Tanggal Cetak : 22 Apr 2019 10:38:33

SURAT KETERANGAN VAKSINASI

1300483756

Lembar pernyataan ini diberikan kepada :

Nama : M. SHOLEH BIN MAAN

Tempat Lahir : PASURUAN

Tanggal Lahir : 24 Jul 1964

No. Paspor : 0

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Sebagai Keterangan Telah Mendapatkan Imunisasi bagi Jemaah Haji Indonesia.
Bahwa yang bersangkutan telah mendapatkan vaksinasi atau menerima profilaksis untuk mencegah kejadian penularan
penyakit selama melaksanakan ibadah haji, sesuai ketentuan Regulasi Kesehatan Internasional
( International Health Regulation).

Vaksin atau Profilaksis & Dokter Pabrikan & No.Batch

Tanggal Pemberian Masa Berlaku Stempel Instansi
Dosis Penanggungjawab Vaksin/Profilaksis

Meningitis 08 Mar 2019 dr Dyn Ina s j201705002 20 Feb 2022

Meningokokus

Influenza 08 Mar 2019 dr Dyn Ina s R17R 02 Mar 2020

dr Dyn Ina s