Anda di halaman 1dari 32

BULAN

LAPORAN BULANAN KABUPATEN PENIMBANGAN BALITA


F / III / Gizi : LAKI-LAKI

Puskesmas : I. KETERANGAN
Kabupaten : SUKABUMI Jumlah de
Propinsi : Jawa Barat Jumlah Pe
Tahun : Jumlah Po

DARI LAPORAN POS


Jumlah Jumlah Jumlah Balita Jumlah balita Jumlah Balita
NAMA DESA Jumlah Kader Jumlah Jumlah Jumlah Penduduk Balita yang terdaftar yan naik yang tidak naik
Penduduk Posyandu Posyandu Balita yang ada dan berat badannya berat badannya
NO yang ada Yang Estimasi di Posyandu mempunyai bulan ini bulan ini
Melapor bulan ini KMS bulan ini

(S) (S) (K) (N) (T)


Dilatih Aktif 0-5 6-11 12-23 24-59 0-5 6-11 12-23 24-59 0-5 6-11 12-23 24-59 0-5 6-11 12-23 24-59 0-5 6-11 12-23

10

11

12

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

III. PERSEDIAAN BAHAN - BAHAN IV. KETERANGAN LAIN YANG PERLU DILAPORKAN
Sisa Akir Dierima Dikeluarkan Sisa Akhir
No Bahan - Bahan
Bulan lalu Bulan ini Bulan ini Bulan ini a. Jumla kader yang pernah dilaih orang
1 KMS Baru (Lembar)
2 Oralit (Bungkus) b. Jumlah kader yang akif bulan ini orang
3 Vitamin A (Kapsul) 100.00IU
4 Vitamin A (Kapsul) 200.00IU c.
5 Tablet ambah Darah (Biji)
h desa yang ada : ......................................
h Penduduk yang ada : ......................................
h Posyandu yang ada : ......................................

POSYANDU YANG MASUK


Jumlah Balita Jumlah Balita Jumlah balita Jumlah balita Jumlah Balita Jumlah Balita Jumlah Balita Jumlah yang ASI
k yang ditimbang yang pertama yang ditimbang yang ditimbang yang tidak hadir yang ada di yang tidak naik menerima EKSLUSIF
a bulan ini tetapi kali hadir di bulan ini bulan ini di penimbangan bawah garis berat badannya Vitamin A
tidak ditimbang posyandu dan ditimbang bulan lalu pada bulan ini merah 2x bulan ini bulan ini
pada bulan lalu bulan ini bulan ini

(O) (B) (D) (D') (-) (∆) (2T) BINAAN


24-59 0-5 6-11 12-23 24-59 0-5 6-11 12-23 24-59 0-5 6-11 12-23 24-59 0-5 6-11 12-23 24-59 0-5 6-11 12-23 24-59 0-5 6-11 12-23 24-59 0-5 6-11 12-23 24-59 6-11 bl 1-5 th 0-5 bl

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Petugas Gizi Puskesmas

( ............................) ( ............................)
Nip. Nip.
SI
LUSIF

IMD BBLR

LULUS
6 bl

0 0 0
BULAN

LAPORAN BULANAN KABUPATEN PENIMBANGAN BALITA


F / III / Gizi : PEREMPUAN

Puskesmas : I. KETERANGAN
Kabupaten : SUKABUMI Jumlah desa yang a
Propinsi : Jawa Barat Jumlah Penduduk y
Tahun : Jumlah Posyandu y

DARI LAPORAN PO
Jumlah Jumlah Jumlah Balita Jumlah balita Jumlah Balita
NAMA DESA Jumlah Kader Jumlah Jumlah Jumlah Penduduk Balita yang terdaftar yan naik yang tidak naik
Penduduk Posyandu Posyandu Balita yang ada dan berat badannya berat badannya
yang ada Yang di Posyandu mempunyai bulan ini bulan ini
NO
Melapor bulan ini KMS bulan ini

(S) (S) (K) (N) (T)


Dilatih Aktif 0-5 6-11 12-23 24-59 0-5 6-11 12-23 24-59 0-5 6-11 12-23 24-59 0-5 6-11 12-23 24-59 0-5 6-11 12-23 24-59

1 0 0 0

2 0 0 0

3 0 0 0

4 0 0 0

5 0 0 0

6 0 0 0

7 0 0 0

8 0 0 0

9 0 0 0

10 0 0 0

11 0 0 0

12 0 0 0

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

III. PERSEDIAAN BAHAN - BAHAN IV. KETERANGAN LAIN YANG PERLU DILAPORKAN
Sisa Akir Dierima Dikeluarkan Sisa Akhir
No Bahan - Bahan
Bulan lalu Bulan ini Bulan ini Bulan ini a. Jumla kader yang pernah dilaih orang
1 KMS Baru (Lembar)
2 Oralit (Bungkus) b. Jumlah kader yang akif bulan ini orang
3 Vitamin A (Kapsul) 100.00IU
4 Vitamin A (Kapsul) 200.00IU c.
5 Tablet ambah Darah (Biji)
yang ada : ......................................
duk yang ada : ......................................
ndu yang ada : ......................................

AN POSYANDU YANG MASUK


Jumlah Balita Jumlah Balita Jumlah balita Jumlah balita Jumlah Balita Jumlah Balita Jumlah Balita Jumlah yang
yang ditimbang yang pertama yang ditimbang yang ditimbang yang tidak hadir yang ada di yang tidak naik menerima
bulan ini tetapi kali hadir di bulan ini bulan ini di penimbangan bawah garis berat badannya Vitamin A
tidak ditimbang posyandu dan ditimbang bulan lalu pada bulan ini merah 2x bulan ini bulan ini
pada bulan lalu bulan ini bulan ini

(O) (B) (D) (D') (-) (∆) (2T)


0-5 6-11 12-23 24-59 0-5 6-11 12-23 24-59 0-5 6-11 12-23 24-59 0-5 6-11 12-23 24-59 0-5 6-11 12-23 24-59 0-5 6-11 12-23 24-59 0-5 6-11 12-23 24-59 6-11 bl 1-5 th Bufas

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Petugas Gizi Puskesmas

( ............................) ( ............................)
Nip. Nip.
ASI
EKSLUSIF

IMD BBLR

BINAAN LULUS
0-5 bl 6 bl

0 0 0 0
BULAN

LAPORAN BULANAN KABUPATEN PENIMBANGAN BALITA


F / III / Gizi : PEREMPUAN

Puskesmas : I. KETERANGAN
Kabupaten : SUKABUMI Jumlah desa yang a
Propinsi : Jawa Barat Jumlah Penduduk y
Tahun : Jumlah Posyandu y

DARI LAPORAN PO
Jumlah Jumlah Jumlah Balita Jumlah balita Jumlah Balita
NAMA PUSKESMAS Jumlah Kader Jumlah Jumlah Jumlah Penduduk Balita yang terdaftar yan naik yang tidak naik
Penduduk Posyandu Posyandu Balita yang ada dan berat badannya berat badannya
yang ada Yang di Posyandu mempunyai bulan ini bulan ini
NO
Melapor bulan ini KMS bulan ini

(S) (S) (K) (N) (T)


Dilatih Aktif 0-5 6-11 12-23 24-59 0-5 6-11 12-23 24-59 0-5 6-11 12-23 24-59 0-5 6-11 12-23 24-59 0-5 6-11 12-23 24-59

1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

III. PERSEDIAAN BAHAN - BAHAN IV. KETERANGAN LAIN YANG PERLU DILAPORKAN
Sisa Akir Dierima Dikeluarkan Sisa Akhir
No Bahan - Bahan
Bulan lalu Bulan ini Bulan ini Bulan ini a. Jumla kader yang pernah dilaih orang
1 KMS Baru (Lembar)
2 Oralit (Bungkus) b. Jumlah kader yang akif bulan ini orang
3 Vitamin A (Kapsul) 100.00IU
4 Vitamin A (Kapsul) 200.00IU c.
5 Tablet ambah Darah (Biji)
yang ada : ......................................
duk yang ada : ......................................
ndu yang ada : ......................................

AN POSYANDU YANG MASUK


Jumlah Balita Jumlah Balita Jumlah balita Jumlah balita Jumlah Balita Jumlah Balita Jumlah Balita Jumlah yang
yang ditimbang yang pertama yang ditimbang yang ditimbang yang tidak hadir yang ada di yang tidak naik menerima
bulan ini tetapi kali hadir di bulan ini bulan ini di penimbangan bawah garis berat badannya Vitamin A
tidak ditimbang posyandu dan ditimbang bulan lalu pada bulan ini merah 2x bulan ini bulan ini
pada bulan lalu bulan ini bulan ini

(O) (B) (D) (D') (-) (∆) (2T)


0-5 6-11 12-23 24-59 0-5 6-11 12-23 24-59 0-5 6-11 12-23 24-59 0-5 6-11 12-23 24-59 0-5 6-11 12-23 24-59 0-5 6-11 12-23 24-59 0-5 6-11 12-23 24-59 6-11 bl 1-5 th Bufas

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Petugas Gizi Puskesmas

( ............................) ( ............................)
Nip. Nip.
ASI
EKSLUSIF

IMD BBLR

BINAAN LULUS
0-5 bl 6 bl

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0
LAPORAN REKAPITULASI PEMBERIAN TABLET Fe
PUSKESMAS
KABUPATEN SUKABUMI
PROPINSI JAWA BARAT BULAN : TAHUN

Jumlah BUMIL yang mendapat Jml


JUMLAH tablet Fe pada pemberian ke % % JUMLAH BUFAS
No Nama Desa BUMIL I II III IV Jml. Bumil BUMIL KEK BUMIL KEK BUMIL ANEMIA BUMIL ANEMIA BUFAS yang
N KUM % N KUM N KUM % N KUM dapat Fe dapat Fe
BULAN INI BULAN INI
B L JML B L JML bulan ini
1 0 ### ### 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
2 0 ### ### 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
3 0 ### ### 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
4 0 ### ### 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
5 0 ### ### 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
6 0 ### ### 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
7 0 ### ### 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
8 0 ### ### 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
9 0 ### ### 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
10 0 ### ### 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
11 0 ### ### 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
12 0 ### ### 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
JUMLAH 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas

NIP.
UN

Jml % Jumlah Tablet Fe


BUFAS BUFAS
yang yang Sisa Tablet Fe Jumlah Fe dipakai Sisa Fe Ket
dapat Fe dapat Fe bulan lalu yang Fe Total bulan ini yang ada
KUM bulan ini diterima
#DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 0
#DIV/0! 0 0
0 #DIV/0! 0 0 0 0 0

Petugas Gizi Puskesmas

NIP.
Puskesmas
Kabupaten SKDN : LAKI-LAKI
Propinsi
Tahun

No NAMA DESA JML JML JML JUMLAH BALITA JML


BALITA BALITA BALITA DITIMBANG BALITA
BULAN INI DAN
JUMLAH BALITA BAWAH GARIS
MEMILIKI DI DITIMBANG BB MERAH (BGM) T 2T
KMS TIMBANG BULAN LALU NAIK K/S
(S) (K) (D) (D') (N) BARU LAMA (%)

1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas ............................

..............................................
NIP.
BULAN
Tahun

PENCAPAIAN

D/S N/S N/D' D/K BGM/D BGM/S T/D' 2T/D'


(%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%)

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!


#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Petugas Gizi Puskesmas

..............................................
NIP.
Puskesmas
Kabupaten SKDN : PEREMPUAN
Propinsi
Tahun

No NAMA DESA JML JML JML JUMLAH BALITA


JML
BALITA BALITA BALITA DITIMBANG BALITA JUMLAH BALITA BAWAH GARIS
BULAN INI DAN
MEMILIKI DI DITIMBANG BB MERAH (BGM) T 2T
BULAN LALU
KMS TIMBANG NAIK K/S
(S) (K) (D) (D') (N) BARU LAMA (%)

1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas ............................

..............................................
NIP.
BULAN
Tahun

PENCAPAIAN

D/S N/S N/D' D/K BGM/D BGM/S T/D' 2T/D'


(%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%)

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!


#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Petugas Gizi Puskesmas

..............................................
NIP.
Puskesmas
Kabupaten SKDN
Propinsi
Tahun

No NAMA DESA JML JML JML JML JML


JUMLAH BALITA
BALITA BALITA BALITA BALITA DITIMBANG BULAN BALITA
ESTIMASI MEMILIKI DI INI DAN DITIMBANG BB
BULAN LALU
KMS TIMBANG NAIK
(S) (S) (K) (D) (D') (N)

1 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0
SKDN : TOTAL

PENCAPAI
JUMLAH BALITA BAWAH GARIS ESTIMASI RIIL
MERAH (BGM) T 2T
K/S D/S D/S N/S
BARU LAMA (%) (%) (%) (%)

0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!


0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
BULAN
Tahun

PENCAPAIAN

N/D' D/K BGM/D BGM/S T/D' 2T/D'


(%) (%) (%) (%) (%) (%)

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!


#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
LB3 GIZI
KABUPATEN : SUKABUMI BULAN :
PUSKESMAS : TAHUN :

NO KEGIATAN Jenis Kelamin


TOTAL Gakin
A BAYI Laki-Laki Perempuan
1 Bayi (0 - 11 bl) dengan KMS (K) 0 0
2 Bayi (0 - 11 bl) yang Ditimbang (D) 0 0
3 Bayi (0 - 11 bl) Naik Berat Badan (N) 0 0
4 Bayi (0-11 bl) tidak Naik Berat Badan (T) 0 0
5 Bayi (0-11 bl) yang tidak ditimbang bulan lalu (O) 0 0
6 Bayi (0-11 bl) Baru pertama kali ditimbang (B) 0 0

7 Bayi (0 - 11 bl) B G M 0 0
8 Bayi (0-5 bln) dengan ASI Ekslkusif 0 0
9 Bayi 6 bln lulus ASI Ekslkusif 0 0
10 Bayi ( 6 - 11 bl) yang mendapatkan Vitamin A dosis tinggi 0 0
11 Bayi (6-11 bulan) GAKIN yang mendapat MP-ASI
B BALITA
1 Anak Umur 12 - 59 bulan dengan KMS (K) 0 0
2 Anak Umur 12 - 59 bulan yang Ditimbang (D) 0 0
3 Anak Umur 12 - 59 bulan yang Naik Berat Badan (N) 0 0
4 Anak umur 12-59 bulan tidak naik berat badan (T) 0 0
5 Anak umur 12-59 bulan yang tidak ditimbang bulan lalu (O) 0 0

6 Anak umur 12-59 bulan Baru pertama kali ditimbang (B) 0 0

7 Anak Umur 12 - 59 bulan yang BGM 0 0


8 Anak Umur 12 - 59 bulan yang mendapatkan kapsul Vitamin 0 0
A dosis tinggi
9 Balita (12-24 bulan) Gakin yang mendapat MP-ASI
C IBU HAMIL
1 Ibu Hamil yang mendapatkan Tablet Tambah Darah (Fe)
a. Pertama Kali (Fe1) 0
b. Ketiga Kali (Fe3) 0

2 Ibu Hamil KEK ( Lila < 23,5 cm) 0


3 Ibu Hamil dengan HB < 11 gram % 0
D IBU NIFAS
1 Ibu Nifas yang mendapatkan 2 kapsul Vitamin A dosis tinggi 0

E GIZI BURUK
1 Balita Gizi Buruk:
a) Tanpa gejala klinis
b) Marasmus
c) kwashiorkor
d) Marasmic-kwashiorkor
2 Balita gizi buruk yang ditangani/mendapat perawatan
3 Balita Gizi Buruk yang meninggal
F BBLR
G Desa dengan garam yodium baik
H Jumlah KK yang menggunakan garam dengan bentuk :
a) Halus
b) Bata
c) Krosok
Sukabumi, ............................
MENGETAHUI PELAPOR
KEPALA PUSKESMAS TENAGA PELAKSANA GIZI

................................ ................................
NIP. .......................... NIP. ..........................
LAPORAN 20 INDIKATOR TAHUN 2019
PUSKESMAS :

Indikator Status Gizi BULAN


No
dan Kinerja
Persentase balita underweight *Gizi Kurang+Gizi Buruk(BB/U)
#DIV/0!
1 Sasaran
Jumlah Underweight
Persentase balita stunting *Pendek+Sangat Pendek (TB/U) #DIV/0!
2 Sasaran 0
Jumlah Stunting
Persentase balita wasting *Kurus+Sangat Kurus (BB/TB) #DIV/0!
3 Sasaran 0
Jumlah Wasting
Persentase ibu hamil anemia #DIV/0!
4 Sasaran Ibu Hamil 0
Jumlah Ibu Hamil Anemia 0
Persentase bayi dengan berat badan lahir rendah (berat
badan < 2500 gram) #DIV/0!
5
Jumlah Bayi baru lahir hidup ISI MANUAL
Jumlah bayi BBLR 0
Persentase bayi usia kurang dari 6 bulan mendapat ASI
Eksklusif (BINAAN) #DIV/0!
6 Jumlah bayi < 6 bulan yang hadir FEB dan AGUSTUS
Jumlah yang masih Asi Eksklusif (√)
Jumlah yang tidak Asi (X)
Persentase bayi usia 6 bulan mendapat ASI Eksklusif
(LULUS) #DIV/0!
7
Jumlah bayi usia 6 bulan ISI MANUAL
Jumlah yang lulus Asi eksklusif 0

Persentase ibu hamil yang mendapatkan Tablet Tambah


Darah (TTD) minimal 90 tablet selama masa Kehamilan
8 #DIV/0!
Jumlah Ibu Hamil 0
Jumlah yang mendapat Fe 3 0
Persentase ibu hamil Kurang Energi Kronik (KEK) yang
mendapat makanan tambahan #DIV/0!
9 Jumlah Ibu Hamil KEK 0
Jumlah ibu hamik kek mendapat PMT Biskuit BY NAME
Jumlah ibu hamik kek mendapat PMT Lain
Persentase balita kurus yang mendapat makanan
tambahan #DIV/0!
10 Jumlah balita Kurus
10
Jumlah balita Kurus mendapat PMT Biskuit BY NAME
Jumlah balita Kurus mendapat PMT Lain
11 Persentase remaja puteri menerima TTD TRIWULANAN, MENGGUNAKA
Persentase bayi yang baru lahir mendapat IMD #DIV/0!
12 Jumlah Bayi baru lahir hidup 0
Jumlah bayi mendapat IMD 0
Persentase balita yang ditimbang berat badannya #DIV/0!
13 Jumlah balita 0
jumlah balita yang ditimbang 0
Persentase balita mempunyai buku KIA/KMS #DIV/0!
14
Jumlah Balita yang memiliki buku KIA 0

Persentase balita ditimbang yang naik berat badannya


#DIV/0!
15 Jumlah D' (balita yang ditimbang – balita tidak ditimbang bulan lalu +
balita baru) 0
Jumlah Balita naik berat badannya 0
Persentase balita yang tidak naik berat badannya dua kali
berturut-turut (2T) #DIV/0!
16 Jumlah D' (balita yang ditimbang – balita tidak ditimbang bulan lalu +
balita baru) 0
Jumlah balita 2T 0

Persentase balita 6-59 bulan mendapat kapsul vitamin A


#DIV/0!
Persentase bayi 6-11 bulan mendapat kapsul Vit.A
Sasaran bayi 0-11 Bulan Proyeksi
Sasaran bayi 6-11 bulan RIIL
17
jumlah bayi 6-11 mendapat Vit.A
Persentase balita 12-59 bulan mendapat kapsul Vit.A
Sasaran balita 12-59 Bulan Proyeksi
Sasaran balita 12-59 bulan RIIL
jumlah balita 12-59 Bulan mendapat Vit.A
Persentase ibu nifas mendapat kapsul vitamin A #DIV/0!
18 Jumlah Ibu Nifas 0
Ibu Nifas mendapat vit.A 0

Persentase rumah tangga mengonsumsi garam beriodium


#DIV/0!
19
Jumlah Rumah Tangga Yang diperiksa
ISI MANUAL
Jumlah RT yang beryodium
Persentase kasus balita gizi buruk yang mendapat
perawatan #DIV/0!
20
Jumlah Balita Gizi Buruk BY NAME
Jumlah mendapat perawatan
ISI MANUAL

FEB dan AGUSTUS

ISI MANUAL
TRIWULANAN, MENGGUNAKAN FORM KHUSUS TTD REMATRI

ISI MANUAL
Puskesmas
Kabupaten SKDN BADUTA : LAKI-LAKI
Propinsi
Tahun

No NAMA DESA JML JML JML JUMLAH BADUTA JML


BADUTA BADUTA BADUTA DITIMBANG BADUTA
BULAN INI DAN
JUMLAH BADUTA BAWAH
MEMILIKI DI DITIMBANG BB GARIS MERAH (BGM) T 2T
KMS TIMBANG BULAN LALU NAIK K/S
(S) (K) (D) (D') (N) BARU LAMA (%)

1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas ............................

..............................................
NIP.
BULAN
Tahun

PENCAPAIAN

D/S N/S N/D' D/K BGM/D BGM/S T/D' 2T/D'


(%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%)

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!


#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Petugas Gizi Puskesmas

..............................................
NIP.
Puskesmas
Kabupaten SKDN BADUTA : PEREMPUAN
Propinsi
Tahun

No NAMA DESA JML JML JML JUMLAH BADUTA JML


BADUTA BADUTA BADUTA DITIMBANG BADUTA
BULAN INI DAN
JUMLAH BADUTA BAWAH
MEMILIKI DI DITIMBANG BB GARIS MERAH (BGM) T 2T
KMS TIMBANG BULAN LALU NAIK K/S
(S) (K) (D) (D') (N) BARU LAMA (%)

1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas ............................

..............................................
NIP.
BULAN
Tahun

PENCAPAIAN

D/S N/S N/D' D/K BGM/D BGM/S T/D' 2T/D'


(%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%)

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!


#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Petugas Gizi Puskesmas

..............................................
NIP.
Puskesmas
Kabupaten SKDN BADUTA : TOTAL
Propinsi
Tahun

No NAMA DESA JML JML JML JUMLAH BADUTA JML


BADUTA BADUTA BADUTA DITIMBANG BADUTA
BULAN INI DAN
JUMLAH BADUTA BAWAH
MEMILIKI DI DITIMBANG BB GARIS MERAH (BGM) T 2T
KMS TIMBANG BULAN LALU NAIK K/S
(S) (K) (D) (D') (N) BARU LAMA (%)

1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas ............................

..............................................
NIP.
BULAN
Tahun

PENCAPAIAN

D/S N/S N/D' D/K BGM/D BGM/S T/D' 2T/D'


(%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%)

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!


#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Petugas Gizi Puskesmas

..............................................
NIP.