KOP PUSKESMAS

FORMULIR PENGKAJIAN AWAL

1. Pengkajian di dapat dari : Pasien sendiri Orang lain, hubungan : ________________

2. Keluhan utama :

3. Riwayat penyakit sekarang :

4. Riwayat kesehatan
a. Riwayat Perawatan
b. Riwayat Penyakit Masa Lalu
c. Riwayat Penyakit Keluarga
d. Alergi
e. Riwayat Pembedahan
f. Riwayat Transfusi
:
: Tidak Ya, waktu : _________ Tempat :________ Keluhan/DX :_________
: Tidak ada Morbili Hepatitis Varicela TBC _________
: Tidak ada Hepatitis DM  TBC HipertensiJantung Asma ______
:  Tidak ada Obat: _____________ Makanan :___________ Reaksi :______
: Tidak Ya, waktu : _________ Tempat :________ Jenis oprasi :_________
: Tidak Ya, Reaksi :_______________

5. Tanda vital
S _____⁰c TD_____mmHg RR _____x/mnt HR_____x/mnt

6. Kajian Kebidanan
Nyeri : Sifat :
Haid : Teratur  Tidak teratur Siklus : _______ hari Lamanya : ______
hari Haid terakhir :
Nyeri haid : Sebelum  Saat  Sesudah
Keputihan : Tidak  Ya Gatal : Tidak Ya Bau : Tidak Ya Warna : _________
Perkawinan : _____________ Bersuami : ____________ Berapa lama : ____________ Berapa kali : ___________
Persalinan : Partus berapa kali : ______________ Yang terakhir : _________________
Partus:  Prematur  Matur Abortus : Tidak ada Ada
Anak : Hidup : Mati :
Kesehatan Umum Badan : Nafsu makan :
Gangguan buang air besar :  Tidak ada Ada Gangguan buang air kecil 
: Tidak ada Ada
Lain - lain :

7. Kajian Pertumbuhan dan Perkembangan Anak

a. Riawayat persalinan Normal SC Lain - lain
b. Riwayat kelahiran
G___P___A___
Partus ditolong : Dokter Bidan Dukun Bayi
Melahirkan waktu umur kehamilan : mgg
BB anak waktu lahir : gram
TB anak waktu lahir : cm
LK anak waktu lahir : cm
Nilai APGAR :
c. Riwayat perawatan anak
Usia anak mendapat susu tambahan : bln
Usia anak mendapat makanan tambahan : bln
Anak mendapat ASI sampai usia : bln
Kondisi bayi 0 - 30 hari Normal Kelainan
Imunisasi  BCG  Polio I, II, III  Campak  Tidak Lengkap
 MMR  DPT I, II, III  Hepatitis
 8. Kajian Sosial Ekonomi
1. interaksi sosial pada keluarga dan yang lainnya : baik tidak
2. pendidikan anak : belum sekolah  sekolah :__________
3. tempat tinggal : rumah sendiri  kontrak lain - lain _______
4. pembiayaan : sendiri  asuransi / PT lain - lain _______

DIAGNOSIS (Tulislah dengan huruf cetak jelas terbaca) :

RENCANA PENATALAKSANAAN (Tulislah dengan huruf cetak jelas terbaca ) :

Pemeriksaan Penunjang

Terapi / Pengobatan

Rujuk Rumah Sakit

Karawang, / / 20

Ttd dan Nama Jelas