano. Se aconseja que la Gastrostomia endoscópica percutánea Sonda nasogástrica
nutrición por la vía oral sea la primera opción. No riesgo de colocación laríngea Mayor riesgo
Mayor riesgo de movilización accidental Menor riesgo
Suplementación vía oral Mayor riesgo de complicaciones locales Menor riesgo
No úlceras faríngeas Mayor riesgo de úlceras
Si el paciente puede comer, la mejor medida para tratar la malnutrición
Menor riesgo de obstrucción Mayor riesgo de obstrucción
es la administración de suplementos nutricionales naturales (tapioca,
clara de huevo, spirulina, etcétera); si bien, cada vez es más frecuente el Mayor calibre de la sonda Menor calibre
empleo de suplementos artificiales (mejor llamados complementos nu- Nutrición más rápida Nutrición más lenta
tricionales) diseñados para complementar los alimentos de consumo Tabla 11. Ventajas de la gastrostomía endoscópica percutánea frente a
ordinario (son fórmulas no necesariamente completas ni equilibradas, la sonda nasogástrica
por lo que no deben constituir una fuente exclusiva de alimentación),
aportando entre 200-500 Kcal adicionales y deberán administrarse fue- Alimentación parenteral (AP)
ra de las horas de las comidas, para evitar que la saciedad (que produ-
cen estas fórmulas) disminuya la ingesta de alimento; además pueden La nutrición parenteral estará indicada en pacientes que no pueden re-
producir cuadros de diarrea debido a su fórmula hiperosmolar. Pese a cibir sus necesidades de calorías, proteínas y resto de los nutrientes por
existir en la actualidad controversias con respecto a su empleo, la uti- vía oral o enteral durante al menos 7-1Odías. Sus principales indicaciones
lización de estos complementos está especialmente indicada cuando son: intolerancia digestiva, reposo intestinal y el paciente crítico. Es un
los pacientes presentan un índice de masa corporal menor de 20 kg/ procedimiento terapéutico efectivo y seguro, y la edad por sí sola no sería
m2 o presenten el síndrome de sarcopenia u otra entidad patológica una razón para excluir a pacientes de su uso. Puede ser administrada a
aguda, siendo importante en el apoyo en la rehabilitación de muchos través de un catéter central o periférico y se deberá ser cuidadoso en los
pacientes ancianos cálculos de los nutrientes a administrar para evitar complicaciones.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición
Broncoaspiración
Obstrucción de la sonda
Erosiones
Valorar las características personales del paciente antes de elegir el tipo de sonda a colocar (SNG, SNY, GEP...).
Fijar correctamente la sonda, dificultando el acceso a las manos
del paciente y previniendo posibles movimientos y actuaciones del cuidador.
Sensación de plenitud
Diarreas
Estreñimiento
Deshidratación
5.8. Sarcopenia con obesidad se debe considerar primordial, debido a las comorbilidades
y la afectación funcional, y se debe minimizar los efectos adversos en la
masa muscular, densidad ósea y otros aspectos del estado nutricional.
La sarcopenia es la pérdida de masa muscular esquelética asociado con el
envejecimiento, incluso en personas con peso corporal estable, contribuyen-
do en gran medida a la discapacidad física y a la pérdida de independencia
del anciano. Una definición operacional de sarcopenia es una masa muscu-
FHH+ii:iii
lar apendicular (por ejemplo, la suma de la masa muscular en las piernas y Potencia muscular Resistencia muscul,n
brazos) dividida entre la talla en metros, dando como resultado más de dos
desviaciones estándar por debajo de un individuo joven normal.
El término sarcopenia viene del griego sarx "carne"y penia "pobreza·: sien-
do la pérdida involuntaria de masa muscular esquelética que se produce
con la vejez. La masa muscular magra representa el 45 a 55% de la masa
muscular total, y declina aproximadamente un 3-8% por década a partir
de los 30 años, acelerándose esta tasa hasta un 15% por encima de los 60
años. La prevalencia es de un 25% en individuos menores de 70 años y
hasta un 40% en mayores a 80 ñas. Figura 7. Cambios relacionados a la sarcopenia
Diagnóstico
No existe un método de referencia
Figura 8. Tipos de Sarcopenia para determinar si un paciente esta
propenso a padecer Sarcopenia. No
Factores de riesgo hay valores de referencia universales para la masa muscular.
Cuadro clínico Se realizará una cuidadosa historia clínica, dado que se trata de una ma-
nifestación inespecífica, se procederá a una amplia búsqueda causal para
Se trata de un proceso agudo, de comienzo en horas, días o hasta 3 me- descartar las situaciones desencadenantes y exploración física (taquicar-
ses. Característicamente presenta fluctuaciones a lo largo del día (general- dia, trastornos de la regulación autónoma, temblor, mioclonía, etc). Se
mente al oscurecer se agitan, fenómeno conocido como "sundowning"), aplicará la escala de CAM (Confusion Assessment Method) a todo pacien-
produciendo una alteración de la conciencia, así como del pensamiento te anciano con sospecha, con el objetivo de confirmar el diagnóstico de
y la percepción. Es frecuente que se presente con un pródromo caracteri- este síndrome (pregunta ly 2 positiva, y la 3 o 4 positiva):
zado por intranquilidad, hipersensibilidad a los estímulos visuales y audi- 1. Comienzo agudo y curso fluctuante. ¿hay evidencia de un cambio
tivos, e inversión del ritmo sueño- vigilia (también insomnio y pesadillas). agudo en el estado mental en relación con el estado basal del pa-
ciente?, ¿este comportamiento fluctuó durante el día previo?
Los síntomas aparecen característicamente de forma brusca como des- 2. Atención alterada. ¿tiene dificultad para focalizar la atención (ejemplo: ¿Se
orientación, exaltación o reducción de la actividad psicomotora y trastor- distrae fácilmente o no puede mantener el curso de una conversación)?
nos del ciclo sueño-vigilia, constituyendo las manifestaciones principales. 3. Pensamiento desorganizado. ¿es el lenguaje desorganizado o inco-
herente o la conversación es irrelevante o con ideas ilógicas?
La señal característica del delirium es la falta de atención, que será iden- 4. Nivel de conciencia alterado. ¿cómo calificaría el nivel de conciencia
tificada por la incapacidad del paciente para repetir números o bien del paciente? alerta (normal), atento (hiperalerta), letárgico (somno-
para reconocer letras. Además, es frecuente encontrar anomalías en la liento, fácil de despertar), estuporoso (difícil de despertar), comatoso
percepción con alteraciones en la interpretación de estímulos sensoria- (no se lo puede despertar).
les, pudiendo aparecer desde ilusiones hasta alucinaciones, con mayor
frecuencia visuales, e ideas paranoides pobremente sistematizadas. Tam- Además, los hallazgos derivados de la historia clínica y del examen físico
bién podremos observar alteraciones del lenguaje, que irán desde la pre- determinarán las investigaciones complementarias necesarias (Tabla 16).
sencia de parafrasias hasta un lenguaje ilógico e incoherente.
En función del grado de actividad psicomotora, según Lipowsky, encon- Las infecciones urinarias atípicas pueden precipitar
tramos tres variantes clínicas diferentes: fácilmente el delirium en un anciano con múltiples
Tipo hiperactivo-hiperalerta, Se caracteriza por un estado de agita- factores predisponentes.Las principales causas preci-
pitantes de delirium en los ancianos son los medica-
ción psicomotriz, insomnio, alucinaciones, incoherencia, coprolalia,
mentos, las infecciones y la deshidratación.
alteraciones de la marcha y en ocasiones agresividad.
Tipo hipoactivo-hipoalerta, Denota una enfermedad causal de ma-
yor gravedad o bien una prolongación de un delirium hiperactivo
que se transforma en el tipo hipoactivo; se distingue por una dismi- Exploraciones complementarias básicas
nución de la funcionalidad habitual del paciente, el cual pasa mucho Electrolitos séricos, VSG y tiempos de coagulación (TP yTTP)
tiempo en reposo, deja de comer y beber, ya no se relaciona con los Biometría hemática con ionograma, química sanguínea completa,
demás y el estado de alerta se deprime de forma progresiva; cuando pruebas de función hepática completa
se presenta con hiponatremia la mortalidad se eleva. Gasometría arterial
Tipo mixto. Es tal vez el más común, ya que los pacientes alternan Examen general de orina con urocultivo y antibiograma
con frecuencia ambos estados, se agitan de forma notoria por la no- Electrocardiograma en reposo de 12 derivaciones, radiografía de tórax
che, al caer la penumbra, y luego parecen apáticos por la mañana, (tele de tórax) y abdomen (de pie y decúbito)
para sufrir otra vez episodios inesperados de agitación. Exploraciones complementarias avanzadas
TAC o RM cerebral simple y contrastada
Niveles de fármacos y tóxicos
Análisis de líquido cefalorraquídeo
Las principales causas precipitantes de delirium en
los ancianos son los medicamentos, las infecciones y
Electroencefalograma
la deshidratación. Tabla 16. Exploraciones complementaria s en el cuadro confusional
agudo (Delirium)
La alteración intelectual que se observa en las demencias puede ser in- Puede ser necesaria la utilización de antipsicóticos si existiese agitación
termitente, pero no suele ser aguda ni tampoco reversible como en el acusada o alucinaciones. Se recomienda iniciar el tratamiento con dosis
Delirium (ver Tabla 18). bajas, que se aumentarán si no se obtienen los efectos deseados y no se
desarrollan efectos tóxicos. El haloperidol, en dosis bajas, tanto por vía oral,
Tratamiento intramuscular o subcutánea, suele ofrecer una buena respuesta, aunque
su uso ha de limitarse a pocos días (por sus efectos extrapiramidales). En la
Tratamiento etiológico: de los factores desencadenantes. actualidad, los antipsicóticos atípicos (risperidona, olanzapina.) con menos
Tratamiento sintomático: es importante un ambiente tranquilo y de efectos secundarios se presentan como una alternativa para estos pacien-
apoyo, permitiendo la presencia de familiares o cuidadores fácilmen- tes. El empleo de benzodiacepinas no está recomendado, dado que, con
te reconocibles, evitando el ruido en exceso, los cambios de habita- frecuencia, pueden provocar mayor agitación y agravar el cuadro confusio-
ción o del personal (que debe estar correctamente preparado para nal (respuesta paradójica). Sin embargo, serán los fármacos de elección en
el manejo de estas situaciones). el caso de que la supresión de éstas sea la causa del delirium.
Alucinaciones Normalmente visuales o visuales y Raras, sobre todo auditivas Predominantemente auditivas
auditivas fluctuantes
Ilusiones Fluctuantes, poco sistematizadas Persistentes y sistematizadas Fijas y extrañas
Actividad psicomotriz Variable (aumentada, disminuida o con Cambia de hipoactividad a Variable según el tipo
cambios predecibles) hiperactividad (en la depresión agitada)
Lenguaje A menudo incoherente, lento o rápido Normal, lento o rápido Variable
Pensamiento Desorganizado o incoherente Empobrecido y lento Variable
Duración Corta Variable Variable
Comienzo Agudo Agudo Agudo (si bien en ocasiones podremos
encontrar una fase de pródromos)
Curso clínico Fluctuante, periodos de lucidez durante Estable Estable
el día
Orientación Alterada Intacta Intacta
Nivel de conciencia Turbio, alterado y cambiante Normal Normal
Atención Alterada, duración llamativamente corta Puede estar alterada Selectivamente alterada
Tabla 17. Diagnóstico diferencial entre delirium, depresión y psicosis aguda
Delirium Demencia
Comienzo preciso, brusco, con fecha identificable Comienzo gradual que no se puede fechar con exactitud
Enfermedad aguda, por lo general de días a semanas, raramente más de 1 Enfermedad crónica, que progresa de forma característica durante años
mes
Por lo general reversible, a menudo completamente Por lo general irreversible, a menudo después de transcurridos meses o
años
Desorientación precoz Desorientación en la fase tardía de la enfermedad, a menudo después de
transcurridos meses o años
Variabilidad de momento a momento, de hora a hora, durante todo el día Mucho más estable de un día para otro (a menos que aparezca delirium)
Alteraciones fisiológicas destacadas Cambios fisiológicos menos llamativos
Nive de consciencia turbio, alterado y cambiante La consciencia no se obnubila hasta la fase termina
Duración de la atención llamativamente corta La duración de la atención no está reducida de forma característica
Alteración del sueño-vigilia, con variaciones de hora en hora Alteración del ciclo sueño-vigilia con inversión día-noche, sin variaciones
horarias
Marcados cambios psicomotores Alteraciones psicomotoras característicamente tardías
Hiperactivo o hipoactivo A menos que aparezca depresión
Tabla 18. Criteriosde HAM para el diagnóstico diferencial entre Delirium (síndrome confusional agudo) y Demencia
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición
5.1 O. Depresión
Una de las principales causas de depresión en los an-
cianos son las pérdidas o duelos no resueltos.
La depresión es uno de los trastornos psiquiátricos más frecuentes en el
anciano, pese a que a menudo no es reconocida, causando importantes
repercusiones clínicas y funcionales. La depresión puede ser un efecto secundario de muchos fármacos, con
síntomas que aparecerán entre días y semanas tras el inicio del consumo
Epidemiología del fármaco. Dentro de este grupo, se incluyen numerosos antihiperten-
sivos: betabloqueantes (especialmente el propranolol), metildopa, reser-
La prevalencia de depresión en las personas mayores de 60 años es signi- pina y guanetidina; los corticoides; los antiparkinsonianos (especialmen-
ficativamente mayor que en grupos de edad más jóvenes. El 1,4% de las te la levodopa), aunque la propia enfermedad de·Parkinson podrá ser la
mujeres y el 0,4% de los hombres que viven en la comunidad presentan causante de depresión; otros fármacos frecuentemente asociados son la
una depresión mayor, aproximadamente el 2% de la población anciana digoxina, las hormonas sexuales y la quimioterapia. El abuso de algunos
sufre un trastorno distímico y el 4% presenta un trastorno de adaptación fármacos (psicoestimulantes, sedantes, hipnóticos y ansiolíticos) o tóxi-
con estado de ánimo deprimido. El 15% de los ancianos padece síntomas cos (alcohol) pueden ser también causa de depresión.
depresivos que no cumplen los criterios de depresión mayor o distimia y
tienen lo que se denomina «depresión subclínica», pudiendo en muchos Una de las formas de presentación característica de la depresión es como
casos ser tratados del mismo modo que un episodio depresivo. Estos da- un aparente cuadro de deterioro cognitivo (depresión con síntomas cog-
tos van a ser más elevados en aquellas poblaciones ancianas en trata- nitivos asociados). Un interrogatorio dirigido sobre los diferentes síntomas
miento médico y en los individuos institucionalizados. y su evolución permitirá orientar al clínico en el diagnóstico (Tabla 19). En
caso de duda razonable, el ensayo terapéutico con antidepresivos podría
Causas estar justificado. El riesgo de presentar el síndrome demencial es muy alto
en los pacientes con antecedentes de depresión y síntomas cognitivos; de
Algunas enfermedades se asocian a la aparición de depresión: la enfer- hecho, cada año un 20% de estos enfermos es diagnosticado de demencia.
medad de Parkinson (donde se observa depresión entre el 40-90% de los Los síntomas depresivos van a aparecer aproximadamente en el 50% de
pacientes, sobre todo en mujeres), los accidentes cerebrovasculares del los pacientes con demencia, no sólo en las demencias degenerativas tipo
hemisferio izquierdo (principalmente del territorio frontotemporal) y otras Alzheimer, sino también en las demencias vasculares.
lesiones en sustancia blanca, estructuras subcorticales y lóbulo frontal. El
cáncer se asocia también con frecuencia a síntomas depresivos (leucemia, La depresión debido a un duelo o pérdida reciente no debe ser conside-
linfoma, carcinoma pancreático). Otros trastornos que se asocian con fre- rado una alteración psiquiátrica, ya que forma parte del de la penúltima
cuencia a depresión son el síndrome de Cushing, el hipo e hipertiroidismo, fase del modelo de Elisabeth Kübler-Ross (Figura H). Podremos considerar
el hiperparatiroidismo, enfermedades reumatológicas (lupus eritematoso como normal la aparición de determinados síntomas: sensación de falta
sistémico, artritis reumatoide), la enfermedad pulmonar obstructiva cróni- de aire, suspiros frecuentes, recuerdo persistente de la persona fallecida,
ca, la insuficiencia renal crónica, el déficit de vitamina B12 y ácido fólico, la hiporexia, opresión en la garganta, etc. En algunos casos, aparece lo que
infección por VIH, las hepatitis y el infarto agudo de miocardio. conocemos como duelo patológico y complicado, que se caracteriza por
Inicio de la enfermedad Usualmente específica Determinada sólo dentro de unos límites amplios
Duración Breve tiempo antes de pedir ayuda Usualmente larga duración
Progresión Desarrollo rápido de los síntomas Desarrollo lento de los síntomas a lo largo de la enfermedad
Historia Es común la existencia de problemas anteriores. Episodios NO es común la existencia de problemas anteriores
depresivos no diagnosticados. Antecedentes psiquiátricos
Quejas Quejas frecuentes y detalladas de pérdidas cognitivas. Se Quejas infrecuentes y vagas de pérdidas cognitivas. La
recalca la incapacidad y los fracasos se sobrevaloran incapacidad se pasa por alto, oculta. Se muestra satisfacción
con pequeños logros
Esfuerzos Mínimo esfuerzo incluso en tareas simples. Respuestas 'no Normalmente existe esfuerzo por ejecutar las tareas
sé" a las preguntas en la evaluación neuropsicológica
Afecto A menudo cambios generales con una fuerte sensación de Habitual ausencia de preocupación con afecto lábil y
malestar. Variación diurna del humor pero con un estado de superficial
ánimo depresivo constante
Habilidades sociales Notable pérdida, usualmente al principio A menudo, se conservan intactas en estados iniciales
Disfunciones nocturnas No es común A menudo, acentuada
Atención y concentración A menudo intacta Usualmente defectuosa
Pérdida de memoria Ocurre igual para hechos recientes y rem motos. Lagunas Pérdida más severa para acontecimientos recientes. Son
de memoria frecuentes infrecuentes lagunas en otros períodos
Ejecución Muy variable Consistentemente baja
Tabla 19. Características diferenciales entre demencia y depresión con síntomas cognitivos
Figura 10. Fases del duelo según Elisabeth Kübler-Ross Pregunta a realizar
IDIH111UI
¿Está básicamente satisfecho con su vida? Sí No
Clínica ¿Ha renunciado a muchas de sus actividades y Sí No
pasatiempos?
En general, el paciente anciano tiene más probabilidad que los adu ltos ¿Siente que su vida está vacía? Sí No
más jóvenes de expresar síntomas de tipo somático y físico (los síntomas
¿Se encuentra a menudo aburrido? Sí No
hipocondríacos aparecen en un 65% de estos ancianos), sobre las mani-
festaciones psíquicas de la alteración del humor como sería la tristeza, ¿Se encuentra alegre y optimista, con buen ánimo casi Sí No
todo el tiempo?
quejas de insatisfacción, ideas de culpa y fracaso, llamándose también
como "depresión enmascarada". Los ancianos tienen menos probabilidad ¿Teme que le vaya a pasar algo malo? Sí No
de informar sobre los síntomas depresivos, atribuyéndolo al propio enve- ¿Se siente feliz, contento la mayor parte del tiempo? Sí No
jecim iento o a alguno de los problemas de salud que padecen. Todo esto ¿Se siente a menudo desamparado, desvalido, indeciso? Sí No
y la presencia de trastornos cognitivos podrán interferir en el diagnóstico
¿Prefiere quedarse en casa que acaso salir y hacer cosas Sí No
de depresión en el anciano. nuevas?
¿Le da la impresión de que tiene más fallos de memoria Sí No
Las manifestaciones de la depresión subcl ínica incluyen dolencias médi-
que los demás?
cas nuevas o exacerbaciones a nivel gastrointestinal, músculo-articular,
¿Cree que es agradable estar vivo? Sí No
cardiopulmonares, limitaciones físicas, deterioro funcional, disminución
del interés en actividades, fatiga, inatención, cambios del comportamien- ¿Se le hace duro empezar nuevos proyectos? Sí No
to y preocupación por la mala salud. ¿Se siente lleno de energía? Sí No
¿Siente que su situación es angustiosa, desesperada? Sí No
¿Cree que la mayoría de la gente vive económicamente Sí No
Las mujeres ancianas depresivas manifiestan mayores mejor que usted?
síntomas de ansiedad e hipocondriacos (somáticos).
Los hombres ancianos presentan cambios de la moti- Punt uación
vación, placer y de personalidad. Se asigna un punto por cada respuesta que coincida con la reflejada en
la columna de la derecha, y la suma total se valora como se explica a
continuación:
Otra presentación característica en los ancianos es la aparición de altera-
0-5: normal
ciones cognitivas (deterioro cognitivo debido a depresión) que obliga a
6-9: depresión leve
descartar una demencia. Esta forma de presentación se tiene que diferen-
1O: depresión establecida
ciar de la aparición de síntomas depresivos en personas con demencia,
hecho frecuente en los estadios iniciales de ésta . Tabla 20. Escala de depresión geriátrica de Yesavage (abreviada)
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición
Entre los diversos abordajes terapéuticos, destacaremos los siguientes: Los antidepresivos tricíclicos producen muchos efec-
1. Antidepresivos tricíclicos. Son fármacos eficaces y con larga experien- tos adversos, principalmente a nivel cardiovascular.
cia. Inhiben recaptura de serotonina y norepinefrina, además de que
interactúan con receptores de histamina, adrenorreceptores alfa2, ace-
tilcolina, muscarínicos. Los efectos anticolinérgicos o también llamados 7. Psicoestimulantes. Indicado en paciente muy enfermos o con depre-
atropina-like (cuadros confusionales, empeoramiento del glaucoma, re- sión refractaria. Activan sistema mesolímbico y mesocortical (placer).
tención urinaria), sedación, arritmias cardíacas (Bloqueos AV) e hipoten- Se pueden usar uso solos o combinados con antidepresivos: anfeta-
sión ortostática hacen que su uso en los ancianos resulte poco atractivo. minas, dextroanfetaminas, metilfenidato (MFD). Los efectos clínicos
Esta indicado en la depresión grave con rasgos catatónicos, síntomas de son mejoría de la energía, estado de alerta, atención y motivación,
melancolía, marcada hiporexia, síntomas de ansiedad, insomnio y mani- dándose por periodos prolongados sin tolerancia o abuso, en ancia-
festaciones psicóticas. Los fármacos con menos efectos secundarios son nos con depresión, cáncer y evento vascular cerebral. Existen con-
la nortriptilina (amina secundaria) y la maprotilina (amina cuaternaria). traindicaciones relativas como las arritmias, hipertensión, delirium,
2. lnhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). Son los hipersensibilidad, psicosis, tics, uso concomitante con IMAO.
antidepresivos de elección en los ancianos, dado el menor número de 8. Terapia electroconvulsiva. Indicada en los pacientes que no responden
efectos secundarios. Pertenecen a esta familia: fluoxetina, paroxetina, a tratamiento médico y en los que la situación clínica no permite la utili-
sertralina, citalopram y escitalopram. Pueden producir signos extrapi- zación de antidepresivos. Es un método bien tolerado, seguro y efectivo,
.ramidales, por lo que no son de elección en pacientes con Parkinson incluso en edades avanzadas de la vida. Con la nueva metodología y su
(principalmente paroxetina). Los medicamentos más recomendados forma de administración unilateral, las complicaciones son escasas (tras-
son la sertralina, citalopram y escitalopram debido a su respuesta an- torno cognitivo, confusión, caídas y alteraciones cardiorrespiratorias), aun-
tidepresiva lineal, sin interactuar con el citocromo P450, siendo de pri- que debe de realizarse una valoración cardiológica previo al tratamiento.
mera elección en ancianos con polifarmacia o insuficiencia hepática. El 9. Psicoterapia. Útil en los pacientes con depresión subclínica, como
escitalopram y citalopram mejoran la función cognitiva y las alteracio- estrategia a largo plazo para evitar recurrencias, en aquellos pacien-
Se valorará la capacidad de realización de actividades básicas e instru- Es importante para establecer un diagnóstico etiológico y poder descar-
mentales de la vida diaria (índice de Katz, Barthel y de Lawton-Brody), tar causas potencialmente tratables de demencia. Los estudios básicos
serán también de utilidad el Functional Activities Questionnaire (FAQ) y que deben realizarse son: biometría hemática, velocidad de sedimenta-
el Clinical Dementia Rating (CDR) en la valoración global de la demencia. ción globular, perfil bioquímico completo (glucosa en ayuno, electroli-
tos séricos, perfil lipídico, renal y hepático), pruebas de función tiroidea,
Exploración neuropsicológica vitamina Bl 2 y ácido fálico, examen general de orina, serología de VDRL,
VIH, radiografía de tórax (tele de tórax) y electrocardiograma de 12 deri-
Las pruebas o baterías neuropsicológicas son una herramienta básica en vaciones en reposo.
el diagnóstico, estadificación y seguimiento de los pacientes con dete-
rioro cognitivo. La valoración podrá realizarse de forma estructurada, me- Técnicas de neuroimagen
diante cuestionarios o pruebas preestablecidas, o bien de forma abierta,
seleccionando las pruebas en función del déficit en cada paciente. Según Las más ampliamente utilizadas son la tomografía computarizada, la reso-
la complejidad de los instrumentos aplicados tenemos: nancia magnética, la tomografía computarizada de emisión de fotón úni-
Escalas cognitivas breves, cortas y fáciles de aplicar, permiten valorar co (SPECT) o la tomografía de emisión de positrones (PET). Clásicamente
la situación mental de forma inicial. Entre estos encontramos el Mini se han utilizado para descartar causas secundarias de demencia (proce-
Mental State Exam (MMSE) de Folstein, Mini Examen Cognoscitivo sos ocupantes de espacio, hematoma subdural, hidrocefalia y signos de
de Lobo (MEC), test del reloj de Schulman, escala de demencia de lesión vascular, entre otros), sin embargo, en la actualidad, la presencia de
Blessed, Short Porta ble Mental Status Questionnaire (SPMSQ) de Pfei- determinados signos permite apoyar el diagnóstico de enfermedad de
ffer, el Cognitive Capacity Screening Examination (CCSE), prueba de Alzheimer o de otros tipos de demencia (Figura 11).
detección rápida de Borson (MINICOG), Memory lmpairment Screen
(MIS), prueba de escrutinio GPCOG de Brodaty, test del informador
(TIN) y la evaluación neuropsicológica breve en español (NEUROPSI).
Escalas neuropsicológicas intermedias, realizan una valoración general
del estado mental y se dividen en varios apartados cognitivos y no
cognitivos. Entre estos, encontramos Alzheimer's Disease Assessment
Scale (ADAS-COG), Mattis Dementia Rating Scale (MDRS), Cambridge
lndex of Mental Disorders in the Elderly (CAMDEX-R), con su subapar-
tado de evaluación cognitiva (CAMCOG), Clinical Dementia Rating
(CDR), el Test de Barcelona y Hierarchic Dementia Scale (HDS-R).
Escalas amplias, que permiten definir la estructura cognitiva de los
pacientes. El Protocole d'Examen Neuropsychologique Optima!
(PENO) incluye diferentes apartados con múltiples subtest en cada
uno de ellos, y debe ser aplicado por neuropsicólogos clínicos.
Comienzo brusco 2
Deterioro escalonado
Curso fluctuante 2
Desorientación nocturna
Preservación relativa de la personalidad
Depresión
Somatización
Labilidad emocional
Antecedentes de HTA
Antecedentes de EVC previos 2
Evidencia de arteriosclerosis asociada
Síntomas neurológicos focales 2
Signos neurológicos focales 2
La puntuación para una demencia vascular (multiinfarto) es
de más de 7 puntos, para la demencia de origen degenerativo
cortical es menor a 4 puntos, y las puntuaciones entre 4 y 7 serán
casos dudosos.
Tabla 23. Escala de Hachinski Figura 11. SPECT cerebral
Tratamiento de la enfermedad de Alzheimer En las fases avanzadas de la enfermedad, suelen aparecer trastornos con-
ductuales (delirium, vagabundeo, irritabilidad, insomnio), en cuyo caso,
El manejo de un paciente con EA es complejo y multidisciplinar, debién- tras descartar causas físicas o ambientales que puedan ser las responsa-
dose tratar todas las comorbilidades. No es posible frenar su avance ni bles del cuadro, utilizaremos fármacos provistos de los mínimos efectos
restaurar las funciones deterioradas. secundarios y administrando la dosis más baja posible, los más utilizados
son los antipsicóticos atípicos (risperidona, olanzapina, haloperidol), se
Neuroprotección debe evitar el uso de benzodiacepinas por el riesgo de aumento del grado
confusión nocturna (delirium). Es necesario revisar en cada visita el trata-
El empleo de fármacos antioxidantes (vitamina A, C y E, el acetil-L-carni- miento farmacológico para evaluar el control de los síntomas, la aparición
tina, extracto de gingko biloba, omega 3 de tipo DHA, flavonoides, zinc y de efectos secundarios o la conveniencia de reducir la dosis e incluso la
selenio) o dieta mediterránea, estrógenos en mujeres postmenopáusicas, retirada del fármaco.
ejercicios físico aeróbico regular individualizado y fármacos antiinflama-
torios precisan de revisiones sistemáticas para poder concluir definitiva- Actuaciones funcionales y sociales
mente su eficacia en la EA y en el resto de las demencias.
El paciente se debe mantener física y mentalmente activo, la estimu-
Fármacos \ación mediante la rehabilitación cognitiva es el pilar fundamental en
este tipo de paciente y puede retrasar la progresión del deterioro y
En la actualidad los únicos tratamientos farmacológicos aprobados para mejorar la calidad de vida del anciano. La familia debe ser informada
la enfermedad de Alzheimer son los inhibidores de la acetilcolinestera- de la naturaleza de la enfermedad, la evolución y las discapacidades
sa y los antagonistas no competitivos de los receptores glutamatérgicos que genera, con el fin de acudir y aprovechar los recursos en salud
NMDA (N -Metil-D-Aspartato). necesarios como los centros de día especializados o también llamados
gerontológicos.
Los fármacos anticolinesterásicos se diferencian entre sí por su mecanis-
mo de actuación, duración del efecto y selectividad sobre las enzimas Tratamiento de otros tipos de demencia
acetilcolinesterasa y butirilcolinesterasa (donepezilo, rivastigmina y ga-
lantamina). En términos generales, estos fármacos retrasan el declinar Demencia vascular
cognoscitivo y provocan mejorías conductuales (que puede retrasar la
institucionalización), si bien su eficacia se mantiene aún en diversos es- El manejo usual consiste en un tratamiento global de los factores de ries-
tudios. Los efectos secundarios más frecuentes son los gastrointestinales go cardiovasculares. En ancianos hipertensos se prefieren los IECA, ARA
(náuseas, vómitos, estreñimientos) y, rara vez, mareo, insomnio o sínco- 2 o bloqueadores de los canales de calcio. El uso de fármacos antiagre-
pes. Su uso está indicado en pacientes con EA en estadio leve-moderado. gantes, como profilaxis contra el evento vascular cerebral isquémico es
también una medida razonable.
La memantina es el único antagonista no competitivo de los receptores
glutamatérgicos NMDA aprobado, estando indicado en el tratamiento de Demencia por cuerpos de Lewy
la EA de leve a moderado, mejorando la conducta del paciente, con esca-
sos efectos adversos en el anciano. Sólo es posible un tratamiento sintomático. Se debe evitar prescribir
neurolépticos (dada la hipersensibilidad a los efectos extrapiramida-
Tratamiento sintomático les que estos pacientes presentan). Los antipsicóticos típicos como el
haloperidol están contraindicados por su importante efecto extrapira-
En las fases iniciales de la demencia, es muy frecuente la presencia de midal. Los antipsicóticos atípicos son más seguros, pero también pue-
trastornos de tipo afectivo, que pueden empeorar aún más el deterioro den tener efectos secundarios significativos. La risperidona, aunque se
cognitivo. Se recomienda la utilización de inhibidores selectivos de la considera un antipsicótico atípico, produce un efecto parecido al ha-
recaptación de serotonina tipo fluoxetina, paroxetina, sertralina, cita- loperidol en este tipo de pacientes, por lo tanto, está contraindicado.
lopram o escitalopram (Tabla 25). Se deben evitar los antidepresivos Los síntomas parkinsonianos se tratan con fármacos dopaminérgicos,
tricíclicos, por su efecto anticolinérgico, que puede inducir a un mayor pero la psicosis limita el tratamiento adecuado y su respuesta suele ser
deterioro. muy pobre.
Indicación Fármaco
Tratamiento del insomnio Las hipersomnias sintomáticas son muy frecuentes en los ancianos, y se
deben a las alteraciones metabólicas (hipoglucemia, uremia, hipercap-
Es preciso explicar al anciano, siempre que no haya causa etiológica pa- nia), insuficiencia hormonal (hipotiroidismo), hipertermia (procesos febri-
tológica, la naturaleza fisiológica de los cambios del sueño con la edad. les), procesos ocupantes de espacio endocraneal (hidrocefalia, tumores},
Se debe de describir el proceso de sueño, los hábitos comunes del an- hipoperfusión sanguínea cerebral (enfermedad cerebrovascular crónica),
ciano respecto a su descanso diurno y sueño, uso de medicamentos y déficit de oxigenación (EPOC), y sobre todo administración indiscrimina-
otras drogas (alcohol, café, tabaco}, descripción del dormitorio, nivel de da de sedantes.
luz, ruido y temperatura y evaluación del compañero de habitación del
paciente. Otros tipos de hipersomnias son el síndrome de Pickwick siendo de mal
pronóstico, caracterizado por somnolencia excesiva d iurna, obesidad
Tratamiento no farmacológico importante y respiración tipo Cheyne- Stockes. El síndrome de Kleine-
Levine que se manifiesta por hipersomnia, pereza diurna, irritabilidad y
Se aconseja establecer una rutina diaria, con hora para acostarse y le- polifagia; rara vez tiene causa orgánica, y parece tratarse de un trastorno
vantarse fijos; evitar siestas diurnas; favorecer el ejercicio físico sistemá- del comportamiento. El síndrome de Galineau, el cual se pone de ma-
tico durante el día; practicar una actividad relajante antes de acostarse nifiesto por accesos repetidos de sopor intenso e irresistible, de varios
como realizar un baño o ducha de agua caliente, toma de leche o infu- minutos de duración, que se producen de forma aislada o asociados a
sión; reservar el dormitorio solo para dormir; utilizar ropa amplia y có- otros; presentando un cuadro de narcolepsia, cataplejía, alucinaciones
moda para dormir, retirando accesorios incómodos como pendientes, hipnogógicas, etc.
reloj y cadenas; procurar adecuada confortabilidad del dormitorio, mi-
nimizando el ruido; evitar cenas copiosas y condimentadas, los líquidos Disomnias
abundantes, el café, y el alcohol o bebidas con cola, dejando pasar 2
horas tras la cena al acostarse; disminuir el consumo de tabaco antes de La más frecuente en los ancianos es la apnea del sueño, definiéndose
ir a la cama; y tomar algunas posturas más idóneas para dormir previa como un cese del flujo aéreo durante más de 1O segundos, que se pre-
valoración clínica. senta dos o más veces por hora, o 30 veces en total durante el sueño. Se
El balance y el equilibrio se realizan por la integración de información Cuando el vértigo es crónico, los ancianos se vuelven más susceptibles a
sensorial obtenida desde los sistemas vestibular, cinestésico, visual y au- presentar inmovilidad y discapacidades, además de afectar la calidad de
ditivo, junto a la corteza cerebral y el cerebelo; la función anormal en uno vida. Con el miedo a caer se produce depresión, desinterés en su salud y
o más de estos sistemas desencadenan mareo o vértigo. decremento para participar en las actividades sociales.
Clasificación Diagnóstico
Vértigo: sensación de girar con respecto al medio ambiente (subjeti- Para el estudio de vértigo crónico es complejo y no hay protocolo de
vo) o de percibir movimiento en el medio ambiente en relación con el estudio preciso debido a sus múltiples etiologías variadas. Al momento
cuerpo (objetivo). Puede ser multicausal en el anciano y en los jóvenes del interrogatorio, describir cómo es la sensación del vértigo, tiempo de
se relaciona a una alteración en el sistema vestibular o la enfermedad evolución, si es episódico (duración), factores precipitantes, comorbilidad
cervical. y fá rmacos. En la exploración física es necesario valorar la presencia de
nistagmus, si es vertical se debe a una lesión central y si es horizontal o ro-
Desequilibrio: sensación de inestabilidad o pérdida del equilibrio debida tatorio a lesiones periféricas. Durante la exploración del oído es frecuente
a alteraciones en los miembros inferiores o en tronco; se debe a trastor- encontrar en los ancianos tapones de cerumen como origen del vértigo;
nos en el sistema clnestésico, debilidad musculoesquelética o enferme- se debe tomar presión arterial de pie o sentado y en decúbito, realizar
dad en el cerebelo. pruebas de marcha y balance de Tinetti, examen neurológico y efectuar
pruebas que provoquen el mareo como el signo de Romberg.
Presíncope: sensación de mareo Inminente, desmayo o desfallecimiento;
se debe a hipoperfusión cerebral por causas cardiovasculares, incluyendo Dentro de los exámenes de laboratorio: biometría hemática, química san-
fenómenos vagales. guínea, vitamina B12, electrólitos, perfil tiroideo, audiometría, electrocar-
diograma, prueba de Holter, pruebas otoneurológicas.
Se basa en una pérdida de peso involuntaria, sentimiento de agotamien- La evaluación de los pacientes frágiles debe ser interdisciplinaria, abar-
to general, debilidad, lenta velocidad al caminar, y un bajo nivel de activi- cando el aspecto físico, emocional, psicológico, social y redes de apoyo,
dad física. Algunos clínicos recomiendan utilizar la propuesta de Ensrud y con el fin de detectar posibles obstáculos para la realización y cumpli-
colaboradores, la cual consiste en valorar 3 criterios: miento del tratamiento, siendo importante conocer las necesidades de
1. Pérdida de peso de 5% independientemente de si fue intencional o la familia y/o cuidadores para involucrarlos y orientarlos en el cuidado.
no en los últimos 3 años. Rehabilitación holística que revierta o amortigüe tales afecciones.
2. Inhabilidad para levantarse de una silla cinco veces sin usar los La intensidad y duración de la actividad debe ser individualizada de
brazos. acuerdo a las capacidades de cada paciente y supervisada por un
3. Nivel de energía reducida utilizándose la pregunta: ¿Se siente usted profesional en rehabil itación o fisioterapeuta.
lleno de energía? considerándose un NO, como respuesta para 1 Acondicionamiento en general (mejoría reserva homeostática), me-
punto. jorando la función cardio-respiratoria, movilidad, fuerza, flexibilidad,
4. Interpretación: O puntos= Paciente robusto. 1 punto= Paciente pre- equilibrio y función cognoscitiva. El tipo de actividad física debe ser
frágil. 2 ó 3 puntos= Paciente frágil. individualizada, recomendándose actividades de bajo estrés ortopé-
dico.
Otra escala que se recomienda utilizar el cuestionario "FRAIL'.'. como una Revertir la regresión psicomotora o psicomotriz, mediante ejercicios
forma rápida, sencilla, factible y económica para detectar síndrome de de resistencia (caminar, nadar, bicicleta) mejorando la fuerza, el te-
fragilidad. Fue desarrollado por la Asociación Internacional de Nutrición y jido muscular (sarcopenia y dinapenia), la síntesis de proteínas y la
Envejecimiento y validada en 6 diferentes estudios, consta de cinco reac- adaptación neuromuscular.
tivos y cada aseveración se da un punto: Alcanzar los requerimientos calóricos mínimos necesarios (evaluar uso su-
F. Frail (Fatiga). plementos alimenticios). Se debe eliminar las restricciones nutricionales y
R. Resistance (Incapacidad para subir un tramo de escaleras). ofrecer una selección más amplia de opciones en los alimentos. También
A. Aerobic (Incapacidad para caminar una cuadra). la socialización y el apoyo a la hora de comer es importante ya que los -
l. lllness (5 o más enfermedades). ancianos consumen más calorías por comida cuando son acompañados.
L. Loss ofWeight (Pérdida de 5 o más kilos). Uso de estrógenos, testosterona, hormona de crecimiento y dehi-
droepiandrosterona. Su uso debe de individualizarse.
Interpretación: O puntos= Pacientes robusto. 1-2 puntos= Paciente pre-
frágil. 3 o más puntos= Paciente frágil. Pronóstico
Actualmente, la propuesta más aceptada de los criterios de fragilidad es La fragilidad en el adulto mayor predice hasta el doble de riesgo de morir
la del grupo de Fried, siendo la presencia de tres o más de los siguientes por cualquier causa comparado con población general. Los factores que
componentes: se asocian a un peor pronóstico en el paciente frágil son:
Pérdida de peso involuntaria (de más de 4 Kg. por año; o de una Edad mayor de 80 años
pérdida del 5%). 1nactividad física
Sentimiento de agotamiento general. Autorreferencia del paciente Presencia de 2 o más condiciones médicas
de sentirse extenuado. Uso de 3 o más fármacos
Debilidad (Definido como la disminución de la fuerza de prensión Déficit visual o auditivo
mayor de 20%, medida con un dinamómetro y contra puntos de cor- Dificultad para realizar cualquiera de las actividades básicas y/o ins-
te estandarizados para estratos por género y peso). trumentadas de la vida diaria
Lenta velocidad al caminar (basados en una distancia de 4.6 m). Me- Depresión
dida en base a la velocidad de la marcha, con diferentes puntos de
corte por género y peso. Se considera una disminución del 20% con
respecto a la población 5.1 S. Infección urinaria
Bajo nivel de actividad física (menor de 400 calorías a la semana). Cal-
culando el gasto calórico semanal con puntos corte estratificados por Las infecciones urinarias ocupan un alto porcentaje entre las distintas pa-
género. tolog ías en el anciano, con presentaciones atípicas características en los
viejos. Es un proceso inflamatorio de las estructuras del tracto urinario a
Por otro lado, si bien la sarcopenia y la pérdida de peso son las manifes- causa de un agente infeccioso, pudiendo afectar las vías urinarias bajas
taciones cardinales del síndrome de fragilidad, la población de adultos (uretritis, cistitis, prostatitis) o altas (pielonefritis).
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición
Las infecciones urinarias en su modalidad bacteriuria asintomática se pre- En muchas ocasiones, el cuadro clínico de la infección en el anciano pue-
sentan con frecuencia en ancianos mayores de 70 años. Se estima que de de iniciar con un estado confusional agudo conocido como "delirium~
20-3S% mujeres presentan por lo menos un episodio de infección en su por lo que debe ser diagnosticado rápidamente. La infección urinaria sin-
vida. La bacteriuria asintomática en ancianos institucionalizadas se incre- tomática se manifiesta de manera irregular en los ancianos con algunos
menta hasta en un SS% en mujeres y 37% en hombre; siendo la primera de los siguientes síntomas: delirium, polaquiuría, tenesmo, inestabilidad
causa de sepsis por bacilos gramnegativos en el hospital. El 40% infeccio- a la marcha, disminución de la fuerza de miembros inferiores, turbidez
nes nosocomiales asientan en el tracto urinario. orina, hematuria macro o microscópica, mareos, náuseas, estreñimiento,
hiporexia, letargia, desequilibrio hidroelectrolítico, nicturia, descontrol de
Causas la presión arterial, taquicardia.
El agente etiológico del 90% de los casos es la Escherichia Coli, cuyo re- La bacteriuria sintomática debe ser siempre tratada en el anciano, pen-
servorio se asienta en la flora gastrointestinal, seguida por Klebsiella, pro- sando en un fármaco eficaz, seguro y con menor resistencia anti microbia-
teus, pseudomonas, enterobacter, citrobacter, S. aureus, S. saprophyticus, na. Siempre debe de usarse un antibiótico en función del antibiograma,
estreptococo agalactiae y enterococos. El desarrollo de grampositivos es además de tratarse durante un periodo de 7 a 14 días. En el 40% casos,
más frecuente en hombres hospitalizados que en mujeres. Aunque la di- además de la infección urinaria, hay una enfermedad de base, destacan-
versidad de uropatógenos en el anciano es multifactorial. El 9S% IVU son do la diabetes mellitus.
monomicrobianas, y ante el aislamiento de varias especies bacterianas
debemos pensar en contaminación de la muestra. La presencia de síntomas no es criterio suficiente para iniciar tratamiento
antibiótico y la bacteriuria asintomática es común en los ancianos, pare-
Existen tres vías para producir infección urinaria: la ascendente, la sisté- ciendo más un marcador del estado de salud que un determinante direc-
mica, y la linfática. Con el incremento de la edad es más frecuente la in- to de la supervivencia.
fección renal, sobre todo en residentes de casas hogar, hospitalizados y el
uso de catéteres externos. Los hombres con infecciones urinarias deben La eficacia de los bactericidas no es mayor que los bacteriostáticos, y la
de sospecharse una afección prostática, pudiendo presentar episodios terapia combinada no es más efectiva que la monoterapia. Siempre se
recurrentes sintomáticos irritativos u obstructivos, inclusive en los más debe de conocer la función renal de nuestro paciente para ajustar los
viejos pueden estar asintomáticos. En las ancianas existen condiciones antibióticos, y los aminoglucósidos son muy restringido en geriatría por
particulares que favorecen las infecciones urinarias: adelgazamiento del sus efectos adversos, en caso de usarlos es recomendable usarlos durante
revestimiento interno de las vías urinarias, mayor vulnerabilidad, pérdida 48 a 72 hrs.
de estrógenos, atrofia vaginal, etc.
La bacteriuria que persiste más de 48 hrs tras iniciar el tratamiento em-
pírico (sin tener un urocultivo con antibiograma), debe hacer pensar en
ineficacia antibiótico, alteraciones anatómicas, bacteriuria poli microbiana
Toda infección urinaria en el hombre anciano, se
debe de tratar como una infección urinaria complica- o bajo filtrado glomerular. Los antibióticos empíricos de elección en una
da del tipo prostatitis. infección urinaria aguda no complicada del anciano son el TMP/SMX, ni-
trofurantoina, fosfomicina o ciprofloxacino.
Es de vital importancia en el anciano tener en cuenta las posibles interac- Edad muy avanzada Pérdida de funcionalidad en actividades
ciones farmacológicas y las reacciones adversas al fármaco. La iatrogenia de la vida diaria
en el adulto mayor es muy frecuente, por eso es de vital importancia la
Género femenino Falta de evaluación geriátrica
coordinación por un médico gerontólogo o geriatra, siendo uno de los
factores fundamentales para el tratamiento de la iatrogenia. Bajo nivel educacional Prescripción ilógica o ineficaz
La prevalencia de los medicamentos no prescritos por los médicos (auto- Tabla 26. Situaciones relacionadas con Polifarmacia en ancianos
medicados) llega a ser hasta en un 40%. La polifarmacia se presenta hasta
en un 94% de los ancianos. Las interacciones en los ancianos se pueden Las causas de la polifarmacia en el viejo se deben a:
presentar hasta en un 15% de los casos y la mortalidad por la polifarmacia Falta de valoración geriátrica integral y holística.
ha llegado ser de un 13% cuando se consumen más de 6 fármacos, hasta Presencia de más de 3 enfermedades crónicas con afección en más
un 24% cuando lo presentan los ancianos mayores de 80 años. Además, la de 1 órgano o sistema.
ausencia de polifarmacia se relacionó con una disminución en los días de Prescripción inadecuada.
estancia hospitalaria. Decisiones médicas múltiples, sin comunicación entre las personas
que prescriben medicamentos innecesarios o poco efectivos.
Factores que determinan No se establece la duración del tratamiento.
Escasa capacidad funcional para el autocuidado.
la respuesta clínica
El anciano se percibe con mala salud.
Educación médica: falta de capacitación en el área de geriatría
Se deben considerar los siguientes factores antes de iniciar y/o modificar y gerontología, orientada a la atención médica del paciente an-
la prescripción en los ancianos: ciano.
Cambios farmacológicos con el envejecimiento: Se debe tener en
cuenta que puede haber cambios anatómicos o fisiológicos que
sean compensados por otras modificaciones como es el caso de la
mucosa intestinal, provocando una disminución de la absorción me- La reacción adversa al medicamento es la principal
dicamentos administrados por vía oral, y un mayor tiempo de trán- causa de muerte en los ancianos mayores de 80 años.
sito intestinal, compensando la absorción de los fármacos. Además,
si se dan medicamentos que alteren el pH gástrico o el peristaltismo
intestinal la absorción se puede incrementar. Reacción adversa al medicamento
La modificación en la farmacología de muchos medicamentos, pro-
vocando un aumento en la vida media (Vm) del fármaco. Ejemplos: En la mayoría de los casos, la reacción adversa a medicamentos se pre-
diazepam con una Vm en adultos sanos de 20 horas, siendo en los senta después de 4 días de haber iniciado el nuevo fármaco, preva-
ancianos hasta 80 horas, o la digoxina con una Vm en adultos de 50 leciendo en el género femenino debido a que presentan una mayor
horas y en los ancianos hasta 70 horas. longevidad y acuden a centros de salud que los hombres. Se presenta
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3. ª edición
hasta en el so% de los pacientes ambulatorios y en el so% de los pa- Instrumentos de detección
cientes hospitalizados, causando hasta el 50% de las complicaciones
i ntra hospitalaria s. Los principales instrumentos que permiten detectar una prescripción
inadecuada que propicie reacción adversa a los medicamentos en an-
Los fármacos con un mayor riesgo de mortalidad son los cardiovasculares cianos son:
(antihipertensivos y antiarrítmicos), hipoglucemiantes orales, diuréticos y STOPP/START (Screening Tool of Older Person's s potentiality inap-
antiinflamatorios no esteroideos. propriate Prescription)/ Screening Tool to Alert doctors to Right
Treatment)
La polifarmacia genera otros síndromes geriátricos como: Criterios de Beers
Delirium en un 29% de los casos. Puede ser causado por: PAi (Prescribing appropriateness lndex)
Analgésicos opioides: propoxifeno, meperidina, codeína, IPET (lmproved Prescribing in the ElderlyTools)
morfina Criterios de Zhan
Antiparkinsonianos: L-dopa-carbidopa, bromocriptina Consenso de panel expertos francés
Antimicrobianos: quinolonas NORGEP (Norwegian General Practice)
Antidepresivos tricíclicos MAi (Medication Appropriateness lndex)
Benzodiacepinas de acción larga AOU (Assessment of Underutilization of medication tool)
Esteroides, litio
Buen acto de prescribir
La cascada de eventos adversos debido a polifarmacia se debe a que Por lo que es necesario la comunicación persuasiva con los pacientes, fa-
una mala condición física del paciente es mal interpretada, presentando miliares y cuidadores primarios para fomentar la adherencia al tratamien-
un nuevo síntoma por el inadecuado tratamiento, por lo que se adiciona to y evitar su uso innecesario, además se tener una adecuada información
un nuevo medicamento originando otro nuevo síntoma, prescribiendo de los cambios biológicos del envejecimiento, para establecer priorida-
inapropiadamente otro nuevo fármaco, y así sucesivamente. des terapéuticas y evitar la adición de fármacos.
" Cuando se alimente al anciano es necesario colocarlo siempre en " Existen 3 principales teorías en la fisiopatogenia del delirium:
posición semifowler (sedestación), además de mantenerlo por 1 hipercortisolemia, neuroquímica y orgánica cerebral.
hora en dicha posición después de haber ingerido sus alimentos.
" Se aconseja discontinuar el tratamiento antipsicótico en caso
" Las dos principales escalas para detectar el riesgo de ulceras por de fiebre mayor a 40°, prolongación del QTc y rigidez muscular.
presión son la de Norton y Braden.
" Los antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptura de se-
" Los principales gérmenes implicados en las ulceras por presión in- ronotina son los fármacos de primera elección en los ancianos,
fectadas son en un 45% los bacilos aerobios Gram-, en un 39% los principalmente los de respuesta lineal como la sertralina, citalo-
cocos aerobios Gram+ y en un 16% los bacteroides (anaerobios) pram y escitalopram.
" Para limpiar las ulceras es importante usar una mínima fuerza me- " Actualmente el pilar del tratamiento de las demencias son la re-
cánica, siendo un pilar importante la utilización de los apósitos. habilitación cognitiva y una buena red de apoyo sociofamiliar.
" La osteomielitis se debe de sospechar cuando la ulcera por pre- " Los sueños fisiológicos de los ancianos tienen las siguientes ca-
sión no cura en más de 4 semanas, encontrándose en la mayoría racterísticas importantes: una disminución en la fase MOR, menos
de los casos anormalidades radiográficas, leucocitosis mayor a duración, incrementando de despertares nocturno, una mayor
15,000 l/mm3 y una VSG mayor a 20mm/h. dificultad en volver a dormir y menos sueños vividos (ensueños).
" La mayoría del estreñimiento en el anciano se corrige al identi- " La mayoría de las causas de mareo no son graves, en compara-
ficar las causas y tratarlas adecuadamente, además de apoyarse ción con el vértigo que tiene un origen multicausal y la mayoría
con adecuadas medidas higiénico-dietéticas. de los casos crónico.
" Pada una adecuada nutrición en los ancianos, es necesario se- " Cuando se presenta un cuadro sincopal en el anciano, se debe
guir las recomendaciones nutricionales del plato del buen co- de realizar las medidas de reanimación cardiopulmonar básica,
mer e individualizar sus nutrimentos, además de la ingesta de mientras se traslada al paciente a una unidad hospitalaria para
complementos nutriciones y/o poliméricos indicados por espe- la búsqueda de las causas y su tratamiento específico.
cialistas en la geriatría o gerontología.
" El tratamiento del síndrome de fragilidad debe de ser inmedia-
" Las vitaminas y aminoácidos esenciales son aquellas en las cua- to y multidisciplinario involucrando al equipo geriátrico, porque
les no las sintetiza el organismo, por lo cual se debe de incluir en evoluciona hacia el deslizamiento y la muerte del paciente.
la dieta diaria como nutrientes esenciales.
" El cuadro infeccioso urinario del anciano es atípico, sin tener los
" Dentro de la dieta rica proteínas de alto valor biológico, en el datos clínicos irritativos urinarios (disuria, polaquiuria, tenesmo
anciano se prefieren las carnes blancas y pescado. vesical).
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición
" Ante la presente de bacteriuria leve con un cuadro clínico atí- " Es necesario realizar una adecuada valoración farmacológica en
pico de infección urinaria del anciano, se debe de iniciar anti- el anciano, incluyendo a las personas que se encuentran encar-
biótico. gadas en su administración como los cuidadores.
3) Incontinencia urifecal
Casos clínicos 4) Infección renal
Femenino de 80 años. Tiene como antecedentes ser diabético e De acuerdo con el caso clínico previo, ¿Cuál es la principal modi-
hipertensión desde hace 20 años, osteoartrosis degenerativa e ficación asociada con el envejecimiento a nivel vaginal?
insomnio; consume desde hace 1O años el omeprazol, clonace-
pam, metformina, captopril y paracetamol; resultados de escala: 1) Déficit estrogénico que determina disminución de la celulari-
Barthel con 5 puntos, escala Lawton-Brody 7 puntos; test de Fols- dad
tein 1O puntos , Yesavage versión corta con 8 puntos, mininutri- 2) Déficit de sexualidad que ocasiona disminución del moco va-
tional assessment (MNA) de 1O puntos; con buena red de apoyo ginal
familiar, cuidador primario con Zarit de 56 puntos. En base a lo 3) Disminución del número de neuronas perivaginales ocasionan-
anterior, ¿Qué síndromes geriátricos has detectado? do hiposecreción
4) Disminución de bacilos de doderlein que determina un aumen-
1) Colapso del cuidador, desnutrición, depresión, demencia, poli- to de infecciones
farmacia
2) Inestabilidad y caídas, colapso del cuidador, desnutrición, de- De acuerdo con el caso clínico previo, ¿Cuáles son los tipos de
mencia, polifarmacia incontinencia?
3) Inmovilidad, colapso del cuidador, desnutrición, demencia, po-
lifarmacia 1) Leve, moderada y severa
4) Desnutrición, depresión, delirium, depresión, polifarmacia 2) Urgencia, rebosamiento, esfuerzo y mixta
3) Aguda, crónica, de sobreesfuerzo y rebosamiento
De acuerdo con el caso clínico previo, ¿Cuál es la escala que valo- 4) Anatómica, funcional, aguda y crónica
ra las actividades básicas de la vida diaria?
De acuerdo con el caso clínico previo, ¿Qué debemos de realizar
1) Lawton y Brody para el diagnóstico de certeza del síndrome de infección urina-
2) Barthel ria?
3) Folstein
4) Yesavage 1) Urocultivo con más de 100,000 UFC de bacterias
2) Examen general de orina con bacterias incontables y leucoci-
Paciente de 82 años, antecedentes de cataratas bilateral, callo- turia
sidades en pies. Acude sin acompañamiento al servicio, preo- 3) Examen general de orina con nitritos, bacterias, leucos y mucina
cupado e inquieto por su salud, refiere 3 caídas en menos de 6 4) Baciloscopia en orina con BAAR positivo
meses, la última hace 24 hrs en su casa durante la noche cuando
se dirigía al baño, refiere que desde hace 5 días lateralización a Femenino de 78 años, lo trae en silla de ruedas su hijo único, re-
la marcha y se mueven las cosas. Tratamiento actual por vía oral: firiendo pérdida reciente de funciones para bañarse vestirse y
Alprazolam, nicergolida, naroxeno, cinarizina. ¿Cuáles son los comer debido a encarnamiento y somnolencia, además de caída
síndromes geriátricos que está presentando el paciente?: hace 24 hrs de su cama al levantarse, además de padecer desde
hace 2 semanas con incontinencia mixta, polaquiuria, inaten-
1) Caídas, abstinencia, inestabilidad, vértigo ción y se le olvidan las cosas. Se realiza una evaluación funcional
2) Inestabilidad, caída, vértigo, polifarmacia las cuáles dieron resultado: Katz con resultado D, Minimental de
3) Inmovilidad, incontinencia, polifarmacia, demencia Folstein: 19 puntos, Yesavage: 1O puntos. CAM (Confussion as-
4) Deterioro sensorial, caídas, vértigo, polifarmacia sessment method) 3 preguntas positivas, Zarit 56 puntos. ¿Cuál
De acuerdo con el caso clínico previo, ¿Cuáles son las fases del es el principal Síndrome geriátrico que desencadenó este cuadro
mecanismo de la marcha? clínico?
Masculino de 80 años. Antecedente de enfermedad de Alzhei- De acuerdo con el caso clínico previo, ¿Cuál es la escala que mide
mer desde hace 5 años, incontinencia urinaria desde hace 3 me- el riesgo que tiene un paciente de padecer úlceras por presión?
ses, pérdida fuerza y peso de 20 kg en el último año (peso previo:
120 kg). El cuidador primario (hija) refiere un enrojecimiento de 1) GDS
zona sacra hace 1 mes, aunque no permite cambio de posturas 2) MNA
por sobrepeso, actualmente refiere olor fétido al cambiar las sa- 3) Norton
banas con manchas de sangre, somnolencia, hiporexia, escalo- 4) IMC
fríos. Temperatura: 37° C, Frecuencia cardiaca: 95 x·, Frecuencia
Respiratoria: 28 x·., T/A 100/50 mmHg. ¿Cuál es el diagnóstico Dentro de la Valoración Farmacológica Geronto-geriátrica, ¿Cuál
sindromático de gravedad que padece esta paciente? es el síndrome de intoxicación que más frecuentemente puede
presentar el anciano?,
1) Delirium
2) Sarcopenia 1) Síndrome de caídas
3) Inmovilidad 2) Síndrome del Trastorno de sueño
4) Ulceras por presión 3) Síndrome Anticolinérgico
4) Síndrome de Desequilibrio Hidroelectrolítico
De acuerdo con el caso clínico previo, ¿Cuáles son los principales
factores de riesgo para el desarrollo de este síndrome?
_ _ _Geriatría
Vacunación en el anciano
. .
Las principales vacunas aplicadas en los ancianos son la antineumocócina y la antiinfluenza. Se
ENARM aconseja aprender sus indicaciones y dosis de cada una de ellas.
A partir de la primera aplicación tiene vigencia de cinco años. Una segun- Se considera la piedra angular de la prevención en infecciones por virus
da aplicación después de este tiempo se considera segura. Se puede apli- de la influenza. Se ha observado que disminuye el número de hospitali-
car incluso con otras vacunas, siempre y cuando no se utilice el mismo zaciones/año por neumonía relacionada con este agente patógeno y su
sitio para aplicar dos biológicos al mismo tiempo. mortalidad vinculada con ella. Sin embargo, la cobertura con este bio-
Geriatría 1 06
lógico en los ancianos no es del 100%, debido a la falta de información vacunarse, independientemente de si recuerda haber tenido varicela.
adecuada por el miedo a efectos secunda rios (ocurre en el 9% de los can- Aun si ya ha padecido esta enfermedad, puede vacunarse para ayudar a
didatos). Quienes pueden recibir sus beneficios: prevenir futuros brotes de la enfermedad.
Personas de 50 años o mayores.
Personas menores de 50 años que tengan problemas médicos, Los efectos secundarios incluyen el enrojecimiento, hinchazón o dolor
como insuficiencia cardiaca, neumopatías, diabetes, insuficiencia en el lugar donde se introdujo la aguja, cefalea, fiebre o reacción alérgica
renal crónica, hemoglobinopatías, inmunosupresión y residentes de grave, siendo este último poco frecuente.
unidades de larga estancia geriátrica.
Personas que trabajen o vivan con sujetos de alto riesgo. No debe aplicarse la vacuna si:
Trabajadores de la salud, sean de área hospitalaria o que brinden ser- Ancianos inmunodeprimidos.
vicios comunitarios. Tiene un resfriado leve, incluye fiebre de más de 38 grados.
Ha padecido de una reacción adversa a la neomicina o a la gela-
Recomendaciones para su aplicación: tina, debido a que son ingredientes de la vacuna contra el herpes
Una vez por año. zoster.
En el hemisferio norte, entre los meses de octubre y noviembre.
En sitios muy alejados del Ecuador, como Alaska, se recomienda ini-
ciar desde septiembre. 6.5. Vacuna de tétanos y difteria (Td)
En cualquier momento de la temporada de invierno.
En ocasiones diferentes si existe la posibilidad de contagio por virus
de influenza. El tétanos y la difteria son enfermedades muy graves. Actualmente, es
Puede utilizarse en conjunto con otras vacunas, utilizando sitios ana- poco frecuentes pero las personas que se infectan suelen tener compli-
tómicos diferentes para su aplicación. caciones severas. Tanto el tétanos como la difteria son infecciones provo-
cadas por una bacteria.
6.4. Vacuna del herpes zóster La bacteria que causa tétanos entra al cuerpo a través de cortes, raspo-
nes o heridas. Provoca tensión y rigidez dolorosa muscular generalizada,
principalmente una rigidez en los músculos de la cabeza y el cuello, lo
El virus de la varicela permanece latente en el organismo, y cuando dis- que impide abrir la boca, tragar o, en ocasiones respirar; provocando la
minuye la capacidad del sistema inmune se reactiva, provocando su ca- muerte de cerca del 10% de las personas infectadas.
racterística "culebrilla". En los pacientes inmunodeprimidos la infección
se puede extender a diversos órganos, lo que se conoce como zóster La difteria se contagia de una persona a otra por medio de la tos o los
diseminado, una patología grave que incluso puede causar la muerte del estornudos. Ocasionando que se forme una capa gruesa en la parte pos-
afectado por neumonitis, hepatitis o encefalitis. terior de la garganta, provocando problemas para respirar, parálisis, insu-
ficiencia cardíaca y muerte.
Se deben vacunarse a los enfermos crónicos como los pacientes con dia-
betes o EPOC avanzado que estén siguiendo un tratamiento con corti- El toxoide tetánico-diftérico inmuniza contra las toxinas generadas por
coides inhalados, con insuficiencia cardiaca crónica y ancianos inmuno- las bacterias Clostridium tetani (tétanos) y Corynebacterium diphtheriae
competentes en las que está previsto un periodo de inmunosupresión (difteria). Suele administrarse como una dosis de refuerzo cada 1O años,
en un futuro. También se consideran grupo de riesgo los pacientes con pero también puede administrarse antes de ese plazo, después de una
enfermedad crónica neurológica, metabólica, hepática o renal, incluyen- quemadura o herida sucia y severa. Además, puede administrarse de for-
do a los ancianos con depresión. ma segura al mismo tiempo que otras vacunas.
Esta vacuna se administra por única vez. No existe una edad máxima para Esta vacuna debe aplicarse si se presentan alguna de las siguientes con-
administrarse esta vacuna. Cualquier persona de más de 60 años debe diciones:
Enfermedad que
Vacuna Dosis Edad y frecuencia
previene
En un anciano sano que ha pasado 5 ó 1O años desde que recibió la En algunos casos, en lugar de la vacuna Td, se recomienda otra vacuna lla-
última dosis. macia Tétanos, difteria y tos ferina (Tetanus, Diphtheria and Pertussis, Tdap),
Sufre una herida reciente. la cual protege contra la tos ferina.
Es t rabajador del campo en actividades relacionadas con la agricul-
t ura y la ganadería. Riesgos de la vacuna Td
Vive en una zona de riesgo, en una zona donde han ocurrido casos
de tétanos. Al igual que cualquier medicamento, esta vacuna t iene una probabilidad
de que produzca algún efecto secundario, aunque generalmente, son le-
El esquema de vacunación consta de 3 aplicaciones y un refuerzo: ves y desaparecen por sí solos:
Al cumplir los 60 años. Dolor en el lugar donde se aplicó la inyección.
Después de 4 semanas de la aplicación de la 1° dosis. Enrojecimiento o edema en sit io de aplicación
Después de 1 año de la aplicación de la 1° dosis. Fiebre.
El refuerzo se administra cada 5 a 1O años. Cefalea.
Cansancio.
" La efectividad de la vacunación en los ancianos aun es incierta, de- " El tiempo del efecto de la vacuna antiinfluenza es de 6 meses
bido a la presencia del envejecimiento del sistema inmunológico. de cobertura, por lo que se recomienda vacunar a los ancianos
entre los meses de oct ubre y noviembre, aplicándose al inicio
" Actualmente se sabe que la aplicación de las vacunas en los de la estación invernal.
ancianos solamente ayuda a disminuir el cuadro clínico y el
Masculino de 68 años portadora de EPOC tipo bronquítico cróni- 1) Al 1 mes después de la primera d osis.
co secundario a inhalación de tabaco. Presentando último cua- 2) Cada año después d e la dosis inicial.
dro agudo bronquial hace 6 meses. ¿Cuál es el tipo de vacuna 3) Cada 5 años después de la dosis inicial.
que debe sugerirle al paciente para disminuir la intensidad del 4) Cad a 1Oaños después de la dosis inicia.
cuadro clínico neumónico bacteriano?
¿Cuál es el principal agente bacteriano causante de neumonía
1) Influenza estacional. en los ancianos?
2) Tétanos y d ifteria.
3) Neumococo polisacárida. 1) Estreptococo pneumoniae.
4) Antituberculosa BCG. 2) Micoplasma pneumoniae.
3) Estafilococo aureus.
4) lnfluenza HlNl.
Solucionario
Casos clínicos/Clase study
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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 3.ª edición
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