FORMULIR PEMANTAUAN

Kelas :
Nama Sekolah :
Nama Puskesmas Pembina :
Nama Kabupaten/Kota :

OKTOBER
No Nama Remaja Putri NIK 1 2 3 4
T M T M T M T M
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Total

Keterangan :
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka (1) jika terima TTD dan angka (0) jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka (1) jika minum TTD dan angka (0) jika tidak minum TTD
RMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Triwulan :
Tahun :

NOVEMBER DESEMBER
5 1 2 3 4 5 1 2 3
T M T M T M T M T M T M T M T M T M
DESEMBER Jumlah minggu
yang dilalui dari Jumlah TTD Jumlah TTD
4 5 Oktober - diterima (T) diminum (M)
T M T M Desember
 FORMULIR 1 PEMANTAUAN PROGRAM T

Sekolah :
Puskesmas Pembina :
Kabupaten/Kota :

TW 1
No Nama Remaja Putri NIK Jumlah minggu yang
dilalui dari januari- Jumlah TTD diterima (T)
maret
1 2 3 4 5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Total

Keterangan :
Kolom jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triw
Kolom Persentase TTD diterima (%) diisi dengan persentase jumlah tablet diterima terhadap jumlah minggu
Kolom Persentase TTD diminum (%) diisi dengan persentase jumlah tablet diminum terhadap jumlah minggu

Catatan Stok :
1. Jumlah TTD Sisa Bulan Lalu : Tablet
2. Jumlah TTD yang diterima : Tablet
3. Jumlah Total Stok : Tablet
4. Jumlah TTD yang dipakai : Tablet
5. Jumlah TTD Sisa : Tablet
MULIR 1 PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI PUSKESMAS

TW 1 TW 1 - TW 2
Jumlah minggu yang
% TTD di Terima Jumlah TTD di % TTD di Minum dilalui dari januari- Jumlah TTD diterima (T) % TTD di Terima
Minum maret
6 (=5/4*100) 7 8 (=7/4*100) 9 10 11 (=10/9*100)

maja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan tersebut

erima terhadap jumlah minggu
minum terhadap jumlah minggu

Tgl.
Tgl.
Tgl.
Tgl.
Tgl.
1 - TW 2
Jumlah TTD di % TTD di Minum
Minum
12 13 (=12/9*100)
 FORMULIR 2 PEMANTAUAN PROGRAM TT

Puskesmas Pembina :
Kabupaten/Kota :

TW 1
No Nama Sekolah Jumlah Siswi Jumlah mendapat TTD
≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99 % ≥ 100 %
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Total

Keterangan :
Kolom kategori persentase (≤ 50%, 51-80%, 81-99%, ≥100%) diisi dengan jumlah rematri umur 12-18 Tahun
yang masuk kategori tersebut berdasarkan form 1 Puskesmas

Catatan Stok :
1. Jumlah TTD Sisa Bulan Lalu : Tablet Tgl.
2. Jumlah TTD yang diterima : Tablet Tgl.
3. Jumlah Total Stok : Tablet Tgl.
4. Jumlah TTD yang dipakai : Tablet Tgl.
5. Jumlah TTD Sisa : Tablet Tgl.
EMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI PUSKESMAS

TW 1 TW 1 - TW 2
Jumlah Minum TTD Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD
≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99 % ≥ 100 % ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99 % ≥ 100 % ≤ 50 % 51 - 80 %

ri umur 12-18 Tahun

Jumlah Minum TTD
81 - 99 % ≥ 100 %