Anda di halaman 1dari 1

Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

Rumah Sakit Umum Daerah Ampana

AUDIT PPI LABORATORIUM & UTD


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMPANA
TANGGAL :
SURVAYOR :
NO VARIABEL Y T KETERANGAN
1 Lingkungan Umum
a. Permukaan lingkungan termasuk permukaan meja, trolley dan rak bebas dari debu, dan
tumpahan cairan
b. Tidak terdapat water intrusion/jamur
c. Dibawah wastafel tidak ada barang-barang
3 Lemari Pendingin (kulkas)
a. Suhu kulkas 2o C – 8oC untuk reagen
b. Suhu kulkas 2o C – 6oC untuk penyimpanan kantong darah
c. Suhu di dalam freezer ≤ - 18⁰C
d. Ada bukti bahwa suhu harian dicatat dan tindakan yang tepat jika suhu tidak sesuai
e. Tidak ada makanan dan minuman di kulkas
4 Pengelolaan Limbah
a. Staf memahami pengelolaan limbah sesuai dengan prosedur
b. Limbah non infeksi dibuang di kantong hitam
c. Limbah infeksi dibuang ke kantong kuning
d. Tempat sampah bersih
e. Tempat sampah bisa diinjak
f. Sampah tidak melebihi ¾
g. Ada tanggal penggunaan wadah benda tajam
h. Staf mengetahui penggunaan wadah benda tajam
i. Dalam wadah benda tajam tidak ada benda tajam yang menghadap keatas
j. Staf memahami alur penanganan bila tertusuk benda tajam
k. Adanya monitoring dekontaminasi limbah media di ruang mikrobiologi
l. Limbah media yang sudah dekontaminasi dibuang ke sampah infeksius
5 KebersihanTangan
a. Staf mengetahui tehnik kebersihan tangan sesuai prosedur
b. Handrub dan sabun dituliskan expire date
c. Staf melakukan kebersihan tangan sesuai dgn 5 moment
d. Ada poster kebersihan tangan di area yang terlihat oleh staf
e. Lakukan kebersihan tangan setelah menggunakan sarung tangan
6 APD
a. Petugas menggunakan APD sesuai dengan pajanan
b. Petugas segera melepas APD setelah digunakan
c. Staf memakai jas laboratorium saat melakukan analisa spesimen
d. Terdapat fasilitas APD lengkap
e. Lepas jas ketika keluar dari ruangan pemeriksaan
7 Penanganan Tumpahan
a. Spill Kit tersedia di tempat yang mudah diambil
b. Staf memahami prosedur penanganan tumpahan darah dan cairan tubuh

NB : Beri tanda Ceklist pada kolom yang sesuai : Y (ya) - T (tidak)

Kategori
- Baik > atau = 85% (Patuh)
- Intermediate 76-84% (Kepatuhan sedang)
- Minimal <atau = 75% (Tidak patuh)
Skoring Formula
- Kriteria ditandai dengan”ya & tidak”
- Nilai kepatuhan jumlah total ya dibagi jumlah total ya & tidak x 100%