Anda di halaman 1dari 5

Amuntai, .......................................................

Kepada
Yth. Kepala Kantor Regional VIII
Badan Kepegawaian Negara
Banjarmasin
Di-
Banjarbaru

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan dibawah ini


a. Nama :
b. NIP / Nomor Identitas :
c. Pangkat / Golongan Ruang :
d. Jabatan / Pekerjaan :
e. Unit Kerja :
f. Satuan Organisasi :
g. Tempat dan Tanggal Lahir :
h. Jenis Kelamin :
i. Agama :
j. Alamat :

k. No. HP : ...

Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :


a. Pada tanggal ...
b. Bertempat di ...

Telah melangsungkan pernikahan / perkawinan yang pertama dengan


Pria/Wanita sebagai tersebut dibawah ini
a. Nama :
b. NIP / Nomor Identitas :
c. Pangkat / Golongan Ruang :
d. Jabatan / Pekerjaan :
e. Unit Kerja :
f. Satuan Organisasi :
g. Tempat dan Tanggal Lahir :
h. Jenis Kelamin :
i. Agama :
l. Alamat :

2. Sebagai Tanda Bukti bersama ini di lampirkan :


a. Fotocopy Surat Nikah / Akta Perkawinan yang dilegalisir oleh (KUA) 2 (dua) lembar.
b. Fotocopy SK Capeg yang dilegalisir 2 (dua) lembar.
c. Fotocopy SK PNS yang dilegalisir 2 (dua) lembar.
d. Fotocopy Karpeg yang dilegalisir 2 (dua) lembar.
e. Fotocopy SK Kenaikan Pangkat terakhir yang dilegalisir (dua) lembar (kalau ada).
f. Pas photo hitam putih Suami / Isteri ukuran 3 x 4 cm 4 (empat) buah.

3. Berhubung dengan ini maka saya mengharapkan agar :


a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya.
b. Diselesaikan pemberian Kartu Suami / Isteri bagi saya.

4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesunggguhnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

..........................
NIP. .........................
SURAT EDARAN KEPALA
LAMPIRAN XXVI : BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 20 APRIL 1983

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama :
2. NIP / Nomor Identitas :
3. Pangkat / Golongan Ruang :
4. Jabatan / Pekerjaan :
5. Unit Kerja :
6. Tanggal Lahir :
7. Jenis Kelamin :
8. Agama / Kepercayaan terhadap :
Tuhan Yang Maha Esa
9. Alamat :

II. SUSUNAN KELUARGA:

A. SUAMI/ISTERI

Tanggal Tanggal Tanda Tangan


No. Nama Alamat Keteranganp
Lahir Perkawinan Isteri / Suami
1. ....

B. ANAK – ANAK

Nama
No. Nama Jenis Kelamin Tanggal Lahir Keterangan
Ibu / Suami
1.

2.

3.

dst.

Mengetahui Amuntai, ……………………………………………………………


Kepala.................................
............................ Yang membuat,

............................. ...........................
NIP. ............................ NIP. ..............................

Catatan : 1. Cantumkan NIP bagi Pegawai Negeri Sipil sebagaimana dimaksud dalam
Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 atau Nomor Identitas bagi Pegawai lain
2. Cantumkan semua Isteri dan semua anak, bukan hanya anak yang tercantum
dalam daftar gaji
3. Coret yang tidak perlu
4. Disahkan oleh atasan langsung Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan
serendah-rendahya eselon IV yang setingkat dengan itu.
Amuntai, .......................................................

Kepada
Yth. Kepala Kantor Regional VIII
Badan Kepegawaian Negara
Banjarmasin
Di-
Banjarbaru

LAPORAN PERKAWINAN JANDA / DUDA

2. Yang bertanda tangan dibawah ini


a. Nama :
b. NIP / Nomor Identitas :
c. Pangkat / Golongan Ruang :
d. Jabatan / Pekerjaan :
e. Unit Kerja :
f. Satuan Organisasi :
g. Tempat dan Tanggal Lahir :
h. Jenis Kelamin :
i. Agama :
j. Alamat :

k. No. HP : ...

Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :


a) Pada tanggal ...
b) Bertempat di ...

Telah melangsungkan pernikahan / perkawinan yang ke ... dengan


Pria/Wanita sebagai tersebut dibawah ini
a. Nama :
b. NIP / Nomor Identitas :
c. Pangkat / Golongan Ruang :
d. Jabatan / Pekerjaan :
e. Unit Kerja :
f. Satuan Organisasi :
g. Tempat dan Tanggal Lahir :
h. Jenis Kelamin :
i. Agama :
j. Alamat :

3. Sebagai Tanda Bukti bersama ini di lampirkan :


a. Fotocopy Surat Nikah / Akta Perkawinan yang dilegalisir oleh (KUA) 2 (dua) lembar.
b. Fotocopy SK Capeg yang dilegalisir 2 (dua) lembar.
c. Fotocopy SK PNS yang dilegalisir 2 (dua) lembar.
d. Fotocopy Karpeg yang dilegalisir 2 (dua) lembar.
e. Fotocopy SK Kenaikan Pangkat terakhir yang dilegalisir (dua) lembar.
f. Surat Kematian dari Lurah/Kepala Desa (jika isteri/suami pertama meninggal).
g. Fotocopy Akta Cerai (jika isteri/suami pertama bercerai).
h. Pas photo hitam putih Suami / Isteri ukuran 3 x 4 cm 4 (empat) buah.

5. Berhubung dengan ini maka saya mengharapkan agar :


a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya.
b. Diselesaikan pemberian Kartu Suami / Isteri bagi saya.

6. Demikian laporan ini saya buat dengan sesunggguhnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

..........................
NIP. .........................
SURAT EDARAN KEPALA
LAMPIRAN XXVI : BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 20 APRIL 1983

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

III. KETERANGAN PERORANGAN

9. Nama :
10. NIP / Nomor Identitas :
11. Pangkat / Golongan Ruang :
12. Jabatan / Pekerjaan :
13. Unit Kerja :
14. Tanggal Lahir :
15. Jenis Kelamin :
16. Agama / Kepercayaan terhadap :
Tuhan Yang Maha Esa
9. Alamat :

IV. SUSUNAN KELUARGA:

A. SUAMI/ISTERI

Tanggal Tanggal Tanda Tangan


No. Nama Alamat Keterangan
Lahir Perkawinan Isteri / Suami
1. ....

B. ANAK – ANAK

Nama
No. Nama Jenis Kelamin Tanggal Lahir Keterangan
Ibu / Suami
1.

2.

3.

dst.

Mengetahui Amuntai, ……………………………………………………………


Kepala.................................
............................ Yang membuat,

............................. ...........................
NIP. ............................ NIP. ..............................

Catatan : 1. Cantumkan NIP bagi Pegawai Negeri Sipil sebagaimana dimaksud dalam
Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 atau Nomor Identitas bagi Pegawai lain
2. Cantumkan semua Isteri dan semua anak, bukan hanya anak yang tercantum
dalam daftar gaji
3. Coret yang tidak perlu
4. Disahkan oleh atasan langsung Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan
serendah-rendahya eselon IV yang setingkat dengan itu.