Home » Makalah » Makalah tentang CAIRAN & ELEKTROLIT

Makalah tentang CAIRAN & ELEKTROLIT

Labels: Makalah

1.1 PENDAHULUAN

Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit bukanlah suatu penyakit, tetapi selalu merupakan
bagian atau penyulit dari proses suatu penyakit, misalnya infeksi, trauma, termasuk trauma dari operasi,
gangguan keseimbangan hormonal atau bahkan, iatrogenik dari suatu terapi medik.

Gangguan keseimbangan pada keadaan atau bersama penyakit :

Kehilangan cairan meningkat : muntaber/gastroenteritis, kebocoran kapiler pada sindrom shock dengue,
demam tinggi, cairan lambung berlebihan, ileus pada sepsis, peritonitis, luka bakar.

Masukkan cairan berkurang atau terhenti : mual, muntah, ileus, koma, puasa pasca bedah, tidak mau
atau tidak mampu minum cukup.

Asupan cairan berlebihan : infus berlebihan, redistribusi cairan interstitial masuk ke intravaskuler.

Produksi urin terhenti : gagal ginjal akut, gagal jantung lanjut.

Oleh karena itu, penting sekali bagi dokter, jika menghadapi pasien dengan tanda gangguan
keseimbangan cairan dan elektrolit, untuk selalu mencari penyakit penyebab gangguan tersebut.
Kemudian terapi hendaknya dikerjakan serentak, yaitu terapi suportif untuk mengurangi derajat
gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit bersama terapi definitif atau kausal untuk menyembuhkan
penyakit dasarnya. Untuk itu, pemahaman yang mendasar tentang metabolisme garam, air dan elektrolit
merupakan bagian penting pada pengelolaan pasien bedah. Penatalaksanaan cairan dan elektrolit adalah
hal yang utama dalam perawatan pasien bedah. Perubahan – perubahan pada volume cairan dan
komposisi elektrolit dapat terjadi secara preopertif, intraoperatif dan postoperatif sebagai respon
terhadap trauma dan sepsis.( 1,2 )

Istilah ” resusitasi cairan ” mulai diperkenalkan sebagai istilah untuk terapi cairan dalam jumlah banyak
menimbulkan dan diberikan dalam waktu singkat, guna mengatasi gangguan akut yang dalam waktu
singkat dapat menyebabkan kematian.( 1 )
 BAB II

PEMBAHASAN

Sebagian besar (60%) tubuh kita terdiri dari air. Cairan tubuh (air & zat-zat yg terlarut di dalamnya)
berfungsi :

- Pengangkutan zat – zat makanan ke semua sel tubuh

- Pengeluaran bahan sisa dari dalam tubuh, melalui : urin,

tinja, keringat & uap air pernafasan

Jumlah cairan yg masuk & keluar dlm 24 jam relatif sama.

Masuk : Keluar:

- Minuman ——– 800-1700ml – Urin —————- 600-1600 ml

- Makanan ——– 500-1000 ml – Tinja —————–50-200 ml

- Hasil oksidasi ––200-300 ml – Keringat/ paru —- 850-1200 ml

a. ANATOMI CAIRAN TUBUH

TOTAL AIR DALAM TUBUH

Air menyusun ± 50 – 60% dari total berat badan. Hubungan antara berat badan total dan total air dalam
tubuh relatif konstan pada tiap individu dan merupakan refleksi dari lemak tubuh. Jaringan yang tidak
berlemak seperti otot dan organ – organ yang padat mempunyai kadar air yang tinggi dibandingkan
dengan lemak dan tulang. Sebagai contoh, laki – laki muda yang kurus mempunyai kadar air dalam tubuh
yang lebih tinggi dibandingkan dengan orangtua atau orang yang gemuk. Rata – rata 60% dari berat
badan laki – laki dewasa muda terdiri atas air, sedangkan pada pada wanita muda rata – rata 50%.
Persentasi total air dalam tubuh yang lebih rendah pada wanita berhubungan dengan persentase yang
tinggi dari jaringan adiposa dan persentase yang rendah dari massa otot yang dimiliki oleh wanita. Total
cairan tubuh diperkirakan menurun kira – kira 10 – 20 % pada individu yang gemuk dan meningkat 10 %
pada individu yang malnutrisi. Persentase total air dalam tubuh yang paling tinggi terdapat pada bayi
yang baru lahir, dengan rata – rata 80% dari berat badan totalnya terdiri dari air. Kandungan air ini akan
menurun kira – kira menjadi 65% pada tahun pertama dan kemudian relatif konstan pada tahun – tahun
berikutnya.
PEMBAGIAN CAIRAN TUBUH

Total air dalam tubuh dibagi menjadi 2 bagian : ekstraseluler dan intraseluler. Cairan ekstraseluler
menyusun ± 1/3 dari total air dalam tubuh dan 2/3 sisanya merupakan cairan intraseluler. Cairan
ekstraseluler menyusun 20% dari berat badan total yang terdiri dari plasma ( 5% dari berat badan ) dan
cairan interstitial ( 15 % dari berat badan ). Jumlah cairan intraseluler dihitung dengan cara mengurangi
total air dalam tubuh dengan cairan ekstraseluler. Cairan intraseluler terdiri dari 40% berat badan total
pada masing – masing individu dengan proporsi terbesar terdapat pada otot rangka. ( 2 )

% berat badan total

Plasma 5%

Cairan interstitial 15%

Volume intraseluler 40%

KOMPOSISI CAIRAN TUBUH

Komposisi kimia dari cairan tubuh :

PLASMA

154 mEq/L 154mEq/L

KATION

Na+ 142

K+ 4

Ca++ 5

Mg++ 3

ANION

Cl- 103

HCO3- 27

SO4– 3

PO4—

As. Organik 5
Protein 16

CAIRAN INTERSTITIAL

153 mEq/L 153 mEq/L

KATION

Na+ 144

K+ 4

Ca++ 3

Mg++ 2

ANION

Cl- 114

HCO3- 30

SO4– 3

PO4—

As. Organik 5

Protein 1

CAIRAN INTRASELULER

200 mEq/L 200 mEq/L

KATION

K+ 150

Mg++ 2

Na+ 10

ANION

HPO4—150

SO4– 150

HCO3- 10
Protein 40

Cairan ekstraseluler seimbang antara kation utama yaitu natrium dan anion utama yaitu klorida dan
bikarbonat. Cairan intraseluler terdiri dari kation utama yaitu kalium dan magnesium dan anion utam
yaitu fosfat dan protein. Gradien konsentrasi antara bagian – bagian cairan diatur oleh pompa ATP Na-K
yang terletak di antara membran sel. Komposisi dari plasma dan cairan interstitial agak berbeda pada
komposisi ion, dengan perbedaan yang utama dapat terlihat pada komposisi protein yang lebih tinggi
pada plasma. Osmolaritas plasma yang ditambahkan dengan protein menyeimbangkan cairan yang
melewati endotel kapiler. Walaupun perpindahan ion dan protein antara cairan yang berbeda terbatas,
air dapat berdifusi dengan bebas. Air tersebar disemua cairan tubuh sehingga pemberian sejumlah air
dapat meningkatkan sedikit volume dari cairan. Bagaimanapun, Natrium merupakan bagian dari cairan
ekstraseluler dan karena osmotiknya dan kemampuan elektriknya, sehingga dapat berikatan dengan air.
Oleh karena itu cairan yang mengandung natrium didistribusikan melalui cairan ekstraseluler dan
ditambahkan pada volume intravaskuler dan interstitial. Ketika cairan yang mengandung natrium yang
masuk akan mempengaruhi volume intravaskuler, juga akan memperluas ruang interstitial kurang lebih
tiga kali lipat seperti plasma.

TEKANAN OSMOTIK

Perpindahan air melewati membran sel terutama tergantung dari osmosis. Untuk mendapatkan
keseimbangan osmotik, air berpindah melewati membran semipermeabel untuk menyeimbangkan
konsentrasi pada kedua bagian. Perpindahan ini dapat terlihat dari konsentrasi solut pada salah satu
membran. Tekanan osmotik diukur dalam unit osmolaritas ( osm ) atau miliosmol ( mOsm ) yang
menunjukkan jumlah sebenarnya dari partikel – partikel yang aktif. Sebagai contoh, satu millimole
( mmol ) dari natrium klorida sama dengan 2 mOsm ( satu dari natrium dan asatu dari klorida ). Prinsip
utama dari osmolaritas adalah konsentrasi natrium, glukosa dan urea ( blood urea nitrogen ( BUN ) ) :

Perhitungan osmolaritas serum = 2 natrium + glukosa / 18 + BUN / 2,8

Osmolaritas dari cairan intraseluler dan ekstraseluler normalnya antara 290 – 310 mOsm pada setiap
bagian. Karena membran sel permeabel terhadap air, setiap perubahan pada tekanan osmotik pada tiap
bagian terjadi bersamaan dengan redistribusi air sampai tekanan osmotik efektif antar bagian seimbang.
Sebagai contoh, jika konsentrasi Na cairan ekstraseluler meningkat dapat terjadi perpindahan air dari
cairan intraseluler ke cairan ekstraseluler. Sebaliknya, jika konsentrasi Na cairan ekstrasel menurun, air
akan masuk ke dalam sel. Perubahan volume pada setiap bagian, bagaimanapun tidak diikuti dengan
perpindahan air selama konsentrasinya pada kedua bagian sama.

Konsentrasi elektrolit biasanya terlihat pada gabungan aktivitas kimia atau ekuivalen. Perbandingan dari
ion yaitu dari berat atom dalam gram dibagi valensi:

Equivalent = berat atom (g)/valensi

Untuk ion yang univalen seperti Na, 1 mEq adalah sama dengan 1 mmol. Untuk ion bivalen seperti Mg, 1
mmol sama dengan 2 mEq. Hal ini penting karena jumlah mEq dari kation harus seimbang dengan jumlah
mEq dari anion.

KLASIFIKASI PERUBAHAN CAIRAN TUBUH

PERUBAHAN NORMAL CAIRAN DAN ELEKTROLIT

Konsumsi air rata-rata pada orang normal kurang lebih 2000 ml, ± 75% dari pemasukan oral dan sisanya
dari ekstraksi dari makanan padat. Kehilangan air perhari terdiri dari 1 L melalui urin, 250 ml melalui
feses dan 600 ml melalui Insensible loss. Insensible loss dapat terjadi melalui kulit 75% dan paru 25%
berupa air murni. Insensible loss dapat meningkat pada banyak faktor seperti demam, hipermetabolisme
dan hiperventilasi. Berkeringat, pada sisi lain merupakan proses aktif dan meliputi kehilangan elektrolit
(hipotonik) dan air. Untuk membersihkan sisa produk metabolisme ginjal harus mengeksresi minimal
500-800 ml urin perhari tanpa memperhatikan jumlah masukan peroral.

Individu normal juga mengkonsumsi 3 – 5 gr garam perhari, dan diseimbangkan oleh ginjal pada
hiponatremia, eksresi Na dapat diturunkan sedikitnya sedikitnya 1 Meq/d atau maksimal sampai 500
Meq/d untuk mencapai keseimbangan sebagai pengganti dari garam yang dieksresi oleh ginjal.

GANGGUAN KESEIMBANGAN CAIRAN

Defisit volume ekstraseluler adalah gangguan yang sering terjadi pada pasien bedah dan dapat terjadi
secara akut dan kronik. Defisit volume akut berhubungan dengan kardiovaskuler dan tanda-tanda SSP,
ketika terlihat tanda-tanda defisit kronik jaringan seperti penurunan turgor kronik dan mata yang
cekung, sebagai tanda kelainan sistem kardiovaskuler dan SSP. Pemeriksaan laboratorium menunjukkan
peningkatan N urea darah jika terjadi defisit berat sehingga menurunkan filtrasi glomerolus dan
hemokonsentrasi. Osmolaritas urin biasanya lebih tinggi daripada osmolaritas serum, dan urin Na dapat
menjadi rendah, bisa kurang dari 20 Meq/l. Konsentrasi Na tidak menunjukkan jumlah volume, dan oleh
karena itu dapat tinggi, normal atau rendah ketika terjadi defisit volume. Etiologi yang paling sering dari
defisit volume pada pasien bedah adalah kehilangan cairan dari gastrointestinal yang berasal dari
Nasogastric suction, muntah, diare atau fistula. Sebagai tambahan, kerusakan sukunder pada cedera
jaringan lunak, luka bakar, dan proses intraabdominal seperti peritonitis, obstruksi, tindakan
pembedahan yang lama juga dapat memicu terjadinya defisit volume.

Kelebihan volume ekstraseluler dapat terjadi secara iatrogenik atau sekunder melalui disfungsi renal,
congestif heart failure, atau sirosis. Baik volume plasma dan volume interstitial meningkat. Gejalanya
secara jelas terlihat pada pulmonal dan kardiovaskuler.
Tanda dan gejala dari gangguan ketidakseimbangan volume

Sistem

Défisit volume

Kelebihan volume

Secara umum

Jantung

Ginjal

Gastrointestinal

Pulmonary

Kehilangan BB

Penurunan turgor kulit

Takikardi

Ortostatis atau hipotensi

Kolaps vena leher

Oligouria

Azotemia

Ileus

Kenaikan BB

Edema perifer

Peningkatan cardiac output

Peningkatan tekanan vena central

Pembengkakan vena leher

Murmur

Bowel edema

Pulmonary edema
Komposisi sekresi gastrointestinal

Tipe sekresi

Volume

(mL/24 h)

Na

(mEq/L)

(mEq/L)

Cl

(mEq/L)

HCO3

(mEq/L)

Perut

Usus halus

Kolon

Pancreas

Kandung empedu

1000-2000

2000-3000

600-800

300-800

60-90

120-140

60

135-145
135-145

10-30

5-10

30

5-10

5-10

100-130

90-120

40

70-90

90-110

30-40

95-115

30-40

PENGATURAN VOLUME

Perubahan volume terjadi baik secara dengan osmoreseptor dan baroreseptor. Osmoreseptor ádalah
sensor khusus yang mendeteksi perubahan kecil pada osmolalitas cairan melalui osmoreseptor yang
terlihat pada rasa haus dan diuresis melalui ginjal. Sebagai contoh, osmolalitas plasma meningkat, rasa
haus timbul dan konsumsi air meningkat. Sebagai tambahan, hipotalamus terstimulasi untuk mensekresi
vasopresin, yang meningkatkan reabsorbsi air pada ginjal. Secara bersamaan, dua mekanisme ini
mengembalikan osmolalitas plasma menjadi normal. Baroreseptor juga mengatur volume sebagai
respon pada perubahan tekanan dan sirkulasi volume melalui tekanan sensor yang khusus yang terletak
pada lengkung aorta dan sinus karotis. Respon baroreseptor baik neural, melalui simpatis dan
parasimpatis, dan hormonal termasuk renin-angiotensin, aldosteron, atrial-natriuretic peptide,dan renal
prostaglandin. Hasil bersih dari perubahan jumlah Na ginjal dan reabsorbsi air sebagai respon untuk
memperbaiki volume menjadi normal.

PERUBAHAN KONSENTRASI
Perubahan serum Na merupakan kebalikan proporsi dari kadar total air dalam tubuh. Oleh karena itu
abnormalitas dari total air dalam tubuh dapat terlihat dari abnormalitas serum Na.

HIPONATREMIA

Kadar serum Na yang rendah terjadi ketika adanya kelebihan dari air ekstraseluler yang berhubungan
dengan Na. Volume ekstraseluler dapat tinggi, normal atau rendah.

Pada banyak kasus hiponatremia, konsentrasi natrium menurun sebagai konsekuensi dari deplesi Na
atau delusi. Hiponatremia delusional sering kali terjadi akibat kelebihan air ekstraseluler dan
berhubungan dengan status volume ekstraseluler yang tinggi. Baik intensional (pemasukan air yang
banyak melalui oral) atau iatrogenic (IV), air masuk yang berlebihan dapat menyebabkan hiponatremia.
Pasien post operasi terutama mudah untuk meningkatkan sekresi dari hormon antidiuretik, yang dapat
meningkat reabsorbsi air bebas dari ginjal yang kemudian terjadi peningkatan volume dan hiponatremia.
Hal ini biasanya self limiting baik pada hiponatremia dan peningkatan volume yang menurunkan sekresi
hormon ADH. Sebagai tambahan, sejumlah obat-obatan dapat menyebabkan retensi air dan kemudian
terjadi hiponatremia, contohnya antipsikotik dan anti depresan trisiklik sama halnya dengan inhibitor
angiotensi-converting enzime. Pada orang tua terutama rentan terhadap obat-obatan yang dapat
menyebabkan hiponatremia. Tanda-tanda fisik dari kelebihan volume biasanya tidak ada dan pada
pemeriksaan laboratorium dapat terlihat hemodelusi. Penyebab deplesi pada hiponatremia dapat terjadi
baik karena penurunan intake atau peningkatan kehilangan Na yang termasuk juga cairan. Etiologi
termasuk penurunan masukan Na, seperti diet rendah Na atau intake enteral yang rendah Na,
kehilangan dari gastrointestinal (muntah, Penyedotan nasogastrik yang lama, atau diare), kehilangan dari
ginjal (diuretic atau penyakit ginjal primer) hiponatremia deplesi sering kali bersamaan dengan defisit
volume ekstraseluler.

Hiponatremia

Volume status

High normal low

↓ ↓ ↓

Meningkatkan intake Hiperglikemia Penurunan intake Na

Sekresi ADH post operasi ↑lipid plasma/protein Kehilangan mel. gastrointestinal

Obat-obatan SIADH Kehilangan mel. ginjal

Intoksikasi air Diuretik

Diuretik Penyakit ginjal primer

Hiponatremia dapat juga terlihat dari peningkat dari solute yang berhubungan dengan air bebas, seperti
hiperglikemia yang tidak diobati atau intake manitol. Penggunaan glukosa pada osmosis bagian
ekstraseluler, dapat menyebabkan pergeseran air dari ruang intraseluler ke ruang ekstraseluler yang
kemudian terjadi hiponatremia delusional. Hiponatremia dapat juga terlihat jika tekanan osmotik pada
bagian ektraseluler secara efektif normal atau bahkan meningkat. Jika hiponatremia terjadi bersamaan
dengan hiperglikemia, konsentrasi Na dapat dihitung :

Untuk setiap kenaikan 100-mg/dl glukosa plasma diatas normal, Na plasma harus diturunkan 1,6 mEq/L.

Peningkatan lipid plasma dan lipid protein yang ekstrem dapat menyebabkan pseudo hiponatremia jika
tidak ada penurunan Na ekstraseluler yang nyata yang dihubungkan dengan air.

Tanda dan symptom dari hiponatremia tergantung dari derajat hiponatremia dan kecepatan ketika
hiponatremia terjadi. Manifestasi klinik yang utama pada SSP dan berhubungan dengan intoksikasi air
seluler dan berhubungan dengan peningkatan tekanan intracranial.

Untuk membantu membedakan etiologi dari hiponatremia telah dilakukan ulasan yang sistematik dari
penyebab-penyebab hiponatremia. Pertama, yang tidak termasuk penyebab hiperosmolar (hiperglikemia
atau manitol) dan pseudohiponatremia. Selanjutnya, pertimbangan penyebab deplesional dibandingkan
delusional yang merupakan penyebab hiponatremia. Penyebab deplesional biasanya berhubungan
dengan dehidrasi. Jika terjadi kehilangan Na ekstrarenal seperti dari gastrointestinal loses, kadar Na urin
biasanya rendah (<20 mEq/L), dimana ginjal yang menyebabkan kehilangan Na, kadar Na urin biasanya
tinggi (20 mEq/L). Penyebab delusional dari hiponatremia biasanya berhubungan dengan sirkulasi
volume efektif yang tinggi. Status volume yang normal pada kasus hiponatremia dapat dianjurkan untk
memeriksa sindrom of inappropriate secretion of antidiuretic hormone.

HIPERNATREMIA

Hipernatremia dapat terjadi baik dari kehilangan air bebas atau kelebihan Na. Seperti hiponatermia,
hipernatremia dapat berhubungan dengan peningkatan, normal, atau penurunan volume ekstraseluler.
Hipernatremia hipervolemi biasanya disebabkan oleh masuknya iatrogenic dari cairan yang mengandung
Na (termasuk Na bikarbonat) atau mineralokortikoid atau kelebihan mineralokortikoid yang dapat
terlihat pada hiperaldosteronism, cushing sindrom, dan hyperplasia adrenal congenital. Na urin biasanya
lebih dari 20 mEq/L dan osmolalitas urin biasanya lebih dari 300 mOsm/L. Hipernatremia normovolemik
dapat berhubungan dengan ginjal (diabetes insipidus, diuretic, penyakit ginjal) atau bukan ginjal
(gastrointestinal atau kulit) yang dapat menyebabkan kehilangan air.

Hipernatremia
↓

Volume status

High normal low

↓ ↓ ↓

Pemasukan Na iatrogenik Kehilangan air nonrenal Kehilangan air nonrenal

Kelebihan mineralkortikoid Kulit Kulit

Aldosteronism Gastrointestinal Gastrointestinal

Penyakit Cushing Kehilangan air ginjal Kehilangan air ginjal

Hyperplasia adrenal kongenital Penyakit ginjal Penyakit renal tubular

Diuretik Diuretik osmotik

Diabetes Insipidus Diabetes Insipidus

Adrenal failure

Terakhir, hipernatremia hipovolemik dapat terjadi baik karena kehilangan air baik renal maupun non
renal. Yang disebabkan oleh ginjal termasuk diabetes insipidus, diuretic osmotic, gagal ginjal, dan
penyakit tubulus ginjal. Konsentrasi Na urin kurang dari 20 mEq/L dan osmolalitas urin kurang dari 300-
400 mOsm/L. Kehilangan air non renal dapat terjadi secara sekunder karena kehilangan cairan
gastrointestinal seperti diare, atau kehilangan cairan dari kulit seperti demam atau trakeostomi. Sebagai
tambahan tirotoksikosis dapat menyebabkan kehilangan air seperti pada penggunaan cairan glukosa
hipertonik untuk dialysis peritoneal. Pada kehilangan air non renal Konsentrasi Na urin kurang dari 15
mEq/L dan osmolalitas urin lebih dari 300-400 mOsm/L.

Hipernatremia simptomatik biasanya hanya terjadi pada pasien dengan gangguan rasa haus atau
masukan cairan yang terbatas, rasa haus dapat terlihat pada intake air. Gejala-gejala jarang terlihat
sampai konsntrasi Na serum melebihi 160 mEq/L tetapi, sekali terjadi, berhubungan dengan morbiditas
dan mortalitas yang signifikan. Gejala-gejala yang berhubungan dengan hiperosmolaritas, efek terhadap
system saraf pusat menonjol. Air berpindah dari ruang intraseluler ke ruang ekstraseluler sebagai respon
terhadap hiperosmolar ruang ekstraseluler, yang dapat terlihat pada dehidrasi seluler. Hal ini dapat
menyebabkan pembuluh darah serebral tertarik dan menyebabkan perdarahan subarakhnoid. Gejala-
gejala pada Sistem saraf pusat dapat terlihat gelisah dan kejang, koma dan kematian. Gejala klasik pada
hipernatremia hipovolemik (takikardi, ortostatik, dan hipotensi) dapat terjadi.

Manifestasi Klinis Dari Abnormalitas Serum Natrium

Sistem tubuh

Hiponatremia

Sistem Saraf Pusat

Muskuloskeletal

Gastrointestinal

Cardiovascular

Jaringan

Ginjal

Sakit kepala, confusion,hiper atau hipoaktif refleks tendon dalam, kejang, koma, peningkatan tekanan
intrakranial.

Weakness, fatigue, muscle cramps/twitching

Anoreksia, nausea, vomiting, diare cair

Hipertensi dan bradikardia secara signifikan meningkatkan tekanan intrakranial

Lakrimasi, salivasi

Oligouria

Sistem tubuh

Hipernatremia