Anda di halaman 1dari 1

Kepada Yth,

Bupati Jember
Ibu dr. Hj. Faida, MMR
Di -
Jember

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ibadurrahman
Tempat/Tgl. Lahir : Kediri, 18 Agustus 1997
Alamat : PPLI Tegal Bagu rt03/rw04 no.84, Kec. Arjasa, Kab. Jember, Jawa Timur
NIK : 3509221808970002
NIM : 21050115120007
Perguruan Tinggi : Universitas Diponegoro
Fakultas/Jurusan : Fakultas Teknik / S1 Teknik Mesin
Semester : V (Lima)
IPK : 3,81
UKT : Rp 3.500.000,00 (Tiga Juta Lima Ratus Ribu Rupiah)
No. HP : 081280898324

Bersama ini, dengan hormat saya yang sedang menempuh pendidikan di Universitas
Diponegoro, Semarang memohon kepada Ibu agar dapat dimudahkan bantuan dana guna
memenuhi biaya pendidikan kuliah saya. Sebagai bahan pertimbangan, berikut saya sertakan
beberapa lampiran berupa:

1. Curiculum Vitae
2. Foto copy KTP
3. Foto copy KTM
4. Foto copy Transkip nilai IPK.
5. Foto copy TOEFL Score
6. Foto copy Kartu Keluarga
7. Foto copy bukti pembayaran UKT terakhir
8. Foto copy bukti pembayaran rekening listrik bulan terakhir
9. Surat Keterangan Penghasilan Orang Tua/Wali (disahkan oleh yang berwenang)

Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perhatian dan kebersediaan Ibu untuk
mengabulkan permohonan yang saya buat, disampaikan banyak terima kasih.

Jember, 11 Oktober 2017


Saya yang memohon,

( Ibadurrahman )
NIM. 21050115120007