LAMPIRAN III : KEPUTUSAN BERSAMA

MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 1740/MENKES/SKB/VII/2003
NOMOR : 54 TAHUN 2003
TANGGAL : 30 DESEMBER 2003

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PELAYANAN DOKTER GIGI

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan Ruang / TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :

Menyatakan bahwa
Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan Ruang / TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :

Telah melaksanakan kegiatan penunjang pelayanan dokter gigi sebagai berikut :

No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Jumlah Volome Jumlah Keteraangan/
Penunjang pelayanan Dokter Gigi Hasil Kegiatan Angka Kredit Bukti Fisik
1 2 3 4 5 6 7

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

……………………………….., …………………………………
Atasan Langsung

(………………………………………………….)
 Tanggal prestasi kerja
No. Butir Kegiatan Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
7. Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut
a. Tingkat sederhana
b. Tingkat sedang
c. Komplek tingkat I
d. Komplek tingkat II
e. Komplek tingkat III
8. Melakukan kunjungan (visite) pasien rawat inap
B. Pemulihan kesehatan akibat penyakit gigi dan mulut.
Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut
a. Tingkat sederhana
b. Tingkat sedang
c. Komplek tingkat I
d. Komplek tingkat II
e. Komplek tingkat III
C. Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan
pencegahan penyakit gigi dan mulut.
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut
2. Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit
gigi dan mulut.
a. Mengumpulkan data
b. mengolah data
c. Menganalisa data
3. Melakukan penyuluhan kesehatan gig dan mulut
D. Membuat catatan medik pasien rawat jalan dan inap
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat.
1. Melayani / menerima konsultasi dari atau ke luar.
2. Melayani / menerima konsultasi dari dalam
3. Menguji kesehatan
4. Melakukan visum et repertum
5. Memberikan pelayanan saksi ahli
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7. Melakukan dental forensik
a. Tanpa pemeriksaan laboratorium
b. Dengan pemeriksaan laboratorium
8. Melakukan tugas jaga
a. Panggilan / On call
b. Di tempat ICU
c. Sepi pasien
9. Tugas di daerah konflik/rawan/penyakit menular.
10.Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan.
PEDOMAN PENGISIAN :
1. Pedoman ini dibuat berdasarkan format utuh seperti di bawah ini
2. Untuk memudahkan sebaiknya format utuh ini di print out
3. Pelajari pedoman ini dengan melihat urutan nomor sesuai format utuh
4. Petujuk untuk :
II A 1-3 : Pelayanan pemeriksaan, diagnosa s/d premed termasuk untuk gawat darurat/ kecelakaan
A1 : IP, HP
A2 : Endodontik
A3 ; Tidak dilakukan
A 4-7 : Tindakan
A4 : Tindakan drg umum: tambal, ekstraksi, scaling, termasuk menjahit/ mengambil jahitan
A5 : Tindakan drg spesialis: endodontik, termasuk mummifikasi dan pulp capping
A6 : Tidak dilakukan
A7 : Tindakan gawat darurat/ kecelakaan
Sederhana : fraktur gigi/ crown/ prothesa, reposisi luksasi condyle
Komplek : fraktur rahang (melakukan stabilisasi sebelum merujuk), reposisi luksasi condyle
A8 : Jelas
II B a : Pembuatan prostho ( tidak dilakukan karena tidak ada di Perda )
Bb : Tidak dilakukan
II C 1 : UKS, termasuk luar gedung : bimbingan sikat gigi massal, penjaringan kes, UKGS tahap III
C2 : Tidak dilakukan
C3 : Penyuluhan kelompok, penyuluhan gosok gigi massal, dll (dengan bukti fisik)
II D 2 : Pengisian CM oleh drg
II E 1 : Dari luar Puskesmas
E2 : Antar ruang dalam Puskesmas
E 10 : Menjabat Kepala Puskesmas
III A 1 : PSN
A2 : Bakti Sosial, P3K
B2 : Supervisor medis BIAS
C : Tidak dilakukan
IV A 1b : Jurnal, buku, yg dipublikasikan
A 2b : Kenaikan pangkat Pembina, tidak dipublikasikan, 3 maklah @ 4 AK, bisa berupa laporan kasus
A5 : Koran/ majlah
A6 Pembicara pada seminar
V A : mahasiswa praktek, pelatihan guru UKS/ dokter kecil
B - F : Jelas

Ketentuan dalam penilaian ( Kemen PAN dab reformasi birokrasi 2011 )

1. Komposisi penilaian : Tugas pokok tidak boleh < 80%
Penunjang tidak boleh > 20%
2. Melakukan kegiatan 1 tingkat di atas jenjang jabatan nilai AK : 80%
Melakukan kegiatan 1 tingkat di bawah jenjang jabatan nilai AK : 100%
poran kasus
 Kegiatan tiap bulan Angka Jabatan
No. Butir Kegiatan JML Nilai
Jan Peb Mrt Apr Mei Jun Kredit Dokter Gigi
B. Menerjemahkan / menyadur buku dan bhn lainnya.
1. Terjemahan/saduran yang dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku yang diterbitkan dan diedarkan scr nasional 7 / Buku Semua jenjang
b. Majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 3,5/Naskah Semua jenjang
2. Terjemahan/saduran yg tdk dipublikasikan dlm bentuk :
a. Buku yang diterbitkan dan diedarkan scr nasional 3 / Buku Semua jenjang
b. Majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 1,5/Naskah Semua jenjang
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yg dimuat dalam
penerbitan 1,5/Naskah Semua jenjang
C. Pembuatan buku pedoman/juklak/juknis bidang kes. 2 /Naskah Semua jenjang
D. Menemukan Teknologi Tepat Guna bidang kesehatan 5/ Karya Semua jenjang
V. PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI
A. Pengajar/pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan
Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 0,03/2jam Semua Jenjang
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dlm bidang kes.
1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai
a. Pemrasaran 3 / kali Semua Jenjang
b. Pembahas/moderator/narasumber 2 / kali Semua Jenjang
c. Peserta 1 / kali Semua Jenjang
2. Mengikuti/berperanserta sebagai delegasi ilmiah sebagai:
a. Ketua 1,5 / kali Semua Jenjang
b. Anggota 1 / kali Semua Jenjang
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter Gigi
a. Pengurus 1 / tahun Semua Jenjang
b. Anggota 035 / tahun Semua Jenjang
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional
a. Ketua 1 / tahun Semua Jenjang
b. Wakil ketua 0,75 / tahun Semua Jenjang
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
a. Doktor 15 / ijazah Semua Jenjang
b. Pasca Sarjana 10 / ijazah Semua Jenjang
c. Sarjana / Diploma IV 5 / ijazah Semua Jenjang
F. Peroleh piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan/tanda jasa/Satya
Lencana Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun 3/Piagam Semua jenjang
b. 20 (dua puluh) tahun 2/Piagam Semua jenjang
c. 10 (sepuluh) tahun 1/Piagam Semua jenjang
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis. 15 / Gelar Semua jenjang
Jumlah

………………………………, ………………………………..
Mengetahui :
Kepala Dinas Kesehatan Pejabat Fungsional Dokter Gigi :
Kota Semarang

.............................................. (……………………………………………………)
NIP. ............................ NIP.
 Lamp II : KEPUTUSAN MENTERI
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR : SURAT KEP M PAN 11 2003
TANGGAL : NOPEMBER 2003

JUMLAH ANGKA KREDIT KUMULATIF MINIMAL

UNTUK PENGANGKATAN DAN KENAIKAN JABATAN/ PANGKAT DOKTER GIGI

DOKTER GIGI
PERSENTASE DOKTER GIGI MUDA DOKTER GIGI MADYA DOKTER GIGI UTAMA
NO UNSUR PERTAMA
% III B III C III D IV A IV B IV C IV D IV E
I UNSUR UTAMA >80% 120 160 240 320 440 560 680 840
A. PENDIDIKAN
B. PELAYANAN KES GILUT
C. PENGEMBANMGAN PROFESI

II UNSUR PENUNJANG < 20% 30 40 60 80 110 140 170 210

KEGIATAN YANG MENDUKUNG
PELAYANAN TUGAS DOKTER GIGI

JUMLAH 100% 150 200 300 400 550 700 850 1050
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN DOKTER GIGI
BULAN :
NAMA : TAHUN : Unit Organisasi : Puskesmas …………………………
NIP : Kota Semarang
JABATAN : Dokter Gigi Pertama Propinsi Jawa Tengah
GOL. RUANG :
Tanggal prestasi kerja
No. Butir Kegiatan Juml.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan formal dan mendapat gelar / ijazah dokter gigi 0
B. Mengikuti diklat fungsional di bidang kesehatan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan 0
II. PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
A. Penyembuhan penyakit Gigi dan Mulut
1. Melakukan pelayanan medik gilut umum Rawat Jalan tingkat I 0
2.Melakukan pelayanan medik gilut spesialistik Rawat Jalan tk I 0
3. Melakukan tindakan khusus medik gilut oleh drg umum tk sederhana 0
4. Melakukan tindakan darurat medik gilut tingkat sederhana/ Komplek tk I 0
C. Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit gilut
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut 0
2. Melakukan penyuluhan kesehatan gig dan mulut 0
D. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat.
1. Melayani / menerima konsultasi dari atau ke luar. 0
2. Melayani / menerima konsultasi dari dalam 0
3. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan. 0
III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Melaksanaan kegiatan bantuan/partisipasi keg. kesehatan (PMI, YPAC, dll) 0
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan. Supervisi bidang kes. 0
C. Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/wabah sbg ketua/ anggota 0
IV. PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis / karya ilmiah bidang kesehatan
Membuat karya tulis/ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, evaluasi bid kes yang
tidak dipublikasikan 0
V. PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI
A. Pengajar/pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan gigi dan mulut
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dlm bidang kes.
1. Mengikuti seminar / lokakarya sbg: pemrasaran/ moderator/ narasumber/ peserta 0
2. Mengikuti/berperanserta sebagai delegasi ilmiah sebagai: ketua/ anggota 0
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter Gigi sebagai Pengurus/ anggota 0
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional sbg ketua/ wakil ketua/ anggota 0
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya : Strata I/ 2/ 3 0
F. Peroleh piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan/tanda jasa/Satya Lencana Karya Satya :30/ 20/ 10 tahun 0
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis. 0
Mengetahui : ..........…......................, .....………...................…
Atasan langsung, Pejabat Fungsional Dokter Gigi :

(........................................) (………………………………………………)
NIP. NIP.
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN DOKTER GIGI
BULAN :
NAMA : TAHUN : Unit Organisasi : Puskesmas …………………………
NIP : Kota Semarang
JABATAN : Dokter Gigi Muda Propinsi Jawa Tengah
GOL. RUANG :
Tanggal prestasi kerja
No. Butir Kegiatan Juml
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan formal dan mendapat gelar / ijazah dokter gigi
B. Mengikuti diklat fungsional di bidang kesehatan dan mendapat STTPL
II. PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
A. Penyembuhan penyakit Gigi dan Mulut
1. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut konsul pertama 0
2.Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialistik konsul pertama 0
3. Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut oleh drg umum tingkat sedang 0
4. Melakukan tindakan darurat medik gilut : sederhana/ Komplek tk I 0
C. Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit gilut
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut 0
2. Melakukan penyuluhan kesehatan gig dan mulut 0
D. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat.
1. Melayani / menerima konsultasi dari atau ke luar. 0
2. Melayani / menerima konsultasi dari dalam 0
3. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan. 0
III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Melaksanaan kegiatan bantuan/partisipasi keg. Kes. (PMI, YPAC, dll) 0
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan. Supervisi bidang kes. 0
C. Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/wabah sbg ketua/ anggota 0
IV. PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis / karya ilmiah bidang kesehatan
Membuat karya tulis/ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, evaluasi
bid kes yang tidak dipublikasikan 0
V. PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI
A. Pengajar/pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan gigi dan mulut
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dlm bidang kes.
1. Mengikuti seminar / lokakarya sbg: pemrasaran/ moderator/ narasumber/ peserta 0
2. Mengikuti/berperanserta sebagai delegasi ilmiah sebagai: ketua/ anggota 0
C. Keanggotaan dlm org. prof. drg sebagai Pengurus/ anggota 0
D. Keanggotaan dlm Tim Penilai jabfung sbg ketua/ wakil ketua/ anggota 0
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya : Strata I/ 2/ 3 0
F. Peroleh piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan/tanda jasa/Satya Lencana Karya Satya :30/ 20/ 10 tahun 0
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis. 0
Mengetahui : ..........…......................, .....………...................…
Atasan langsung, Pejabat Fungsional Dokter Gigi :

(........................................) (………………………………………………)
NIP. NIP.
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN DOKTER GIGI
BULAN :
NAMA : TAHUN : Unit Organisasi : Puskesmas …………………………
NIP : Kota Semarang
JABATAN : Dokter Gigi Madya Propinsi Jawa Tengah
GOL. RUANG :
Tanggal prestasi kerja
No. Butir Kegiatan Juml
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan formal dan mendapat gelar / ijazah dokter gigi
B. Mengikuti diklat fungsional di bidang kesehatan dan mendapat STTPL
II. PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
A. Penyembuhan penyakit Gigi dan Mulut
1. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialis konsultan 0
2.Melakukan tind. khusus med. gilut oleh dokter gigi umum komplek tk I 0
3. Melakukan tindakan darurat medik gilut : tk sedang 0
C. Peningkatan derajat kes. Mas. dan pencegahan penyakit gigi dan mulut
Melakukan penyuluhan kesehatan gig dan mulut 0
D. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat.
1. Melayani / menerima konsultasi dari atau ke luar. 0
2. Melayani / menerima konsultasi dari dalam 0
3. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan. 0
F. Pelayanan kesehatan utk satu tingkat di bawah jenjang jabatannya
Melakukan pemeliharaan kes gilut 0
III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Melaksanaan kegiatan bantuan/partisipasi keg. Kes. (PMI, YPAC, dll) 0
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan. Supervisi bidang kes. 0
C. Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/wabah sbg ketua/ anggota 0
IV. PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis / karya ilmiah bidang kesehatan
Membuat karya tulis/ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, evaluasi
bid kes yang tidak dipublikasikan 0
V. PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI
A. Pengajar/pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan gigi dan mulut
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dlm bidang kes.
1. Mengikuti seminar / lokakarya sbg: pemrasaran/ moderator/ narasumber/ peserta 0
2. Mengikuti/berperanserta sebagai delegasi ilmiah sebagai: ketua/ anggota 0
C. Keanggotaan dlm org. prof. drg sebagai Pengurus/ anggota 0
D. Keanggotaan dlm Tim Penilai jabfung sbg ketua/ wakil ketua/ anggota 0
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya : Strata I/ 2/ 3 0
F. Peroleh piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan/tanda jasa/Satya Lencana Karya Satya :30/ 20/ 10 tahun 0
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis. 0
Mengetahui : ..........…......................, .....………...................…
Atasan langsung, Pejabat Fungsional Dokter Gigi :

(........................................) (………………………………………………)
NIP. NIP.
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN DOKTER GIGI
BULAN :
NAMA : TAHUN : Unit Organisasi : Puskesmas …………………………
NIP : Kota Semarang
JABATAN : Dokter Gigi Utama Propinsi Jawa Tengah
GOL. RUANG :
Tanggal prestasi kerja
No. Butir Kegiatan Juml
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I. PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan formal dan mendapat gelar / ijazah dokter gigi
B. Mengikuti diklat fungsional di bidang kesehatan dan mendapat STTPL
II. PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
A. Penyembuhan penyakit Gigi dan Mulut
1. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialis konsultan 0
2.Melakukan tind. khusus medik gilut oleh drg umum komplek tk II 0
3. Melakukan tind. darurat medik gigi dan mulut tk sedang/ komplek tk III 0
C. Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit gilut
Melakukan penyuluhan kesehatan gig dan mulut 0
D. Membuat catatan medik pasien rawat jalan 0
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat.
1. Melayani / menerima konsultasi dari atau ke luar. 0
2. Melayani / menerima konsultasi dari dalam 0
3. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan. 0
III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Melaksanaan kegiatan bantuan/partisipasi keg. Kes. (PMI, YPAC, dll) 0
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan. Supervisi bidang kes. 0
C. Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/wabah sbg ketua/ anggota 0
IV. PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis / karya ilmiah bidang kesehatan
Membuat karya tulis/ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, evaluasi
bid kes yang tidak dipublikasikan 0
V. PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI
A. Pengajar/pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan gigi dan mulut
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dlm bidang kes.
 1. Mengikuti seminar / lokakarya sbg: pemrasaran/ moderator/ narasumber/ peserta 0
2. Mengikuti/berperanserta sebagai delegasi ilmiah sebagai: ketua/ anggota 0
C. Keanggotaan dlm org. prof. drg sebagai Pengurus/ anggota 0
D. Keanggotaan dlm Tim Penilai jabfung sbg ketua/ wakil ketua/ anggota 0
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya : Strata I/ 2/ 3 0
F. Peroleh piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan/tanda jasa/Satya Lencana Karya Satya :30/ 20/ 10 tahun 0
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis. 0
Mengetahui : ..........…......................, .....………...................…
Atasan langsung, Pejabat Fungsional Dokter Gigi :

(........................................) (………………………………………………)
NIP. NIP.
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN DOKTER GIGI
TAHUN :
NAMA :
NIP : Unit Kerja: Puskesmas ……………………
JABATAN : Dokter Gigi Pertama Kota Semarang
GOL. RUANG : Propinsi Jawa Tengah
Kegiatan tiap bulan
No. Butir Kegiatan JML Nilai
Jan Peb Mrt Apr Mei Jun
I. PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan formal dan mendapat gelar / ijazah dokter gigi
B. Mengikuti diklat fungsional di bidang kesehatan dan mendapat STTPL
II. PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
A. Penyembuhan penyakit Gigi dan Mulut
1. Melakukan pelayanan medik gilut umum Rawat Jalan tingkat I
2.Melakukan pelayanan medik gilut spesialistik Rawat Jalan tk I
3. Melakukan tindakan khusus medik gilut oleh drg umum tk sederhana
4. Melakukan tindakan darurat medik gilut tingkat sederhana
C. Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit gilut
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut
2. Melakukan penyuluhan kesehatan gig dan mulut
D. Membuat catatan medik pasien rawat jalan
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat.
1. Melayani / menerima konsultasi dari atau ke luar.
2. Melayani / menerima konsultasi dari dalam
3.Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan.
III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Melaksanaan keg. bantuan/partisipasi kegiatan kes(PMI, YPAC, dll)
B. Pelaksanaan tugas lap di bidang kesehatan. Supervisi bidang kes
C. Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/wabah sbg ketua/ anggota
IV. PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis / karya ilmiah bidang kesehatan
Membuat karya tulis/ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, evaluasi bid kes yg di
dipublikasikan dalam bentuk : buku/ majalah ilmiah
V. PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI
A. Pengajar/pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan gigi dan mulut
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dlm bidang kes.
1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai : pemrasaran/ moderator/ narasumber/ peserta
2. Mengikuti/berperanserta sebagai delegasi ilmiah sebagai: ketua/ anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter Gigi sebagai Pengurus/ anggota
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional sebagai ketua/ wakil ketua/ anggota
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya : Strata I/ 2/ 3
F. Peroleh piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan/tanda jasa/Satya Lencana Karya Satya :30/ 20/ 10 tahun
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis.
Mengetahui : ..........…......................, .....………...................…
Atasan langsung, Pejabat Fungsional Dokter Gigi :

(........................................) (………………………………………………)
NIP. NIP.
 Angka
Kredit

150/ijazah

0,0021/Ps
0,003/Ps
0,004/Ps
0,004/Ps

0,0018/Ps
0,2/Lap.
0,01/ Ps

0,004/Ps
0,003/Ps
4 /Tahun

0.25/kali
0.25/kali
0.25/kali

0.03/2jam
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN DOKTER GIGI
TAHUN :
NAMA :
NIP : Unit Kerja: Puskesmas …………………………
JABATAN : Dokter Gigi Muda Kabupaten Grobogan
GOL. RUANG : Propinsi Jawa Tengah
Kegiatan tiap bulan
No. Butir Kegiatan JML Nilai
Jan Peb Mrt Apr Mei Jun
I. PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan formal dan mendapat gelar / ijazah dokter gigi
B. Mengikuti diklat fungsional di bidang kesehatan dan mendapat STTPL
II. PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
A. Penyembuhan penyakit Gigi dan Mulut
1. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut konsul pertama
2.Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialistik konsul I
3. Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut oleh drg umum tingkat sedang
4. Melakukan tindakan darurat medik gilut : sederhana
C. Peningkatan derajat kes. Mas. dan pencegahan penyakit gilut
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut
2. Melakukan penyuluhan kesehatan gig dan mulut
D. Membuat catatan medik pasien rawat jalan
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat.
1. Melayani / menerima konsultasi dari atau ke luar
2. Melayani / menerima konsultasi dari dalam
3..Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan.
III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Melaksanaan keg. bantuan/partisipasi kegiatan kes(PMI, YPAC, dll)
B. Pelaksanaan tugas lap di bidang kesehatan. Supervisi bidang kes
C. Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/wabah sbg ketua/ anggota
IV. PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis / karya ilmiah bidang kesehatan
Membuat karya tulis/ilmiah yang tidak dipublikasikan
V. PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI
A. Pengajar/pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan gigi dan mulut
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dlm bidang kes.
1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai : pemrasaran/ moderator/ narasumber/ peserta
2. Mengikuti/berperanserta sebagai delegasi ilmiah sebagai: ketua/ anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter Gigi sebagai Pengurus/ anggota
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional sebagai ketua/ wakil ketua/ anggota
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya : Strata I/ 2/ 3
F. Peroleh piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan/tanda jasa/Satya Lencana Karya Satya :30/ 20/ 10 tahun
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis.
Mengetahui : ..........…......................, .....………...................…
Atasan langsung, Pejabat Fungsional Dokter Gigi :

(........................................) (………………………………………………)
NIP. NIP.
as …………………………
n Grobogan

Angka
Kredit

150/ijazah

0,0044/Ps
0,008/ Ps
0,013/Ps
0,009/Ps

0.0036/Ps
0.4/Lap
0,002/Psn

0,008/Ps
0,006/Ps
4 / tahun

0.25/kali
0.25/kali
0.25/kali

4/naskah

0.03/2jam
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN DOKTER GIGI
TAHUN :
NAMA :
NIP : Unit Kerja: Puskesmas …………………………
JABATAN : Dokter Gigi Madya Kabupaten Grobogan
GOL. RUANG : Propinsi Jawa Tengah
Kegiatan tiap bulan
No. Butir Kegiatan JML Nilai
Jan Peb Mrt Apr Mei Jun
I. PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan formal dan mendapat gelar / ijazah dokter gigi
B. Mengikuti diklat fungsional di bidang kesehatan dan mendapat STTPL
II. PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
A. Penyembuhan penyakit Gigi dan Mulut
1. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialis konsultan
2.Melakukan tind. khusus med. gilut oleh dokter gigi umum komplek tk I
3. Melakukan tindakan darurat medik gilut : tk sedang
C. Peningkatan derajat kes. Mas. dan pencegahan penyakit gigi dan mulut
Melakukan penyuluhan kesehatan gig dan mulut
D. Membuat catatan medik pasien rawat jalan
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat.
1. Melayani / menerima konsultasi dari atau ke luar
2. Melayani / menerima konsultasi dari dalam
3..Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan.
F. Pelayanan kesehatan utk satu tingkat di bawah jenjang jabatannya
Melakukan pemeliharaan kes gilut
III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Melaksanaan keg. bantuan/partisipasi kegiatan kes(PMI, YPAC, dll)
B. Pelaksanaan tugas lap di bidang kesehatan. Supervisi bidang kes
C. Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/wabah sbg ketua/ anggota
IV. PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis / karya ilmiah bidang kesehatan
Membuat karya tulis/ilmiah yang tidak dipublikasikan
V. PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI
A. Pengajar/pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan gigi dan mulut
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dlm bidang kes.
1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai : pemrasaran/ moderator/ narasumber/ peserta
2. Mengikuti/berperanserta sebagai delegasi ilmiah sebagai: ketua/ anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter Gigi sebagai Pengurus/ anggota
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional sebagai ketua/ wakil ketua/ anggota
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya : Strata I/ 2/ 3
F. Peroleh piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan/tanda jasa/Satya Lencana Karya Satya :30/ 20/ 10 tahun
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis.
Mengetahui : ..........…......................, .....………...................…
Atasan langsung, Pejabat Fungsional Dokter Gigi :

(........................................) (………………………………………………)
NIP. NIP.
as …………………………
n Grobogan

Angka
Kredit

150/ijazah

0,0075/Ps
0,03/Ps
0,022/Ps

0,6/Lap
0,004/Ps

0,011/Ps
0,008/Ps
4 /Tahun

0,0036/Ps

0.25/kali
0.25/kali
0.25/kali

4/naskah

0.03/2jam
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN DOKTER GIGI
TAHUN :
NAMA :
NIP : Unit Kerja
: Puskesmas …………………………
JABATAN : Dokter Gigi Utama Kabupaten Grobogan
GOL. RUANG : Propinsi Jawa Tengah
Kegiatan tiap bulan
No. Butir Kegiatan JML Nilai
Jan Peb Mrt Apr Mei Jun
I. PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan formal dan mendapat gelar / ijazah dokter gigi
B. Mengikuti diklat fungsional di bidang kesehatan dan mendapat STTPL
II. PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
A. Penyembuhan penyakit Gigi dan Mulut
1. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialis konsultan
2.Melakukan tind. khusus medik gilut oleh drg umum komplek tk II
3. Melakukan tind. darurat medik gigi dan mulut tk sedang
C. Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan
pencegahan penyakit gigi dan mulut.
Melakukan penyuluhan kesehatan gig dan mulut
D. Membuat catatan medik pasien rawat jalan
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat.
1. Melayani / menerima konsultasi dari atau ke luar
2. Melayani / menerima konsultasi dari dalam
3..Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan.
III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Melaksanaan kegiatan bantuan/partisipasi kegiatan kesehatan (PMI, YPAC, dll)
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan. Supervisi bidang kesehatan
C. Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/wabah sebagai ktua/ anggota
IV. PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis / karya ilmiah bidang kesehatan
Membuat karya tulis/ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, evaluasi bid kes yang
V. PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI
A. Pengajar/pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan gigi dan mulut
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dlm bidang kes.
1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai : pemrasaran/ moderator/ narasumber/ peserta
2. Mengikuti/berperanserta sebagai delegasi ilmiah sebagai: ketua/ anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter Gigi sebagai Pengurus/ anggota
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional sebagai ketua/ wakil ketua/ anggota
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya : Strata I/ 2/ 3
F. Peroleh piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan/tanda jasa/Satya Lencana Karya Satya :30/ 20/ 10 tahun
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis.
Mengetahui : ..........…......................, .....………...................…
Atasan langsung, Pejabat Fungsional Dokter Gigi :

(........................................) (………………………………………………)
NIP. NIP.
…………………………

Angka
Kredit

150/ijazah

0,01/Ps
0,04/Ps
0,03/Ps

0,8/Lap
0,005/Ps

0,015/Ps
0,011/Ps
4 / tahun

0.25/kali
0.25/kali
0.25/kali

4/naskah

0.03/2jam
 LAMPIRAN III : KEPUTUSAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 1740/MENKES/SKB/VII/2003
NOMOR : 54 TAHUN 2003
TANGGAL : 30 DESEMBER 2003

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI

Masa Penilaian : ……………………………………. s/d …………………………………

NO. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama :
2. NIP :
3. Nomor seri KARPEG :
4. Jenis Kelamin :
5. Tempat dan tanggal lahir :
6. Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya :
7. Pangkat / Golongan Ruang / TMT :
8. Jabatan Dokter Gigi : Dokter Gigi Pertama
Lama : tahun bulan
9. Masa Kerja Golongan
Baru : tahun bulan
10. Unit Kerja : Puskesmas ………
ANGKA KREDIT MENURUT
NO. UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTASI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
I. PENDIDIKAN
PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan formal dan mendapat gelar
B. Mengikuti diklat fungs.di bid kes dan mendapat STTPL
II. PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
A. Penyembuhan penyakit Gigi dan Mulut
1. Melakukan pelayanan medik gilut umum RJ tk I
2.Melakukan pelayanan medik gilut spes. RJ tk I
3. Melakukan tind. khusus med. gilut
4. Melakukan tindakan darurat medik gilut
C. Peningkatan derajat kes. Mas. dan pencegahan penyakit gilut
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan gilut
2. Melakukan pengamatan epid penyakit gilut
3.Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan.
D. Membuat catatan medik pasien rawat jalan
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat.
1. Melayani / menerima konsultasi dari atau ke luar.
2. Melayani / menerima konsultasi dari dalam
3. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan.
III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Melaksanaan keg. bantuan/partisipasi kegiatan kes
B. Pelaksanaan tugas lap di bid kes. Supervisi bid kes
C. Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/wabah
IV. PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis / karya ilmiah bidang kesehatan
Membuat karya tulis/ilmiah yg tidak dipublikasikan
V. PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI
A. Pengajar/pelatih yang berkaitan dg bidag kes gilut
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dlm bidang kes.
1. Mengikuti seminar / lokakarya
2. Mengikuti/berperanserta sebagai delegasi ilmiah
C. Keanggotaan dlm org.prof. drg. sbg Pengurus/ anggota
D. Keanggotaan dlm Tim Penilai jabfung sbg ketua/ wk/ anggota
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya : Strata I/ 2/ 3
F. Peroleh piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan/tanda jasa/Satya Lencana
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis.
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUML. UNSUR UTAMA & UNSUR PENUNJANG
Lampran usula/ bahan yg dinilai Semarang, …………………………
1. Pejabat Pengusul
2.
3.

NIP. …………………………
Catatan Tim Penilai Semarang, …………………………
Ketua Tim Penilai

NIP. …………………………
Catatan Pejabat Penilai Semarang, …………………………
Pejabat Penilai

NIP. …………………………
JUMLAH
 LAMPIRAN III : KEPUTUSAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 1740/MENKES/SKB/VII/2003
NOMOR : 54 TAHUN 2003
TANGGAL : 30 DESEMBER 2003

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI

Masa Penilaian : ……………………………………. s/d …………………………………

NO. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama :
2. NIP :
3. Nomor seri KARPEG :
4. Jenis Kelamin :
5. Tempat dan tanggal lahir :
6. Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya :
7. Pangkat / Golongan Ruang / TMT :
8. Jabatan Dokter Gigi : Dokter Gigi Muda
Lama : tahun bulan
9. Masa Kerja Golongan
Baru : tahun bulan
10. Unit Kerja : Puskesmas ………
ANGKA KREDIT MENURUT
NO. UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTASI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
I. PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan formal dan mendapat gelar
B. Mengikuti diklat fungs.di bid kes dan mendapat STTPL
II. PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
A. Penyembuhan penyakit Gigi dan Mulut
1. Melakukan pelayanan medik gilut konsul pertama
2.Melakukan pelayanan medik gilut spes. konsul I
3. Melakukan tind. khusus medik gilut oleh drg umum tk sedang
4. Melakukan tindakan darurat medik gilut
C. Peningkatan derajat kes. Mas. dan pencegahan penyakit gilut
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan gilut
2. Melakukan penyuluhan kesehatan gig dan mulut
D. Membuat catatan medik pasien rawat jalan
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat.
1. Melayani / menerima konsultasi dari atau ke luar
2. Melayani / menerima konsultasi dari dalam
3 .Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan.
III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Melaksanaan keg. bantuan/partisipasi kegiatan kes
B. Pelaksanaan tugas lap di bid kes. Supervisi bid kes
C. Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/wabah
IV. PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis / karya ilmiah bidang kesehatan
Membuat karya tulis/ilmiah yg tidak dipublikasikan
V. PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI
A. Pengajar/pelatih yang berkaitan dg bidag kes gilut
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dlm bidang kes.
1. Mengikuti seminar / lokakarya
2. Mengikuti/berperanserta sebagai delegasi ilmiah
C. Keanggotaan dlm org.prof. drg. sbg Pengurus/ anggota
D. Keanggotaan dlm Tim Penilai jabfung sbg ketua/ wk/ anggota
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya : Strata I/ 2/ 3
F. Peroleh piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan/tanda jasa/Satya Lencana
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis.
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUML. UNSUR UTAMA & UNSUR PENUNJANG

Lampran usula/ bahan yg dinilai Semarang, …………………………

1. Pejabat Pengusul
 2.
3.

NIP. …………………………
Catatan Tim Penilai Semarang, …………………………
Ketua Tim Penilai

NIP. …………………………
Catatan Pejabat Penilai Semarang, …………………………
Pejabat Penilai

NIP. …………………………
 LAMPIRAN III : KEPUTUSAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 1740/MENKES/SKB/VII/2003
NOMOR : 54 TAHUN 2003
TANGGAL : 30 DESEMBER 2003

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI

Masa Penilaian : ……………………………………. s/d …………………………………

NO. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama :
2. NIP :
3. Nomor seri KARPEG :
4. Jenis Kelamin :
5. Tempat dan tanggal lahir :
6. Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya :
7. Pangkat / Golongan Ruang / TMT :
8. Jabatan Dokter Gigi : Dokter Gigi Madya
Lama : tahun bulan
9. Masa Kerja Golongan
Baru : tahun bulan
10. Unit Kerja : Puskesmas ………
ANGKA KREDIT MENURUT
NO. UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTASI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
I. PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan formal dan mendapat gelar
B. Mengikuti diklat fungs.di bid kes dan mendapat STTPL
II. PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
A. Penyembuhan penyakit Gigi dan Mulut
1. Melakukan pelayanan medik gilut spes. konsultan
2.Melakukan tind. khusus med. gilut oleh drg umum komplek tk I
3. Melakukan tind. darurat medik gilut
C. Peningkatan derajat kes. Mas. dan pencegahan penyakit gigi dan mulut
Melakukan penyuluhan kesehatan gig dan mulut
D. Membuat catatan medik pasien rawat jalan
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat.
1. Melayani / menerima konsultasi dari atau ke luar
2. Melayani / menerima konsultasi dari dalam
3.Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan.
F. Pelayanan kesehatan utk satu tingkat di bawah jenjang jabatannya
Melakukan pemeliharaan kes gilut
III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Melaksanaan keg. bantuan/partisipasi kegiatan kes
B. Pelaksanaan tugas lap di bid kes. Supervisi bid kes
C. Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/wabah
IV. PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis / karya ilmiah bidang kesehatan
Membuat karya tulis/ilmiah yg tidak dipublikasikan
V. PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI
A. Pengajar/pelatih yang berkaitan dg bidag kes gilut
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dlm bidang kes.
1. Mengikuti seminar / lokakarya
2. Mengikuti/berperanserta sebagai delegasi ilmiah
C. Keanggotaan dlm org.prof. drg. sbg Pengurus/ anggota
D. Keanggotaan dlm Tim Penilai jabfung sbg ketua/ wk/ anggota
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya : Strata I/ 2/ 3
F. Peroleh piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan/tanda jasa/Satya Lencana
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis.
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUML. UNSUR UTAMA & UNSUR PENUNJANG

Lampran usula/ bahan yg dinilai Semarang, …………………………

1. Pejabat Pengusul
 2.
3.

NIP. …………………………
Catatan Tim Penilai Semarang, …………………………
Ketua Tim Penilai

NIP. …………………………
Catatan Pejabat Penilai Semarang, …………………………
Pejabat Penilai

NIP. …………………………
MLAH
 LAMPIRAN III : KEPUTUSAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 1740/MENKES/SKB/VII/2003
NOMOR : 54 TAHUN 2003
TANGGAL : 30 DESEMBER 2003

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI

Masa Penilaian : ……………………………………. s/d …………………………………

NO. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama :
2. NIP :
3. Nomor seri KARPEG :
4. Jenis Kelamin :
5. Tempat dan tanggal lahir :
6. Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya :
7. Pangkat / Golongan Ruang / TMT :
8. Jabatan Dokter Gigi : Dokter Gigi Utama
Lama : tahun bulan
9. Masa Kerja Golongan
Baru : tahun bulan
10. Unit Kerja : Puskesmas ………
ANGKA KREDIT MENURUT
NO. UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTASI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
I. PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan formal dan mendapat gelar
B. Mengikuti diklat fungs.di bid kes dan mendapat STTPL
II. PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
A. Penyembuhan penyakit Gigi dan Mulut
1. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialis konsultan
2.Melakukan tind. khusus medik gilut oleh drg umum komplek tk II
3. Melakukan tind. darurat medik gigi dan mulut tk sedang
C. Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan
pencegahan penyakit gigi dan mulut.
Melakukan penyuluhan kesehatan gig dan mulut
D. Membuat catatan medik pasien rawat jalan
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat.
1. Melayani / menerima konsultasi dari atau ke luar
2. Melayani / menerima konsultasi dari dalam
3..Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan.
III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A. Melaksanaan keg. bantuan/partisipasi kegiatan kes
B. Pelaksanaan tugas lap di bid kes. Supervisi bid kes
C. Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/wabah
IV. PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis / karya ilmiah bidang kesehatan
Membuat karya tulis/ilmiah yg tidak dipublikasikan
V. PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI
A. Pengajar/pelatih yang berkaitan dg bidag kes gilut
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dlm bidang kes.
1. Mengikuti seminar / lokakarya
2. Mengikuti/berperanserta sebagai delegasi ilmiah
C. Keanggotaan dlm org.prof. drg. sbg Pengurus/ anggota
D. Keanggotaan dlm Tim Penilai jabfung sbg ketua/ wk/ anggota
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya : Strata I/ 2/ 3
F. Peroleh piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan/tanda jasa/Satya Lencana
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis.
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUML. UNSUR UTAMA & UNSUR PENUNJANG

Lampran usula/ bahan yg dinilai Semarang, ………………………………

1. Pejabat Pengusul
2.
 3.

NIP. …………………………
Catatan Tim Penilai Semarang, ………………………
Ketua Tim Penilai

NIP. …………………………
Catatan Pejabat Penilai Semarang, ………………
Pejabat Penilai

NIP. …………………………
JUMLAH
NAMA :
NIP :
JABATAN :
GOLONGAN / RUANG :
UNIT KERJA :

REKAPITULASI NILAI ANGKA KREDIT TENAGA DOKTER GIGI

UNSUR
UTAMA PENUNJANG
No SEMESTER (PERIODE) JUMLAH
PENGABDIAN PENUNJANG TUGAS
PENDIDIKAN PELAYANAN KESEHATAN PENGEMBANGAN PROFESI
MASYARAKAT DOKTER GIGI
0
0
0
0
0
0
0
0

JUMLAH 0 0 0 0 0 0

Mengetahui : Semarang, ...........................

Atasan/ Yang menilai, Pegawai yang dinilai,

drg. .......................... drg. ..........................

NIP. NIP.
 LEMBAR PENGESAHAN
PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL RUMPUN KESEHATAN

DISETUJUI DAN DISAHKAN OLEH TIM PAK

PEJABAT FUNGSIONAL YANG DINILAI
JABATAN TANDA
NAMA
DALAM TIM TANGAN

NAMA KETUA
NIP SEKRETARIS
PANGKAT/ GOL ANGGOTA
JABATAN ANGGOTA
JUMLAH ANGKA KREDIT ANGGOTA

Keterangan :

LEMBAR PENGESAHAN
PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL RUMPUN KESEHATAN

DISETUJUI DAN DISAHKAN OLEH TIM PAK

PEJABAT FUNGSIONAL YANG DINILAI
JABATAN TANDA
NAMA
DALAM TIM TANGAN

NAMA KETUA
NIP SEKRETARIS
PANGKAT/ GOL ANGGOTA
JABATAN ANGGOTA
JUMLAH ANGKA KREDIT ANGGOTA

Keterangan :