FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama Mahasiswa : WIWIN MARYANI Nim : N520184119

Tempat Praktik : Anggrek II Tanggal : 31 Oktober 2018 Jam 14.00wib

A. PENGKAJIAN
1. Data Umum
Identitas pasien Identititas Penanggungjawab
Ins. Klien : Ny. S Ins. Suami : Tn.N
Usia : 22 tahun Usia : 25Tahun
Status Perkawinan : Kawin Status : Kawin
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga perkawinan
Pendidikan : SMA Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Baturejo 6/2 Sukolilo Pendidikan : SMA
No RM : 215837
Tanggal Masuk RS : 29-10-2018 Jam:23.53 wib
Tanggal Pengkajian : 31-10-2018 Jam:14.00 wib

2. Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang Lalu

No Tahun Tipe Penolong Jenis BB Keadaan Komplikasi
Persalinan Kelamin Lahir Bayi Saat Nifas
Lahir

3. Riwayat Kehamilan Saat Ini

Pasien G1P0A0 umur kehamilan 41minggu 4 hari datang ke IGD RSUD RAA
Soewondo Pati dengan membawa rujukan dari Puskesmas Sukolilo 1 dengan
keterangan air ketuban rembes sejak tgl 29-10-2018 jam 17.00 wib. Pemeriksaan awal
di PONEK IGD didapatkan hasil TD : 110/70 mmHg, Nadi : 82 x/menit, Suhu : 37°
C, RR : 20 x/menit, Saturasi O2 99 % TFU: 29 cm dengan presentasi kepala, DJJ 140
x/mnt,pembukaan 1cm, cairan ketuban ( - ). Pasien dipindahkan dari PONEK ke IKB
tanggal 30-10-2018 jam 01.00 wib untuk observasi DJJ dan HIS serta evaluasi
kemajuan persalinan jam 04.00 wib. Di ruang IKB jam 04.00 wib dilakukan evaluasi
1
 di dapatkan hasil TD: 120/80 mmhg, Nadi: 88x/mnt , RR:24x/mnt, DJJ:132x/mnt,
HIS(+),pembukaan 2cm. Dari hasil yang ada kemudian di laporkan dr.SPOG dan
mendapatkan advis untuk evaluasi 4 jam lagi pada pukul 08.00wib. Pada jam 08.00
wib di lakukan evaluasi dengan hasil TD: 120/80 mmhg, Nadi: 84x/mnt, DJJ:80x/mnt,
pembukaan 3cm dari hasil tersebut dilaporkan dr.SPOG dengan advis rehidrasi Infus
RL 1000 ml,miring ke kiri,oksigen 3 liter/mnt,observasi HIS dan DJJ. Pada jam 11.00
wib dilakukan evaluasi kembali dengan hasil TD: 110/80 mmhg, Nadi: 84x/mnt,DJJ:
100x/mnt,pembukaan 3 cm. dan hasil tersebut di laporkan ke dr..SPOG di dapatkan
advis untuk di lakukan operasi SC.Pasien tanggal 30-10-2018 jam 11.40 WIB
dilakukan operasi sectio secaria dengan spinal anestesi dan selesai operasi jam 11.50
WIB. Lahirlah bayi dengan jenis kelamin laki-laki, BB: 3000 gram PB: 50 cm, bayi
menangis kuat, lengkap, apgar score 8-9-10, kulit kemerahan dan gerakan aktif. Pada
tanggal 30-10-2018 jam 12.30 WIB pasien dipindahkan ke ruang Anggrek II dengan
keadaan umum : lemah, kesadaran kompos mentis TD : 110/70 mmhg, Nadi : 82
x/mnt, S : 37° C, RR: 24 x/mnt. Saat pengkajian di dapatkan data pasien mengatakan
nyeri pada luka post operasi, pasien mengatakan nyeri bila di pakai bergerak,pasien
terpasang kateter,pasien belum bisa mandi, TD: 110/70 mmhg,Nadi: 82x/mnt,S:37C,
RR: 22 x/mnt.
a. Berapa kali periksa hamil : 9 kali di bidan desa
b. Masalah kehamilan : selama kehamilan tidak ada masalah
4. Riwayat Persalinan Ginekologi
a. Jenis persalinan : SC atas indikasi KPD
b. Jenis kelamin bayi : Laki-laki, BB 3000 gr, PB : 50 cm,A/S:8-9-10
c. Perdarahan : 500 cc
d. Masalah dalam persalinan : tidak ada
5. Riwayat Ginekologi
a. Masalah ginekologi : tidak ada
b. Riwayat KB : belum pernah memakai alat kontrasepsi
6. Data Umum Kesehatan Saat Ini
a. Status Obstetri : P1A1H0, Bayi rawat gabung : ya
b. Keadaan umum : baik, kesadaran : compos mentis, BB : 65 kg, TB : 165 cm.
Tanda Vital : TD : 110/70 mmHg, S : 37 0C, Nadi : 82 X/menit, RR : 22 X/menit.
c. Kepala Leher

2
 1) Kepala : bentuk mesocephal, rambut hitam, bersih, lurus.
2) Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, fungsi
penglihatan normal.
3) Hidung : simetris, tidak ada sumbatan, tidak ada polip tidak ada gangguan
pembauan
4) Mulut : simetris, tidak ada kelainan, mukosa bibir lembab
5) Telinga : bersih, tidak ada serumen, fungsi pendengaran baik
6) Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
7) Masalah khusus : Tidak ada
d. Dada
1) Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba intercosta 3 – 5 midclavicula sinistra
Perkusi : pekak
Auskultasi : bunyi irama jantung reguler
2) Paru
Inspeksi : bentuk dada simetris, tidak menggunakan alat bantu nafas
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : sonor
Auskultasi : bunyi paru vesikuler
3) Payudara : bentuk normal, tidak ada benjolan, tak ada nyeri tekan.
4) Putting susu : puting susu menonjol, aerola kehitaman.
5) Pengeluaran ASI : ASI belum keluar banyak
6) Masalah khusus : menyusui tidak efektif
e. Abdomen
1) Involusi uteri : TFU 2 jari dibawah pusat
2) Kandung kemih : Kosong
3) Diatasis rektus abdominalis : panjang 10 cm,lebar 8 cm
4) Fungsi pencernaan : tidak ada masalah, peristaltik usus normal
5) Masalah khusus : pasien mengatakan nyeri pada luka operasi,terdapat luka
pembedahan SC bentuk horisontal 10 cm,skala nyeri 7,pasien kesulitan
bergerak

3
f. Perinium dan genital
1) Vagina : integritas kulit baik, tidak ada luka episiotomy, edema tidak ada
Memar : tidak ada, hematoma tidak ada.
2) Perinium : utuh
Tanda REEDA :
a) R : kemerahan : tidak
b) E : bengkak : tidak
c) E : eonimosis : tidak
d) D : discharge : tidak
e) A : approximate : tidak
Kebersihan : bersih
3) Lokia
Jumlah : 50 cc
Jenis / warna : rubra / merah
Konsistansi : cair
4) Hemoroid : tidak ada
5) Masalah khusus : tidak ada
g. Ekstrimitas
1) Ekstrimitas atas : Edema tidak ada, tangan kanan terpasang infus RL
Ekstrimitas bawah : Edema, varises tidak ada, nyeri tidak ada
2) Masalah khusus : tidak ada
h. Eliminasi
1) Urine :
Kebiasaan BAK sebelum dirawat : pasien BAK sehari 5 – 6x/hari
BAK saat ini : Terpasang catheter,warna kuning jernih,500 cc
2) BAB :
Kebiasaan BAB sebelum dirawat: 1 x/hari
BAB saat ini : belum BAB
Konstipasi : tidak.
i. Istirahat dan Kenyamanan
1) Pola tidur : Kebiasaan dirumah lama : 8 jam Frekuensi : 1 kali
2) Pola tidur saat ini : pasien tidur dari jam 22.00 WIB sampai 05.00 WIB dan
bangun karena nyeri post operasi SC dan menyusui bayinya

4
 3) Keluhan ketidaknyamanan : pasien mengatakan nyeri pada luka post operasi
SC ( perut bagian bawah )
P : Pasien mengatakan nyeri bertambah saat bergerak.
Q : Nyeri seperti diiris-iris
R : Nyeri di daerah luka operasi
S : Skala Nyeri 7
T : Nyeri hilang timbul 10 – 15 menit
j. Mobilisasi dan latihan
1) Tingkat mobilitas : pasien post op hari ke 1 mobilitas miring kiri dan kanan
2) Latihan senam : tidak pernah
3) Masalah khusus : pasien mengatakan nyeri luka operasi di daerah
perutnya bila untuk bergerak.
k. Nutrisi dan Cairan
1) Asupan nutrisi : pasien dipuasakan 6 jam post SC, mulai jam 11.30
WIB– 17.30 WIB kemudian coba minum, dilanjutkan diit bubur halus, nafsu
makan baik.
2) Asupan cairan : pasien mulai minum jam 17.30 WIB, asupan cairan
cukup.
3) Masalah khusus : tidak ada
l. Keadaan mental
1) Adaptasi psikologis : pasien mengatakan sangat mengharapkan kelahiran
anaknya.
2) Penerimaan terhadap bayi : pasien senang dengan kelahiran anaknya.
3) Masalah khusus : tidak ada
m. Kemampuan menyusui : Pasien menyusui bayinya,ASI baru keluar sedikit
n. Obat-obatan
1. Tanggal 30-10-2018
Infus RL 30 tetes/menit
Injeksi Amoxicillin 1 gr/8 jam
Injeksi Ketorolac 30 mg/8 jam
Tanggal 1-11-2018
Amoxicillin 500 mg/8 jam
Asam Mefenamat 500 mg/8 jam

5
 o. Keadaan umum ibu
Tanda-tanda vital :
TD : 110/70 mmHg
S : 37 0C
N : 82 X/menit
RR : 22 X/menit
p. Jenis persalinan : SC atas indikasi KPD
q. Komplikasi persalinan : ibu (tidak ada), Bayi (tidak ada)
7. Keadaan Bayi Saat Lahir
a. Lahir tanggal : 30-10-2018
b. Kelahiran : ke satu
c. resusitasi : tidak ada
d. Plasenta :
Berat : 500 gram, panjang tali pusat : 50 cm
Ukuran : diameter 20 cm dengan ketebalan 2,5 cm
Jumlah pembuluh darah : 3 ( 1 vena / 2 arteri umbilikal )
Kelainan : tidak ada
e. Nilai APGAR
TANDA NILAI JUMLAH
0 1 2 1 5 10
Denyut ( ) Tidak ada ( ) < 100 ( ) < 100 2 2 2
Jantung
Usaha Nafas ( ) Tidak ada ( ) Lambat ( ) menangis 1 2 2
kuat
Tonus otot ( ) Lumpuh ( ) ekstremitas ( ) gerakan 2 2 2
fleksi sedikit aktif
Reflek ( ) Tidak ( ) gerakan ( ) reaksi 2 2 2
bereaksi sedikit melawan
Warna ( ) Biru / pucat ( ) tubuh ( ) kemerahan 1 1 2
kemerahan
Jumlah 8 9 10

6
8. Hasil Pemeriksaan Penunjang
Hasil laboratorium
a. Pemeriksaan laborat tanggal 30-10-2018
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
HEMATOGI :
Golongan Darah O
Hematologi Analyzer
Lekosit 9,6 10^3/ul 3.6 – 11.0
Eritrosit 4.80 10^6/uL 4.2 – 5.4
Hemoglobin 11.9 g/dL 11.7 – 15.5
Hematokrit 34.5 % 35 – 47
MCV 71.9 fL 80 – 100
MCH 24.8 pg 26 – 34
MCHC 34,5 % 32 – 36
Jumlah Trombosit 241 10^3/ul 150 – 400
RDW-CV 16.1 % 11.5 – 14.5
RDW-SD 41.4 fL 35 – 47
PDW 13.1 fL 9.0 – 13.0
MPV 10.7 fL 6.8 – 10.0
P-LCR 30.4 %
BT 3’ Menit 2–7
CT 5’ Menit 4 – 10
SERO IMUNOLOGI
HbsAg Non Reaktif Non Reaktif
Anti HIV Non Reaktif Non Reaktif
KIMIA KLINIK
Glucosa ACC 61 Mg/ DL 70-160
SGOT 13,0 U/L <31
SGPT 10,5 U/L <34
Ureum 19,8 Mg/dl 10-50
Creatinine 0,62 Mg/dl 0,60-1,20
Natrium darah 136,5 mmol/L 135-155
Kalium darah 5,10 mmol/L 3,6-5,5

7
 9. Perencanaan Pulang :
Pasien direncanakan pulang tanggal 2-11-2018
a. Anjurkan pasien untuk kontrol dan minum obat sesuai anjuran
b. Anjurkan pasien untuk memberikan ASI eksklusif pada bayinya
c. Anjurkan pasien untuk menjaga kebersihan daerah luka operasi.
d. Anjurkan pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi, dan mengkonsumsi makanan
seimbang
e. Anjurkan pasien untuk melakukan KB setelah melahirkan sesuai dengan alat
kontrasepsi yang dipilih
10. Therapi Medis
a. Amoxicillin : 500 mg/8 jam
b. Asam Mefenamat : 500 mg/8 jam
B. ANALISA DATA

No Hari/Tgl Data Problem Etiologi

1 Rabu DS : pasien mengatakan nyeri Nyeri akut Agen injuri fisik
31-10-2018 pada daerah operasi pembedahan,
Jam 14.30 wib  P : pasien mengatakan nyeri Involusi Uteri.
bertambah jika melakukkan
gerak
 Q : nyeri seperti di iris-iris
 R : nyeri pada perut bagian
bawah didaerah luka operasi
 S : skala 7
 T : nyeri hilang timbul 10-15
menit
DO :
 Pasien lemah
 Menahan nyeri jika
digunakan miring kanan dan
kiri
 Tidak rileks, expresi wajah
meringis kesakitan

8
No Hari/Tgl Data Problem Etiologi
 TD : 110/70 mmHg
 S : 37 0C
 N : 82 X/menit
 RR : 20 X/menit
 TFU : 2 jari dibawah pusat
 Kontraksi Uterus teraba
2 Rabu DS : pasien mengatakan tidak Defisit Kelemahan fisik
31-10-2018 mampu melakukan perawatan diri perawatan diri post operasi SC
Jam 14.30 wib seperti : mandi, oral hygiene, ganti
pakaian dan toileting.
DO :
 Pasien berbaring lemah post
operasi
 Kebutuhan perawatan diri
ADL dibantu keluarga dan
petugas kesehatan
3 Rabu DS : Pasien mengatakan adanya Kerusakan Insisi
31-10-2018 luka operasi di perutnya dan integritas pembedahaan
Jam 14.30 wib terasa perih jaringan

DO :
 Terdapat luka pembedahan
post operasi SC, keadaan
luka masih basah, masih ada
darah.
 Terdapat balutan luka post
operasi SC bentuk horisontal
± 10 cm pada abdominal
 Lab leukosit : 9600 /ul
 Suhu : 37 ° C

9
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik pembedahan, involusi uteri
2. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik post operasi SC
3. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan insisi pembedahan

D. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Hari/Tgl No Tujuan dan Kriteria Intervensi Paraf
/Jam Dx Hasil
1 Rabu 1 Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi keadaan umum
31-10-2018 keperawatan selama 2 X 24 dan TTV, TFU
Jam 15.00 jam, diharapkan nyeri 2. Kaji tingkat nyeri, lokasi,
wib berkurang/hilang. durasi,karakteristik,
Kriteria hasil : frekuensi, intensitas dan
1. Mampu mengontrol faktor pencetus, adanya
nyeri (tahu penyebab, kontraksi uterus
mampu menggunakan 3. Ajarkan tehnik
tehnik non nonfarmakologi relaksasi
farmakologi, mencari dan distraksi
bantuan) 4. Kontrol lingkungan yang
2. Skala nyeri 1-3 dapat mempengaruhi nyeri
3. Wajah rileks dan seperti suhu ruangan,
mengatakan rasa pencahayaan dan
nyaman setelah nyeri kebisingan.
berkurang 5. Informasikan pada pasien
4. TTV dalam batas tentang prosedur yang
normal dapat menimbulkan nyeri
seperti cemas, kurang tidur
dan posisi tidak rileks.
6. Kolaborasi dengan tim
medis dalam pemberian
terapi.

10
No Hari/Tgl No Tujuan dan Kriteria Intervensi Paraf
/Jam Dx Hasil
2 Rabu 2 Setelah dilakukkan 1. Kaji kemampuan pasien
31-10-2018 tindakan keperawatan dalam perawatan diri baik
Jam 15.00 selama 2 X 24 jam, mandi, oral hygiene,
wib diharapkan kemampuan berpakaian dan toileting.
pasien dalam perawatan 2. Sediakan bantuan sampai
diri meningkat. pasien mampu secara utuh
Kriteria hasil : untuk melakukkan self-
1. Pasien mampu care
melakukkan ADL 3. Dorong pasien untuk
secara mandiri/ dengan melakukkan aktivitas
bantuan minimal sehari hari sesuai dengan
2. Pasien mampu kemampuannya
membersihkan 4. Fasilitasi pasien untuk
tubuhnya secara mandi, oral hygiene,
mandiri/ dengan berpakaian dan toileting.
bantuan minimal 5. Libatkan keluarga dalam
3. Pasien mampu memberikan kebutuhan
mempertahankan perawatan diri.
mobilitas yang
diperlukan untuk ke
kamar mandi
4. Mengungkapkan secara
verbal kepuasan tentang
kebersihan diri
3 Rabu 3 Setelah dilakukkan 1.Observasi luka, lokasi,
31-10-2018 tindakan keperawatan Granulasi cairan,tanda-
Jam 15.00 selama 2 X 24 jam, Tanda infeksi
wib diharapkan integritas kulit 2. Lakukan perawatan luka
dan mukosa baik dengan dengan tehnik aseptik
kriteria hasil : 3. Instruksikan pada pasien
1.Balutan luka bersih dan keluarga untuk

11
No Hari/Tgl No Tujuan dan Kriteria Intervensi Paraf
/Jam Dx Hasil
2.Luka operasi tidak menjaga kebersihan
kemerahan sekitar luka dan
3.Luka kering ,tidak ada personal hygiene
pus 4. Kolaborasi medis untuk
pemberian antibiotik

E.IMPLEMENTASI
No
Hari/Tgl Jam Implementasi Respon Paraf
Dx
1,3 Rabu/31- 15.15 wib Mengobservasi S: pasien bersedia
10-2018 keadaan umum dan O :
TTV, TFU dan 1. KU : lemah
adanya kontraksi 2. Kesadaran : compos mentis
uterus 3. TD : 120/80 mmHg
4. S : 36,5 0C
5. N : 88 X/menit
6. RR : 20 X/menit
7. TFU 2 jari bawah pusat
8. Kontraksi uterus ada

1 15.15 wib Mengkaji skala nyeri S: pasien mengatakan nyeri

daerah luka operasi
1. P : pasien mengatakan
nyeri bertambah jika
melakukkan gerak
2. Q : nyeri seperti disayat-
sayat
3. R : nyeri pada perut bagian
bawah didaerah luka
operasi
4. S : skala 7
12
 5. T : nyeri hilang timbul ± 10
menit sekali

1 15.30 wib Mengajarkan tehnik O : Pasien meringis kesakitan

nonfarmakologi S : pasien mengatakan mampu
distraksi dan melakukan tehnik
relaksasi nonfarmakologi
O : pasien mampu
mendemonstrasikan tehnik
relaksasi dan distraksi

1 15.40 wib Menginformasikan S : pasien mengatakan paham

pada pasien tentang O: pasien memahami tentang
prosedur yang dapat penyebab nyeri dan cara
menimbulkan nyeri mengatasinya

2 15.40 wib Mengkaji S : pasien mengatakan belum

kemampuan pasien mampu
dalam perawatan diri O:
baik mandi, oral 1. Pasien lemah
hygiene, berpakaian 2. Kebutuhan ADL terpenuhi
dan toileting dengan bantuan petugas
2 15.45 wib Membantu pasien S : pasien bersedia dibantu
menyiapkan pakaian O : baju ganti,sabun mandi
ganti dan sabun sikat gigi sudah tersedia
mandi, sikat dan disamping bed pasien
pasta gigi

2 15.45 wib Mendekatkan S:-

peralatan mandi O : peralatan mandi diletakkan
didekat pasien di dekat bed pasien
Membantu pasien S : pasien bersedia dibantu
untuk mandi diatas

13

3 16.00 wib
bed dan membantu O : pasien mandi masih diatas
berpakaian bed, belum bisa jalan sendiri,
belum bisa pakai baju sendiri
Mengobservasi S : pasien mengatakan luka post
luka,granulasi operasi masih terasa perih
cairan,tanda-tanda O: tampak ada luka post operasi
infeksi sectio secaria hari ke dua,
luka dalam kondisi kering

1,3 17.00 wib Memberikan S : pasien bersedia

Injeksi cefotaxim 1gr
O : Obat masuk melaui IV per
Injeksi ketorolac
selang
30mg
Tidak ada tanda alergi
1,3 Kamis 15.00 wib Melakukan S: pasien bersedia
1-11-2018 pemeriksaan Tanda – O :
Tanda Vital Pasien 1. KU : baik
dan Keadaan Umu 2. Kesadaran : compos mentis
Pasien 3. TD : 120/80 mmHg
4. S : 36,2 0C
5. N : 84 X/menit
6. RR : 20 X/menit
1 15.15 wib Mengkaji skala nyeri S: pasien mengatakan daerah
pasien luka operasi masih nyeri
1. P : nyeri bertambah jika
miring kanan dan kiri
2. Q : nyeri seperti disayat-
sayat
3. R : nyeri pada perut bagian
bawah didaerah luka
operasi
4. S : skala 4
5. T : nyeri bertambah ketika
batuk dan bergerak
14
 O : expresi wajah pasien
meringis menahan nyeri
2 15.30 wib Memberikan S : pasien menyatakan ruangan
lingkungan yang terasa sumpek
nyaman ( merapikan O : setelah tempat tidur
bed pasien dan dirapikan,, tirai ditutup, pasien
menutup tirai, serta istirahat sambil mendengarkan
membuka pintu music untuk mengalihkan
ruangan agar ada perhatian supaya tidak terasa
udara masuk ) nyeri

2 16.00 wib Membantu pasien S : pasien mengatakan bersedia

untuk persiapan dibantu
mandi dan berpakian O : Pasien sudah mampu turun
dari tempat tidur dan berjalan
menuju kamar mandi untuk
mandi
2 16.00 wib Melibatkan keluarga S : pasien bersedia
dalam memenuhi O : keluarga ikut membantu
kebutuhan perawatan Pasien ketika mandi dan
diri pasien berpakaian

3 16.30 wib Mengintruksikan S: pasien dan keluarga

pada pasien kooperatif
O: tampak daerah sekitar luka
dan keluarga untuk
bersih dan kering
menjaga kebersihan
pasien sibin 2x sehari selama
sekitar luka dan
dirawat di RS
personal hygiene

1,3 17.00 wib Melaksanakan advis

S: Pasien bersedia
pemberian terapi :
O : Obat masuk melalui
Injeksi cefotaxim 1gr
IV/selang
Tidak ada tanda- tamda alergi
15
 Injeksi ketorolac
30mg
3 Jumat 10.00 wib Melakukkan S : pasien mengatakan lebih
2-11-2018 perawatan luka nyaman setelah di ganti balutan
dengan tehnik aseptic luka
dan observasi luka O : Balutan bersih, luka tidak
post operasi kemerahan dan tidak ada pus.

1 10.30 wib Memeriksa TFU dn S : pasien bersedia

kontraksi uterus O : TFU 3 jari dibawah pusat
Masih ada kontraksi uterus

2 12.00 wib Mengajarkan pasien S: pasien mangatakan mampu

untuk melakukkan melakukan aktifitas dengan
aktifitas sehari hari sedikit bantuan
sesuai O: pasien dapat mobilisasi
kemampuannya Jalan dibantu keluarga

E. EVALUASI
Hari/ Tgl/ No Evaluasi TTD
Jam Dx
Jumat 1 S: Pasien mengatakan nyeri pada daerah luka operasi
2-11-2018 sudah berkurang
15.00 wib
P: pasien mengatakan nyeri berkurang jika

Bergerak

Q: pasien mengatakan nyeri seperti diiris-iris

16
 R: pasien mengatakan nyeri di daerah luka operasi (
perut bagian bawah )

S: Skala nyeri dari 4 turun jadi 2

T: Nyeri muncul kurang lebih 1 jam sekali

Pasien mengatakan sudah bisa duduk jalan tanpa
bantuan

O : Pasien tampak tenang dan rileks

Tanda-tanda vital: TD : 120/80 mmhg,

Nadi: 88 x/menit
Suhu: 37 oC
RR : 22 x/menit

A : Nyeri akut teratasi

P : Pertahankan intervensi 1,2,3,4,5,6

Jumat 2 S : pasien mengatakan belum mampu melakukkan
2-11-2018 perawatan diri secara mandiri
15.00 wib O : Kebutuhan ADL terpenuhi dengan dibantu keluarga
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5
Jumat 3 S : pasien mengatakan lebih nyaman setelah dilakukkan
2-11-2018 tindakan ganti balut
15.00 wib O : terdapat luka di abdomen bagian bawah dengan
panjang kurang lebih 10 cm
Luka bersih,tidak kemerahan
Luka kering,tidak ada pus

A : masalah teratasi
P : pertahankan intervensi 1,2,3,4

17
18