FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama ………………….. 1 Nama Hidayat
2 NIP …………………….. 2 NIP ……………..
3 Pangkat/Gol …………………… 3 Pangkat/Gol.Ruang, TMT ………………….
4 Jabatan …………………… 4 Jabatan Administrator Kesehatan
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan AA 5 Unit Kerja Dinas Kesehatan AA
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/MUT
KUANT/OUTPUT WAKTU
U
Menyusun draft wewenang dan
1 tanggungjawab pelaksana program 1 Draft 100 12 Bulan
kesehatan
Melakukan analisis terhadap
2 4 Laporan 100 12 Bulan
kebijakan program kesehatan
Menyusun draft rancangan
3 pedoman/prosedur pelaksanaan 15 Draft 100 12 Bulan
program kesehatan
Menyusun draft tata hubungan kerja
4 2 Draft 100 12 Bulan
pelaksanaan program kesehatan
Menyusun draft penilaian fasilitas
5 4 Dokumen 100 12 Bulan
kesehatan dalam rangka perijinan
Menyusun draft penilaian pemberi
6 layanan kesehatan dalam rangka 12 Draft 100 12 Bulan
sertifikasi
Menyusun draft penilaian produk
7 24 Draft 100 12 Bulan
kesehatan dalam rangka sertifikasi

8 Menyusun Draft laporan kegiatan 12 Laporan 100 12 Bulan

Menyusun Laporan pelaksanaan

9 12 Laporan 100 12 Bulan
tugas

10 Menyusun laporan lain-lain 12 Laporan 100 12 Bulan

……………., 02 Januari 2015

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

………………………….. Hidayat
NIP: ………………………….. NIP: ……………..
LAI

BIAYA

nuari 2015
Yang Dinilai

……..
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2015

I. Kegiatan TARGET
NO Tugas AK AK
Jabatan Kuant/ Output Kual/ Mutu Waktu Biaya

1 2 3 4 5 6 7 8

Menyusun draft
wewenang dan
tanggungjawab
1 1 Konsep 100 12 Bulan -
pelaksana
program
kesehatan

Melakukan
analisis
terhadap
2 4 Surat 100 12 Bulan -
kebijakan
program
kesehatan

Menyusun draft
rancangan
pedoman/pros
3 edur 15 Surat 100 12 Bulan -
pelaksanaan
program
kesehatan

Menyusun draft
tata hubungan
kerja
4 2 Laporan 100 12 Bulan -
pelaksanaan
program
kesehatan

Menyusun draft
penilaian
fasilitas
5 4 Dokumen 100 12 Bulan -
kesehatan
dalam rangka
perijinan

Menyusun draft
penilaian
pemberi
6 layanan 12 Lembar 100 12 Bulan -
kesehatan
dalam rangka
sertifikasi
 Menyusun draft
penilaian
produk
7 24 Laporan 100 12 Bulan -
kesehatan
dalam rangka
sertifikasi

Menyusun
8 Draft laporan 12 Kegiatan 100 12 Bulan -
kegiatan

II. Tugas
Tambahan
dan
Kreativitas/
Unsur
Penunjang
:

2 (kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

 AN SASARAN KERJA
NEGERI SIPIL

REALISASI NILAI
PENGHI
TUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/ Mutu Waktu Biaya SKP
9 10 11 12 13 14

1 Konsep 90 12 Bulan - 266 88.67

4 Surat 90 12 Bulan - 266 88.67

13 Surat 87 12 Bulan - 249.67 83.22

2 Laporan 90 12 Bulan - 266 88.67

4 Dokumen 90 12 Bulan - 266 88.67

12 Lembar 90 12 Bulan - 266 88.67

 22 Laporan 89 12 Bulan - 256.67 85.56

12 Kegiatan 90 12 Bulan - 266 88.67

87,60
n SKP
(Baik)

………….., 31 Desember 2015

Pejabat Penilai,

…………………………..
NIP: ………………………….