Perorangan/ Badan Hukum

Surabaya, 2018

Nomor : Kepada Yth.

Sifat : Penting Bapak Kepala UPT Pelayanan Perizinan Terpadu
Lampiran : 1 (satu) berkas Provinsi Jawa Timur
Perihal :Permohonan Surat Izin Usaha Jl. Pahlawan No. 116 Surabaya
Pengolahan dan Pemasaran
Hasil Perikanan

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan :

Nama :
Jabatan :
Alamat :
Lokasi Usaha :
No. Telp/Hp :
E-mail :

Mengajukan Permohonan Surat Izin Usaha (Pengolahan/ Pemasaran/ Pengolahan dan

Pemasaran) Hasil Perikanan. (coret yang tidak perlu)

Adapun kegiatan usaha yang dilakukan adalah:

-
-
-

Bersama ini kami lampirkan persyaratan pengajuan izin dimaksud yaitu:

1. NIB (Nomor Induk Berusaha)
2. Akta Pendirian Badan Usaha dan KTP Penanggung Jawab
3. NPWP Badan Usaha/ Perorangan
4. Surat Keterangan Domisili Usaha
5. Surat Keterangan Bebas Gangguan Lingkungan (HO)
6. Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP)
7. Surat Keterangan Kegiatan Usaha yang Dilaksanakan
8. Surat Keterangan Sarana/Prasarana yang Dimiliki
9. Surat Keterangan Melakukan Proses Produksi Secara Aktif
10. Surat kuasa bermaterai 6000 (bila dikuasakan)

Demikian permohonan ini kami ajukan untuk dapatnya dipertimbangkan dan atas
perhatian serta persetujuan Bapak kami mengucapkan terimakasih.

Pimpinan/Penangung
Jawab Perusahaan

______________