TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. R DENGAN SECTIO CAESAREA

EX CPD DI RSU SENTOSA

A. Biodata Pasien
Nama : Ny. R
Umur : 34 tahun
No. RM : 118691
Ruang : 3012
Diagnosa medis : Inpartu dengan CPD
Tindakan Operasi : SC
Jenis Anestesi : Spinal Anestesi
Tanggal Operasi : 08/01/2018

B. Status Kesehatan
1. Kesadaran : Composmentis
2. Vital Sign : TD : 130/80 mmHg RR: 20x/menit
N : 92x/menit S : 36,60C
3. Riwayat Kesehatan : G3 P2 A0
Riwayat Kesehatan saat ini : Os merasakan adanya kontraksi di area sekitar
rahim sejak pkl 08:00
4. Cairan Parenteral : IVFD RL 500cc/8jam
5. Kebersihan kolon,lambung : Puasa dari jam 05:00
6. Pencukuran daerah operasi : Sudah
7. Personal hygiene/mandi : Sudah
8. Pengosongan kandung kemih : Terpasang DC No.16
9. Baju operasi : Sudah

C. Pemeriksaan Penunjang
HB : 13,80 gr/dl Trombosit : 309.000
HT : 36 vol% Masa Perdarahan : 2
Leukosit : 8.630 Masa pembekuan : 10
 Dx. INTERVENSI KEPERAWATAN
No
Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1. Takut, Cemas Setelah dilakukan 1. Kaji tingkat - Untuk
b/d kurangnya tindakan kecemasan mengetahui
pengetahuan, keperawatan selama (berat, sedang, tingkat kecemasan
ancaman 1 x 10 menit ringan) dan tepat cara
kegagalan diharapkan memberikan
operasi takut,cemas, 2. Kaji TTV asuhan
DS : berkurang atau keperawatan
- Os. hilang dengan KH : - Untuk
Mengatakan - Os. Terlihat rileks 3. Beri dukungan mengetahui
takut - Os. emosional seberapa tingkat
menghadapi Mengungkapkan kecemasan os
operasi cemas 4. Ajarkan teknik - membantu
- Os/keluarga berkurang/hilang relaksasi (tarik mengurangi
sering bertanya - TTV dalam batas nafas dalam, kecemasan
tentang operasi normal imajinasi dll) - Membantu
DO : TD : < 140/90 5. Beri mengurangi
- Os. Kelihatan mmHg pengetahuan kecemasan
tegang N : 60-90 x/mnt tentang jalannya - Agar os
- Kulit teraba S : 36’-37’ C operasi sectio Mengetahui
dingin RR : 16-24 x/mnt tentang jalannya
- Tremor atau operasi dan
gemetar kecemasan pasien
- TD : 130/80 berkurang
mmHg
- N : 92 x/mnt
- RR : 20 x/mnt
- S : 36,60 C
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : Ny. R
No CM : 11 86 91
Usia : 34 thn

No
Tanggal/ jam Tindakan Keperawatan Respon Pasien TT
Dx
1 08 januari 2018 - Mengkaji tingkat kecemasan S : - os. Mengatakan cemas
07:00 os., Memberi os. Dukungan menghadapi operasi berkurang

emosional, Mengajarkan os. - os. Kooperatif

Teknik relaksasi (tarik nafas - os. Bertanya tentang lama nya

dalam), Memberi pengetahuan operasi, doternya siapa

ke os. Tentang jalannya operasi O : - os. Terlihat aktif bertanya

sectio. - os. Terlihat melakukan teknik

- Mengkaji TTV relaksasi nfas dalam

- os. Tidak terlihat tremor
- Kulit masih teraba dingin
- TD : 123/89 mmHg
- N : 92 x/mnt
- S : 36,60 C
- RR : 22 x/mnt
 EVALUASI
Nama : Ny. R
No CM : 11.86.91
Usia : 34 thn

No Tanggal/jam Evaluasi (SOAP) TT

1 08 Januari 2018 S : - os. Mengatakan cemas menghadapi operasi berkurang
08;00 - os. Kooperatif
- os. Bertanya tentang lama nya operasi, dokternya siapa
O : - os. Terlihat aktif bertanya
- os. Terlihat melakukan teknik relaksasi nfas dalam
- os. Tidak terlihat tremor
- Kulit os masih teraba dingin
- TD : 123/89 mmHg
- N : 92 x/mnt
- S : 36,6 0C
- RR : 22 x/mnt
A :Masalah cemas, takut belum teratasi
P : lanjutkan intervensi,beri dukungan emosional
II. Asuhan Keperawatan Intra Operatif di Kamar Bedah

A. Pengkajian
1. Subyektif
2. Obyektif
Pasien sadar dengan spinal anestesi :
· Tidak ada batuk
· Posisi pasien : supinasi, kaki lebih rendah dari kepala
· TD : 115/57 mmHg
. RR : 24 x/menit
· Nadi : 81 x/menit, S: 36’ C
· Lebar luka : 15 cm, Horizontal
· Lama Pembedahan : 50 menit
· Jumlah pendarahan : 500 cc
Data lain : pasien terlihat menangis, gemetar, menggigit bibir.
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama : Ny. R
No CM : 11 86 91
Usia : 34 thn

Dx. INTERVENSI KEPERAWATAN

No TT
Keperawatan Tujuan dan KH Intervensi Rasional
1. Resiko gangguan Setelah dilakukan - Kaji pola nafas ps. - Untuk mengetahui
pola nafas tindakan keperawatan (dalam, dangkal) suplai oksigen sesuai
b/d posisi os selama 1 x 15 menit kebutuhan
DS :- diharapkan resiko - Monitor TTV - Untuk mengetahui
DO : gangguan pola nafas adanya tanda-tanda
- Tidak ada dapat dihindari kegawatan
batuk dengan KH : - Agar obat anestesi
- Beri ps. Posisi kaki
- posisi os. - Pola nafas pasien tidak mengalir ke otak,
lebih rendah dari kepala
Supinasi, kaki normal (16-24 x/mnt) jantung, paru-paru
lebih rendah dari - TTV dalam batas - Memenuhi
- Beri terapi O2
kepala normal kebutuhan os. akan O2
- TD :115/57 TD : < 140/90 mmHg
mmHg S : 36’ – 37,5’ C
- N : 81 x/mnt N : 60-90 x/mnt
- S : 36’ C RR : 16-24 x/mnt
- RR : 24 x/mnt
2. Resiko defisit Setelah dilakukan - Observasi pendarahan - Untuk mengetahui
volume cairan tindakan keperawatan banyak cairan yang
tubuh b/d selama 1 x 15 menit keluar dan memberi
Pendarahan diharapkan intake dan cairan masuk
DS :- output cairan sesuai/seimbang
DO : seimbang dengan KH dengan cairan yang
- Lebar luka 15 : keluar
cm, horizontal - Output (500cc) = - Agar tidak terjadi
- Jumlah darah : Intake > 500cc - Monitor intake dan defisit volume cairan
500 cc Output
 - TTV dalam batas - Monitor TTV - Untuk mengetahui
normal TD : 90-140 tanda kegawatan
mmHg, S : 36-37’ C - Kolaborasi pemberian - Menyeimbangkan
N : 60-90 x/mnt cairan elektrolit (RL, cairan/darah yang
RR : 16-24 x/mnt NaCl) keluar dengan cairan
infuse RL dan NaCl
3 Resiko infeksi Setelah dilakukan - Kaji lebar luka, letak - Mengetahui
b/d pertahanan tindakan keperawatan luka besar/kecilnya resiko
primer tidak selama 1 x 15 menit infeksi
adekuat (kulit diharapkan resiko - Lakukan tindakan - Mencegah infeksi di
tak utuh, trauma infeksi dapat dicegah steril (desinfektan, daerah sekitar sayatan
jaringan, insisi dengan KH : memakai alat, baju
bedah) - Tidak ada tanda- steril)
DS : - tanda infeksi (rubor,
DO : terdapat dolor, colour, kalor,
luka bedah lebar fungiolesa)
15 cm,
horizontal
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : Ny. R
No CM : 11 86 91
Usia : 34 thn

No
Tanggal/jam Tindakan Keperawatan Respon Pasien TT
Dx
1, 2, 08 Januari 2018 - Mengkaji Pola nafas S:-
3 10.20
O : - TD :115/57 mmHg, RR :24
klien
x/mnt, S : 36’ C, N ; 81 x/mnt
- Memberi posisi supinasi
- ps. terlihat terbaring dengan
10.25
(kaki lebih rendah dari posisi supinasi, kaki lebih
rendah dari kepala
kepala)
10.27 - terpasang O2 dengan nassal
- Memberi obat anestesi
kanul 3 lt/mnt
(antara lumbal 3 dan 4) - jumlah pendarahan ; 500cc
- terpasang infus NaCl 500cc
- Memasang manset
- terpasang inf. RL (guyur
tensimeter di ekstremitas
200cc)
atas (sinistra) - Oxytocin 1 A (drip)
- Bledstop 1 A (Bolus)
- Memasang alat pemantau
- Efedrin 1 A (10 mg) +
HR dan saturasi O2 di
Aquabides 4 cc (IV)
ekstremitas atas (dekstra) - Ketorolac 3 x 30 mg (IV)
- Tramadol 3 x 100 mg ( IV)
10.30 - Memasang nassal kanul
- Lebar luka 15 cm,horizontal
O2 3lt/mnt
(dijahit)
- Dokter, perawat mencuci

tangan
 - Dokter, perawat

mengenakan pakaian

operasi steril

- Melakukan desinfektan

di daerah abdomen (yang

akan dioperasi dengan

iodyne)

- Menyiram daerah
10.35
desinfektan (yang telah

diberi iodyne ) dengan

NaCl

- Memasang duk streril

(mengelilingi) abdomen

yang akan di sayat

- Menyayat abdomen

sampai 7 lapisan (lebar

luka 15 cm, horizontal)

- Mengeluarkan bayi

- Mensuction darah yang

sebelumnya diguyur NaCl

500 cc

- Memberi cairan elektrolit

NaCl (guyur)
 - Mengobservasi
10.40
pendarahan

- Memantau TTV

- Memberi cairan elektrolit

RL (guyur 200cc) dan obat

sesuai kolaborasi :

*Oxytocin 1 A (drip)

*Bledstop 1 A(bolus)

*Efedrin 1 A (10 mg) +

Aquabides 4 cc (IV)

*Ketorolac 3 x 30 mg (IV)

*Tramadol 3 x 100 mg

(IV)

- penutupan luka dengan

dijahit

- Menutup jahitan luka

dengan kassa steril

sebelumnya diberi iodyne

 EVALUASI
Nama : Ny. R Usia : 34 thn
No CM : 11 86 91

No Dx Tanggal/jam EVALUASI (SOAP) TT

1. 08 Januari 2018 S:-
10.40 O :- - TD :115/57 mmHg, RR :24 x/mnt, S : 36’ C, N ; 81 x/mnt
- ps. terlihat terbaring dengan posisi supinasi, kaki lebih rendah
dari kepala
- terpasang O2 dengan nassal kanul 2 lt/mnt
A : Masalah resiko gangguan pola nafas teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi Beri terapi O2, Monitor TTV, dan posisi
supinasi kaki lebih rendah dari kepala

2. 13.40 S:-
O : - jumlah pendarahan ; 500cc
- terpasang infus NaCl 500cc
- terpasang inf. RL (guyur 200cc)
- Oxytocin 1 A (drip)
- Bledstop 1 A (Bolus)
- Efedrin 1 A (10 mg) + Aquabides 4 cc (IV)
- Ketorolac 3 x 30 mg (IV)
- Tramadol 3 x 100 mg ( IV)
A : Masalah resiko defisit volume cairan teratasi
P : Lanjutkan intervensi Monitor intake dan output, dan
kolaborasi pemberian cairan elektrolit
3. 10.40 S:-
O : - Lebar luka 15 cm, horizontal (dijahit)
A : Masalah resiko infeksi teratasi
P : Lanjutkan intervensi lakukan tindakan steril (desinfektan
dalam mengganti balut)
III. Asuhan Keperawatan Post Operatif di Kamar Bedah
A. Pengkajian
1. Subyektif : Ny. R mengatakan lega operasi sectio telah selesai
2. Obyektif
 TD : 121/68 mmHg
 RR : 22 x/menit, N : 76 x/menit, S : 36’ C
 Lebar luka : 15 cm, horizontal
 Lama operasi : 50 menit
 Jumlah pendarahan : 500 cc
 Posisi ps. : supinasi, kaki lebih rendah dari kepala
3. Standar score
BROMAGE SCORE

No KRITERIA Score Score

1 Dapat mengangkat tungkai bawah 0
Tidak dapat menekukan lutut tetapi dapat
2 1
mengangkat kaki
Tidak dapat mengangkat tungkai bawah tetapi
3 2
masih dapat menekuk lutut
4 Tidak dapat mengangkat kaki sama sekali 3

Keterangan : Jika score <2 maka ps. dapat dipindahkan ke ruangan

Kesimpulan : Ny. R tidak dapat menekkukan kedua lututnya, tetapi mampu mengangkat kaki
keduanya jadi score nya 1 dan bisa di bawa ke ruangan.
 INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama : Ny. R Usia : 34 thn
No CM : 11 86 91

Dx. INTERVENSI KEPERAWATAN

No TT
Keperawatan Tujuan dan KH Intervensi Rasional
1. Resiko injury b/d Setelah dilakukan - Anjurkan ps. - Memperlancar
efek anestesi, tindakan untuk menggerak- peredaran darah,
immobilisasi, keperawatan selama 1 gerakkan mempercepat
Kelemahan fisik x 10 menit ekstremitas bawah mobilisasi
DS : - diharapkan resiko - mencegah resiko
DO :- ps. dengan injury dapat dihindari - memasang cidera (jatuh dari
posisi supinasi, dengan KH : penghalang bed)
kaki lebih rendah - Fisik kembali samping bed
dari kepala normal
- ps. terlihat - Ekstremitas bawah
terbaring dengan dapat mobilisasi
spinal anestesi kembali ( dengan
(ps. sadar, score < 2)
ekstremitas
bawah tidak bisa
bergerak)
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : Ny. R Usia : 34 thn
No CM : 11 86 91

No Tindakan
Tanggal/jam Respon Pasien TT
Dx Keperawatan
1, 2 08 Januari 2018 Di Recovery Room dilakukan S:
11.15 tindakan sebagai berikut : O : -- TD :121/68 mmHg, RR :22
- Memonitoring TTV x/mnt, S : 36’ C, N ; 76 x/mnt
- Memasang nassal kanul O2 2 - ps. terlihat terbaring dengan
lt/mnt posisi supinasi, kaki lebih rendah
- Memberi ps. posisi kaki lebih dari kepala
rendah dari kepala (supinasi) - terpasang O2 dengan nassal
- Memasang pengaman kanul 2 lt/mnt
samping bed - terlihat ps. terbaring di bed
- Menganjurkan ps. untuk dengan penghalang di samping
mengangkat kanan kiri
kaki/menekkukan lutut - ps. terlihat mencoba
- Mengkaji gerakan mengangkat kaki, dan bisa
ekstremitas dengan Bromage mengangkat kaki setelah ± 3
Score menit menggerak-gerakan
ekstremitas bawah, namun belum
dapat menekkukan lutut (score 1)
 EVALUASI
Nama : Ny. R Usia : 34 thn
No CM : 11 86 91

No Dx Tanggal/jam EVALUASI (SOAP) TT

3. 11.15 S : Ps. kooperatif
O : ps. terlihat mencoba mengangkat kaki, dan bisa mengangkat
kaki setelah ± 3 menit menggerak-gerakan ekstremitas bawah,
namun belum dapat menekkukan lutut (score 1)
A : Masalah resiko injury teratasi (ps. dipindahkan ke ruangan)
P : Lanjutkan intervensi (operkan kepada perawat ruangan) : untuk
menggerak-gerakkan kaki, memasang penghalang bed