Anda di halaman 1dari 1

Form: 12

SURAT PERSETUJUAN MELANJUTKAN PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Risko Karim,S.Kep,Ns.,MM.Kes

Tempat,Tanggal Lahir : Pomalaa, 05 Desember 1977

Alamat : Jln.Tamalaki No.21 Kel.Laloeha Kec.Kolaka Kab.Kolaka- SULTRA

No. HP : 081 342 79 4900

Status Hubungan : *Orang Tua / Wali / Suami / Isteri

Dengan ini menyatakan tidak keberatan memberikan persetujuan untuk melanjutkan studi, bagi :

Nama : drg.Rona Liansari Samad

N.I.P : 19840920 201705 2 003

Pangkat / Golongan : Penata Muda Tingkat I/ Gol. IIIb

Instansi : PEMDA KAB.KOLAKA TIMUR

Demikian persetujuan ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Tirawuta, 12 April 2019


Hormat saya,

Materai
6000

(Risko Karim,S.Kep,Ns.,MM.Kes)

Nb :
*) coret yang tidak perlu