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LAPORAN DISTRIBUSI KAPSUL VITAMIN A DOSIS TINGGI

Puskesmas :
Kecamatan : SIKLUS KE :
Kabupaten :

Jumlah Yang Mendapat Kapsul


Seluruhnya Yang Mendapat kapsul Vit. A Selesai
No Desa
6-11 bln 1-5 th 6-11 bln 1-5 th 6-11 bln 1-5 th
Bufas Bufas Bufas
L P Total L P Total L P Total L P Total L P Total L P Total

1 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui :
Kepala Puskesmas
...........................
NIP............
OSIS TINGGI

TAHUN : F/VIT.A/PKM

Jumlah Kapsul Vit A Dosis Tinggi


Jumlah kapsul
Cakupan Sisa yang lalu Yang diterima Yang dipakai Sisa yang ada
Vitamin A Total
6-11 bln 1-5 th 100.000 200.000 100.000 200.000 100.000 200.000 100.000 200.000 100.000 200.000
Bufas
L P Total L P Total IU IU IU IU IU IU IU IU IU IU

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.................., …... 201...


Petugas Gizi Puskesmas
..........................
NIP.............

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