lampiran VII

Peraturan Menteri Keuangan Nomor 45/PMK 05/2007

Tentang Perjalanan Dinas Jabatan Dalam negeri Bagi
Pejabat pegawai Negeri, Pegawai Tidak Tetap
I. Berangkat dari : Puskesmas Makroman Kota Samarinda
Ke : Kota Samarinda
Tanggal : 04 November 2017
Kepala : UPT Puskesmas Makroman

dr. Saut Monang Silitonga.

Nip. 19720402.200502.1.002
II. Tiba : Berangkat dari :
Tanggal : Ke :
Kepala : Tanggal :
Kepala :

III Tiba : Berangkat dari :

Tanggal : Ke :
Kepala : Tanggal :
Kepala :

IV Tiba : Berangkat dari :

Tanggal : Ke :
Kepala : Tanggal :
Kepala :

V Tiba : Berangkat dari :

Tanggal : Ke :
Kepala : Tanggal :
Kepala :

VI Tiba di : Puskesmas makroman Telah di Periksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
Kota : Samarinda diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
Tanggal : 05 November 2017 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Kepala : UPT Puskesmas Makroman
Pejabat Pembuat Komitmen

dr. Saut Monang Silitonga.

Nip. 19720402.200502.1.002 Nip