PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI

PUSKESMAS RAWAT INAP BRABASAN

KECAMATAN TANJUNG RAYA
Alamat : Jln. Mangga No. 4 Brabasan Kecamatan Tanjung Raya Kabupaten Mesuji

LAPORAN KETERSEDIAAN DAN DISTRIBUSI PREKUSOR

NAMA INSTANSI : PUSKESMAS BRABASAN

BULAN : OKTOBER
TAHUN :2014

STOK PEMASUKAN PENGELUARAN STOK

NO NAMA PREKURSOR KEMASAN
AWAL TGL HARI JUMLAH TGL KE JUMLAH KEPERLUAN AKHIR
1 EFEDRIN 250/POT 2 23-10-2014 APOTEK 1 PELAYANAN 1
PENGOBATAN

Mengetahui Brabasan, 29 Oktober 2014

Kepala Puskesmas Rawat Inap Brabasan Penanggung jawab Obat dan Pelbekkes

YUZIYATIKA, Amd.Keb. EKA PURWATI, Amd.F

NIP.197305151992122002 NIP.198401082010012014
i

LAPORAN PENGGUNAAN NARKOTIK DAN PSIKOTROPIKA

PUSKESMAS : BRABASAN
KECAMATAN : TANJUNG RAYA
KABUPATEN : MESUJI
BULAN/TAHUN : OKTOBER 2014

PENERIM PENGELUA SISA NAMA BAHAN PENGELUA SISA

NO NAMA BAHAN NARKOTIKA STOK NO PENERIMAAN STOK
AAN RAN STOK PSIKOTROPIKA RAN STOK

1 Amitriptilin HCL tab 25 mg 4 4 1 Dextrometrophan 0 1 1 0

15 mg
2 Diazepam injeksi 60 11 49 2 Dextrometrophan 0 10 10 0
syirup
3 Diazepam tab 2 mg
4 Diazepam tab 5 mg
5 Fenobarbital injeksi
6 Fenobarbital tab 30 mg 4 4
7 Fenobarbital tab 100 mg
8 Klorpromazin inj 2 mg
9 Klorpromazin inj 5 mg
10 Klorpromazin tab 25 mg 1 1 0
11 Klorpromazin tab 100 mg
12 Pethidin HCL tab
13 Haloperidol tab 0,5 mg 5 5
14 Haloperidol tab 1,5 mg 2 1 1
15 Haloperidol tab 5 mg
16 Triheksilfenidil HCL tab 2 mg 2 1 1
17 Alprazolam 5 5

Mengetahui Brabasan, September 2014

Kepala Puskesmas Rawat Inap Brabasan Penanggung jawab Obat dan Pelbekkes

YUZIYATIKA, Amd.Keb. EKA PURWATI, Amd.F

NIP.197305151992122002 NIP.198401082010012014

PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI

PUSKESMAS RAWAT INAP BRABASAN
KECAMATAN TANJUNG RAYA

Alamat : Jln. Mangga No. 4 Brabasan Kecamatan Tanjung Raya Kabupaten Mesuji
 LAPORAN PEMAKAIAN OBAT DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT (LPLPO)

Kode Dinas
Nama Instansi : Puskesmas Brabasan LB.2
Kecamatan : Tanjung Raya BULAN : AGUSTUS
Kabupaten : Mesuji TAHUN : 2014
Propinsi : Lampung

PENERIMAAN
STOK APBD APBD JPKMM PROG LAIN- TOTAL STOK
NO NAMA OBAT KEMASAN PENERIMAAN PERSEDIAAN PENGELUARAN
AWAL I II LAIN PENERIMAAN AKHIR
(....) (5+6+7+8+9)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Albendazol susp Ktk 10 btl 120 50 70
200 mg/5ml @10 ml

2 Albendazol tab Ktk 3x10

400 mg tab

3 Allopurinol tab 100 Ktk 10x10 5 2 3

mg tab

Alprazolam tab 1 Ktk 10x10 6 6

mg

4 Ambroxol syr 15 Btl 60 ml

mg/ml

5 Ambroxol tab 30 Ktk 10x10 11 7 4

 mg tab

6 Aminofilin inj 24 Ktk 30

mg/ml amp @ 10
ml

7 Aminofilin tab 200 Btl 100 1 1 0

mg tab

8 Amitriptilin tab Ktk 10x10 9 8 1

salut 25 mg (HCL)

9 Amlodipin tab 5 Ktk 3x10 1 1 0

mg

10 Amoksisilin Ktk 10x10 121 35 86

anhidrat kapsul kapsul
250 mg

11 Amoksisilin kaplet Ktk 10x10 24 14 10

500 mg kaplet

12 Amoksisilin syrup Btl 60 ml

kering 125
mg/5mg

13 Amoksisilin Dus 5
+as.klavunalat 625 strip @6
mg tab tab

14 Ampisilin inj Ktk 10 vial

15 Antasida DOEN I Ktk 10x10 66 27 39

tab kunyah, tab
kombinasi:
aluminium
 hidroksida 200 mg
magnesium
hidroksida 200 mg

16 Antasida DOEN I Btl 60 ml 89 5 84

suspensi,
kombinasi:
aluminium
hidroksida 200
mg/5ml
magnesium
hidroksida 200
mg/5 ml

17 Antibakteri DOEN Dus 25

tube @ 5
gr

18 Antifungi DOEN 24 pot/ktk 84 5 79

kombinasi

19 Antihemoroid 10 1 1
DOEn kombinasi : supp/kota
bismut subgalat k
150
mg+heksaklorofen
250 mg

20 Artemeter inj 60 Ktk 6 amp

mg/ml

21 Asam askorbat (vit Btl 1000 13 13

C) tab 50 mg tab
22 Asam folat tab 1 Btl 100 22 2 20
mg tab

23 Asam mefenamat Ktk 10 x10 65 15 50

tab salut selaput kaplet
500 mg

24 Asiklovir tab 200 Ktk 25 205 10 195

mg tube @
5mg

25 Asiklovir tab 200 Ktk 10x10 2 2

mg tab

26 Asiklovir tab 400 Ktk 5x10

mg tab

27 Atropin inj Ktk 5x10 13 2 11

i.m/i.v/s.k 0,5 tab
28mg/ml (sulfat)

28 Aqua pro injek Ktk 10 vial 130 130

20 ml

29 Besi (II) sulfat 200 1 sase @ 20 20

mg+asam folat 30 tab
0,25 mg tab (tab
tambah darah
kombinasi)

30 Betamethason Ktk 25
krim 0,1 % tube @ 5
g
31 Betametason Ktk 24 223 31 192
valerat tube @ 5
g

32 Cetrizine syrup 5 Btl 60 ml 50 50

mg/5 ml

33 Cetrizine tab 10 Dus 5 11 2 9

mg strip @ 10
kapsul

34 Deksametason inj Ktk 100 80 80

i.v 5 mg/ml amp @ 1
ml

35 Deksametason tab Ktk 10x10 55 6 49

0,5 mg tab

36 Dekstrometrophan Btl 60 ml 20 5 15
syrup 10 mg/5 ml
(HBr)

37 Dekstrometrophan Ktk 10x10 3 1 2

tab tab

38 Dextrose 40 %

39 Dextrose 70 %

40 Diazepame inj 5 Ktk 30 90 90

mg/ml amp @2
ml

41 Diazepam tab 2 mg Btl 100

tab
42 Diphenhydrinat Ktk 30 20 20
tab 50 mg amp @ 1
ml

43 Digoksin tab 0,25 Ktk 10x10 6 6

mg tab

44 Dimenhidrinat tab Btl 100

50 mg tab

45 Doksisiklin kapsul Ktk 10x10

100 mg kapsul

46 Domperidon sus 5 Btl 60 ml 90 90

mg/ml

47 Domperidon tab Ktk 10 11 3 8

10 mg strip x 10
tab

48 Efedrin tab 25 mg Btl 250 8 2 6

(HCL) tab

49 Ekstrak beladona Btl 1000 1 1

tab 10 mg tab

50 Epinefrin Ktk 10 7 7
(adrenalin) inj 0,1 amp @ 1
% (sebagai HCL) ml

51 Eritromicin 250 mg Dus 10

blister @
12 kapsul

52 Eritromicin kaplet Ktk 10x10 4 4

 250 mg kaplet

53 Eritromicin kaplet Ktk 10x10 3 3

500 mg kaplet

54 Eritromicinsyrup Btl 60 ml 40 11 29
200 mg/5 ml

55 Etakridin larutan Btl 300 ml 28 1 27

0,1 %

56 Etanol 70 % Btl 1000

ml

57 Fenobarbital inj Ktk 30

i.m/i.v 50 mg/5 ml amp @ 1
ml

58 Fenobarbital tab Btl 1000 3 3

30 mg tab

59 Fenobarbital tab Btl 100

30 mg tab

60 Fenobarbital 100 Btl 250

mg tab

61 Fenol gliserol tetes Ktk 24 btl 50 5 45

telinga 10 % @5m

62 Fitimenadion Btl 100

(vit.K1) tab salut tab
gula 10 mg

63 Fitometadion (vit. Ktk 30

K1) injeksi 10 amp @ 1
 mg/ml ml

64 Furosemid injeksi Ktk 25 35 1 34

i.v/i.m 10 mg/ml amp @ 2
ml

65 Furosemid tab 40 Ktk 10x10 6 2 4

mg tab

66 Garam oralit I Ktk 100 12 1 11

serbuk kombinasi : sachet
natrium 0,70 g
kalium klorida 0,30
g tribatrium sitr
dihidrat 0,58 g

67 Gentamisin injeksi Ktk 5 amp 60 5 55

80 mg/ml

68 Gentamisin salep Ktk 10

kulit 0,1 % tube 5 g

69 Gentamisin salep Ktk 25 140 10 130

kulit 0,1 % tube 5 g

70 Gentamisin sulfat Ktk 10 btl 22 12 10

tetes mata 0,3 % @ 5 ml

71 Gentian violet Btl 10 ml 17 4 13

larutan 1 %

72 Gibenklamida tab Ktk 10x10 11 2 9

5 mg tab

73 Gliseril gualakonat Btl 1000 1 1 0

 tab 100 mg tab

74 Glukosa larutan Btl 500 ml

infus 10%

75 Glukosa larutan Btl 500 ml 5 5

infus 5 %

76 Griseofulvin tab Ktk 10x10 5 1 4

125 mg, tab
micronized

77 Haloperidol 1,5 mg Ktk 10x10 2 2

tab

78 Haloperidol tab Ktk 10x10 8 8

0,5 mg tab

79 Hidroklorotiazida Btl 1000

tab 25 mg tab

80 Hidrokortison krim Ktk 24 276 44 232

2,5 % tube @ 5
g

81 Ibuprofen suspensi Btl 60 ml

100 mg/5ml

82 Ibuprfen tab 200 Btl 100 25 13 12

mg tab

83 Ibuprofen tab 400 Ktk 10x10 1 1

mg tab

84 Isosornid dinitrat Ktk 10x10

tab sublingual 5
 mg tab

85 Kalium diklofenak Ktk 5x10

tab 50 mg tab

86 Kalsium laktat Btl 1000 24 3 21

(kalk) tab 500 mg tab

87 Kaptopril tab 12,5 Ktk 10x10 83 6 77

mg tab

88 Kaptopril tab 25 Ktk 10x10 51 12 39

mg tab

89 Ketokonazol krim 2 Tube 15 gr

%

90 Ketokonazol tab Ktk 5x10 3 1 2

200 mg tab

91 Ketoprofen tab Ktk 5x10 3 3

100 mg tab

92 Ketorolac injeksi Ktk 6 amp

10 mg @ 1 ml

93 Ketorolac injeksi Ktk 6 amp 16 16

30 mg @ 1 ml

94 Klindamisin kapsul Ktk 5x10 5 5

300 mg kapsul

95 Kloramfenikol Ktk 10x10 10 10

kapsul 250 mg kapsul

96 Kloramfenikol Btl 60 ml 50 5 45
 suspenol 125 mg/5
ml

97 Kloramfenikol Btl 5 ml 8 8
tetes mata 0,5 %

98 Kloramfenikol Btl 5 ml 24 5 19
tetes telingan 3 %

99 Kloraniramin Btl 1000 70 8 62

mealeat (CTM) tab tab
4 mg

100 Klorpromazin tab Btl 1000 2 2

25 mg tab

101 Klorpromazin tab Btl 250

salut 100 mg (HCL) tab salut

102 Kodein tab 10 mg Btl 250

tab salut

103 Kotrimoksazol Ktk 10x10 45 5 40

DOEN I (dewasa) tab
kombinasi:
sulfametoksazol
400 mg dan
trimetropin 80 mg

104 Kotrimoksazol Btl 100

pediatrik tab
kombinasi :
sulfametoksazol
100 mg dan
 trimetropin 20 mg

105 Kotrimoksazol Btl 60 ml 200 35 165

sirup kombinasi :
sulmametoksazol
200 mg dan
trimetropim 40
mg/5 ml

106 Lansoprazol Ktk 2x10 22 22

kapsul/kaplet 30 kapsul
mg

107 Levofloxacin tab Ktk 5x10 3 3

500 mg tab

108 Lidokain komp. Ktk 30 140 140

Injeksi kombinasi ampl

109 Lidokain injeksi 2 Ktk 100 100 100

% amp @ 2
ml

110 Loperamid tab 2 Ktk 10x10 4 1 3

mg tab

111 Loratadine tab 10 Ktk 5x10 4 1 3

mg tab

112 Mebendazol tab Ktk 5x10

100 mg tab

113 Meloksikam tab Ktk 5x10 16 16

7,5 mg tab
114 Metampiron inj Ktk 30 35 35
250 mg amp@2
ml

115 Metampiron tablet Ktk 10x10 70 8 62

500 mg tab

116 Metrformin HCL Ktk 10x10 1 1

tab 500 mg tab

117 Metilergometrin Ktk 10x10

maleat tab salut tab salut
0,125 mg

118 Metilergometrin Ktk 30 5 5

maleat inj 0,2 mg- ampl
1 ml

119 Metilprednisolon Ktk 10x10 3 2 1

tab 4 mg tab

120 Metilprednisolon 6 3 2 1
mg

121 Metoklopramid Dus blister

tab 5 mg x 10 tab

122 Metoklopramid Ktk 10x10

tab 10 mg tab

123 Metronidazole tab Ktk 10x10 5 5

500 mg tab

124 Metronidazol infus Ktk 10x10 14 4 10

500 mg/10 ml tab
125 MgSO4 20 % Btl 100 ml 12 12

126 MgSO4 40 % 15 15

127 Mikonazol 10 10
krim/salep 2 %
(nitrat)

128 Natrium Ktk 24 48 5 43

bikarbonat tab 500 tube @ 10
mg g

129 Natrium diklofenak Btl 1000 113 14 99

25 mg tab

130 Natrium klorida Ktk 5x10 72 29 43

larutan infus 0,9 % tab

131 Nystatin tab salut Btl 500 ml 1 1

500.000 IU/G

132 Obat batuk hitam Ktk 10 str

(OBH) x 10’s

133 Obat batuk hitam Btl 100 ml 29 14 15

(OBH)

134 Oksitetrasiklin Btl 200 ml 170 40 130

salep mata 1 %

135 Oksitetrasiklin Ktk 25 125 25 100

salep kulit 3 % tube @
3,5 gr

136 Oksitosin injeksi 10 Ktk 25 60 60

mg/ml-1ml tube @ 5
 gr

137 Omeprazol kapsul Ktk 10 70 6 64

20 mg amp

138 Papaverin injeksi Ktk 3x10

40 mg/ml kapsul

139 Papaverin tab 40 Ktk 100 2 2

mg amp @ 1
ml

140 Paracetamol syrup Btl 60 ml 89 20 69

120 mg/5 ml

141 Paracetamol drop Btl 15 ml 56 10 46

15 ml

142 Paracetamol tablet Btl 100

100 mg tab

143 Paracetamol tab Ktk 10x10 229 40 189

500 mg tab

144 Piracetam njeksi 3 Ktk 4 amp

g/15 ml

145 Piracetam tab Dus 5 3 3

1200 mg strip @ 10
tab

146 Piracetam tab Ktk 10x10

1200 mg tab

147 Pirantel tab score Ktk 25x4 1 1

 (base) 125 mg tab

148 Pirantel 125 mg/5 Btl 60 ml 50 20 30

ml syr

149 Piridoksin (vitamn Btl 1000

B6) tab 10 mg tab
(HCL)

150 Piridoksin tab 10 Ktk 10x10

mg tab

151 Piroksikam tab 10 Ktk 10x10

mg tab

152 Piroksikam kapsul Ktk 12x10 35 8 27

20 mg kapsul

153 Piroksikam kapsul Btl 1000

20 mg ml

154 Povidon iodida Btl 300 ml 13 3 10

larutan 10 %

155 Povidon iodida Btl 30 ml 33 33

iodida larutan 10
%

156 Povidon iodida Btl 60 ml 98 6 92

iodida larutan 10
%

157 Povidon iodida Btl 1000

iodida larutan 10 ml
%
158 Prednison 5 mg Btl 1000 0
tab

159 Primakuin tab 15 Btl 1000 2 2

mg tab

160 Prokain benzil Ktk 10

penisilin inj amp

161 Propiltiourasil tab Btl 100 3 3

100 mg tab

162 Ranitidin injeksi 25 Ktk 25 70 70

mg/2 ml amp

163 Ranitidin tab Ktk 10x10 37 8 29

150mg tab

164 Retinol (vit A) Btl 50

100.000 IU kapsul kapsul
lunak lunak

165 Retinol (vit A) Btl 50

200.000 IU kapsul kapsul
lunak lunak

166 Rifampisin tab Ktk 10x10

salut 450 mg tab salut

167 Ringer laktat Btl 500 ml 119 33 86

larutan infus

168 Salbutamol tab 2 Ktk 10x10 15 6 9

mg (sebagai sulfat) tab
169 Salbutamol tab 4 Ktk 10x10 4 4 0
mg (sebagai sulfat) tab

170 Salep 2-4 Ktk 24 pot 69 16 53

@ 30 gr

171 Salisil bedak 2 % Ktk 50 gr 24 8 16

172 Sefadroksil syrup Btl 60 ml 50 10 40

kering 125 mg/5
ml

173 Sefadroksil kapsul Ktk 10x10 49 5 44

500 mg kapsul

174 Sefiksim 5x10 3 2 1

kapsul/kaplet 100 kapsul
mg

175 Sefotaksim injeksi Ktk 2 vial 18 18

1g

176 Sianokobalamin Ktk 2 vial 36 36

(vit B12) injeksi
500 mcg

177 Sianokobalamin Ktk 100 170 170

(vit B12) 50 mcg amp @ 1
ml

178 Simetidin tablet Btl 1000

200 mg tab

179 Simvastatin tab 10 Ktk 10x10 10 10

mg tab
180 Siprofloksasin Ktk 3x10 6 2 4
tablet 500 mg tab
(sebagai HCL)

181 Siprofloksasin Btl 100 ml 12 12

infus 2 %

182 Sulfadoxin Ktk 10x10

183 Tetrasiklin 250 mg Ktk 10 str

x 10’s

184 Tetrasiklin kapsul Ktk 10x10 5 2 3

500 mg kapsul

185 Tiamfenikol kapsul Ktk 10x10 3 3

500 mg kapsul

186 Tiamin (vit B1) Ktk 30 30 30

injeksi 100 mg/ml amp @ 1
ml

187 Tiamin (vit B1) Btl 1000 1 1

tablet 50 mg tab
(HCL/Nitrat)

188 Tramadol injeksi Ktk 5 amp 9 9

50 mg/ml

189 Triheksifenidil tab Ktk 5x10 3 3

2 mg kapsul

190 Vitamin B Btl 1000

kompleks tab tab
191 Zink tablet 20 mg Ktk 10x10 11 1 10
tab

ALAT KESEHATAN (MENKES 1177)

192 Alat suntik sekali Ktk 100 3 3

pakai 1 ml set

193 Alat suntik sekali Ktk 100 2 2

pakai 2,5 ml set

194 Alat suntik sekali Ktk 100

pakai 3 ml set

195 Alat suntik sekali Ktk 100 5 5

pakai 5 ml set

196 Catgut/benang no Ktk 24 set 2 2

3/0

197 Catgut/benang no Ktk 24 set 10 10

2/0

198 Silk (benang bedah Ktk 24 set

sutra) no 3/0

199 Wing needle no 21 Ktk @100 8 3 5

G pcs

200 Wing needle no 23 Ktk @100 8 3 5

G pcs

201 Wing needle no 25 Ktk @100 10 3 7

G pcs

202 Wing needle no 27 Ktk @100 8 3 5

 G pcs

203 Infus set anak Set/kanto 8 8

ng

204 Infus set dewasa Set/kanto 5 5

ng

205 IV catheter no 20 Ktk @ 50 532 532

G buah

206 IV catheter no 22 Ktk @ 50 550 9 541

G buah

207 IV catheter no 24 Ktk @ 50 485 485

G buah

208 Kapas Bungkus 5 1 4

pembalut/absorbe
n 250 gr

209 Kasa pembalut Bungkus 1 1

2x80 cm

210 Kasa hidrofil steril Bungkus

uk.16x22 cm (isi 12
lembar)

211 Kasa pembalut Roll/50 70 10 60

hidrofil uk. 4x10
cm elastis

212 Kasa 80 yard Roll

213 Plester 5 yard x 2 Roll 23 1 22

 inch

214 Urine bag Pcs 47 47

215 Foley catheter no Pcs 27 27

16

216 Foley catheter no Pcs

18

217 Sarung tangan uk 50 0/1/3 0/1/3

6,5/7/7,5 psg/kotak

218 Sarung tangan 100

ukuran M psg/ktk

219 Masker 20 pcs/ktk 15 1 14

OBAT GIGI (MENKES 1177)

220 Etil klorida spray Vial/can/1 0

00 ml

221 Glass ionomer Set/btl

cement ART

222 Kalsium hidroksida 2 tube/ktk 2 2

pasta

223 Klorfenol kamper Btl 10 ml 3 3

menthol (CHKM)

224 Mummifying pasta Btl/ktk

225 Semen seng fosfat set@30

serbuk dan cairan gram/btl
226 Eugenol cairan Ktk 12 btl 4 4
@ 10 ml

227 Temporay stopping Sett @ 2 2

fletcher (fletcher) 100 gr/btl
serbuk dan cair

228 Devitilasi pasta Btl/ktk 4 4

(non arsen)

OBAT TBC (MENKES 633)

229 OAT-FDC kategori 1 Paket

230 OAT-FDC kategori 2 Paket

231 OAT-FDC kategori Paket

sisipan

232 OAT-FDC kategori Paket

anak

SERUM DAN VAKSIN (MENKES 316)

233 Serum anti bisa Vial 5 ml

ular polivalen
injeksi 5 ml (ABU I)

234 Serum antidifteri Vial

injeksi 20.000
IU/vial

235 Vaksin anti rabies Vial

236 Serum anti tetanus Amp 1 ml

injeksi 1500
 IU/Ampul (A.T.S)

OBAT ASKES

237 Adidril inj 50 2 48

238 Vit B12 inj 15 15

239 Alkohol -

240 Kassa gulung 1 1

NO JUMLAH KUNJUNGAN/RESEP
BAYAR TIDAK BAYAR

Mengetahui Brabasan, 21 Juli 2014

Kepala SKPD
Penanggung jawab Obat dan Pelbekkes

dr. HOTMAIDA VERAWATI S EKA PURWATI, Amd.F

NIP.197305052002122001 NIP.198401082010012014