RSUD dr.

MURJANI SAMPIT
Jl.HM.Arsyad No.65 Sampit
Telp (0531) 21010
e-mail: rsdmsampit@yahoo.com

FORMULIR PERMINTAAN PENERJEMAH

Nama :………………………………………………………….
Tanggal lahir :………………………………………………………….
No. RM :………………………………………………………….
Alamat :…………………………………………………………
Agama :…………………………………………………………..
Bahasa pengantar : Indonesia/Inggris/Daerah…………………/Lain-lain

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :…………………………………………………………
Alamat :…………………………………………………………
No Telepon :…………………………………………………………
Hubungan dengan pasien: orang tua/anak/wali*/…………………………
Dengan ini menyatakan bahwa pasien tersebut tidak dapat berkomunikasi dalam
Bahasa Indonesia.
Oleh sebab itu, kami mohon untuk disediakan tenaga penerjemah
bahasa…………….selama pasien mendapatkan perawatan di RSUD dr. Murjani
Sampit.

Sampit,………………………..

Petugas One Stop Services (OSS) Keluarga/Wali

(………………………………) (…………………………….)