Anda di halaman 1dari 1

Form: 7

SURAT IZIN TERTULIS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg.Rona Liansari Samad

Tempat,Tanggal Lahir : Pomalaa, 20 September 1984

Alamat : Jln. Tamalaki No 21 Kel.Laloeha, Kec.Kolaka,Kab. Kolaka

No. Tlp/Hp : 081 342 511 323

Dengan ini menyatakan yang sebenar-benarnya bahwa saya :

1. Saat ini memiki/tidak memiliki ikatan dinas dari pihak Negeri maupun Swasta;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat, baik dari instansi pemerintah
maupun instansi swasta;
3. Saat ini berstatus sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil / Pegawai Negeri Sipil;
4. Tidak menjadi pengurus dan/atau staf Instansi/Perusahaan;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia diproses
berdasarkan hukum dan aturan yang berlaku apabila dikemudian hari pernyataan saya ini
tidak benar.

Torawuta,12 April 2019


Hormat saya,

Materai
6000

( drg Rona Liansari Samad )

Nb :
*) coret yang tidak perlu
*) Surat ijin tertulis bagi peserta yang tidak memiliki atasan langsung