F/II/Gizi

LAPORAN BULANAN KELOMPOK PENIMBANGAN

LAPORAN BULAN : ………………………
Nama Desa/Kelurahan : …………………………..
Nama Puskesmas : …………………………..
Nama Kecamatan : ………………………….
I.UMUM
a. Jumlah kelompok penimbangan yang ada : ……………………………
b. Jumlah kelompok penimbangan yang melapor bulan ini : ……………………………
c. Jumlah kader : ………………orang , Aktif=..............................orang
II. KEGIATAN PENIMBANGAN
0-5 6-11 12-23 24-59 GAKIN

Bulan Bulan Bulan Bulan

L P L P L P L P
01 Jumlah semua balita yang ada
dikelompok penimbangan bulan ini (S)
02 Jumlah balita yang terdaftar dan
mempunyai KMS bulan ini (K)
03 Jumlah balita yang naik berat badan
bulan ini (N)
04 Jumlah balita yang tidak naik berat
badan bulan ini (T)
05 Jumlah balita yang ditimbang bulan
ini, tetapi tidak ditimbang bulan lalu (O)
06 Jumlah balita yang baru pertama kali
hadir di penimbangan bulan ini (B)
07 Jumlah balita yang ditimbang bulan
ini
(03+04+05+06)= (D)
08 Jumlah balita yang tidak hadir di
penimbangan pada bulan ini (01-07)= (-)
09 Jumlah balita yang ada dibawah garis
merah bulan ini (∆)
10 Jumlah balita yang menerima vitamin
A bulan ini (sama dengan III.3
kolom”Dikeluarkan bulan ini”) (A)
11 Jumlah balita tidak naik berat badannya
dua kali berturut-turut dalam 2 bulan (2T)

III. PERSEDIAAN BAHAN – BAHAN

No Bahan – Bahan Sisa akhir bulan Diterima bulan Dikeluarkan Sisa akhir
ini ini bulan ini bulan ini
1 KMS baru (lembar )
2 Oralit (Bungkus)
3 Vitamin A (Kapsul)
4 Table Tambah Darah (Biji)

IV.ASI EKSLUSIF
ASI EKSLUSIF UMUR 0-1 2-3 4-5 TOTAL ASI EKSLUSIF
(BULAN ) BULAN BULAN BULAN BINAAN (0-5)
L P L P L P L P
BINAAN 0-5
BULAN INI TOTAL YANG LULUS ASI EKSLUSIF BULAN
LULUS 6
INI :................................ ORANG

V. Keterangan lain yang perlu dilaporkan :

……………………………………….........................................................................................................................................

………………………………………….....................................................................................................................................

Mengetahui, Nama Petugas

Kepala Desa/ Kelurahan

(…………………….) ( ………………….)