Anda di halaman 1dari 11

SURAT PERNYATAAN PEMOHON KPR SUBSIDI

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : YOHANES NAGU


Tempat /Tgl lahir : ENDE,16 SEPTEMBER 1983
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
NIK : 9103011609830001
Alamat : JL.PASIFIK INDAH III RT/RW 007/001
KEC JAYAPURA UTARA
Selaku pemohon.
Nama : ANITA HASTUTI BURAME
Tempat /Tgl lahir : JAYAPURA, 17 DESEMBER 1989
Pekerjaan : IRT
No. KTP : 9103015712890001
Alamat : JL.PASIFIK INDAH III RT/RW 007/001
KEC JAYAPURA UTARA
Selaku suami/istri *) pemohon.
\
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Saya (pemohon) memiliki gaji/upah pokok/penghasilan bersih/upah rata-rata per bulan sebesar
Rp. ........................................
2. Saya dan (istri/suami*)) tidak memiliki rumah.
3. Saya dan (istri/suami*)) belum pernah menerima subsidi kepemilikan rumah.
4. Saya (pemohon) membeli Rumah Subsidi Sejahtera Tapak / Susun dengan harga Rp . 205.000.000
dari pengembang PT. SAMUDRANTA PASIFICO PAPUA
5. Saya dan (istri/suami*)) akan menggunakan Rumah Subsidi sebagai tempat tinggal saya dan/atau
keluarga dalam kurun waktu paling lambat 1 (satu) tahun setelah serah terima rumah.
6. Saya dan (istri/suami*)) tidak akan menyewakan/mengontrakkan, memperjual-belikan atau memindah
tangankan dengan bentuk perbuatan hukum apapun, kecuali :
a. Penghunian telah melampaui 5 (lima) tahun untuk rumah tapak;
b. Penghunian telah melampaui 20 (dua puluh) tahun untuk rumah susun;
c. Pindah tempat tinggal sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; atau
d. Meninggal dunia (pewaris); atau
e. Untuk kepentingan bank pelaksana dalam rangka penyelesaian kredit atau pembiayaan
bermasalah.
7. Bahwa semua dokumen persyaratan yang disampaikan kepada bank pelaksana untuk memperoleh
fasilitas subsidi perumahan adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan keabsahannya.
8. Apabila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar dan/atau tidak saya penuhi, saya bersedia
mengembalikan kemudahan dan/atau bantuan pembiayaan perumahan yang telah saya terima dari
Pemerintah dan bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.

Jayapura,
Menyetujui Yang membuat Pernyataan

Materai
Rp. 6000

ANITA HASTUTI BURAME YOHANES NAGU


STANDING INSTRUCTION
(Perintah Pemindahbukuan)

Sehubungan dengan permohonan dana Subsidi Bantuan Uang Muka kepada Kepala Satuan Kerja Direktorat
Jenderal Pembiayaan Perumahan Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat, maka saya yang
bertandatangan dibawah ini :

Nama : YOHANES NAGU


Tempat /Tgl lahir : ENDE,16 SEPTEMBER 1983
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
No. KTP : 9103011609830001
Alamat : JL.PASIFIK INDAH III RT/RW 007/001
KEC JAYAPURA UTARA

Dengan ini memberikan kuasa kepada PT. Bank Tabungan Negara (Persero) Tbk Kantor Cabang Jayapura
untuk melakukan pemindahkbukuan pencairan dana Subsidi Bantuan Uang Muka (SBUM) senilai Rp.
4.000.000,- (Empat Juta Rupiah) untuk digunakan sebagai pengurang pokok kredit atau pembayaran
kekurangan uang muka pembelian rumah Sejahtera Tapak, kepada :

Nama Pengembang : PT. SAMUDRANTA PASIFICO PAPUA


No. Rekening : 00017-01-30-000458-1
Rekening Atas Nama: PT. SAMUDRANTA PASIFICO PAPUA
BTN : KANTOR CABANG JAYAPURA

Demikian Standing Instruction ini dibuat tanpa adanya paksaan dari pihak manapun. Akibat apapun yang
mungkin timbul dari pelaksanaan penyaluran dana oleh PT. Bank Tabungan Negara (Persero) Tbk, berdasarkan
Standing Instruction ini adalah sepenuhnya tanggung jawab saya.
Jayapura,
Menyetujui Yang membuat Standing Instruction
PT. Bank Tabungan Negara (Persero) Tbk
Kantor Cabang Jayapura Materai
Rp. 6000

AULIA BASKARA MAHARDIKA YOHANES NAGU


SURAT PENGAKUAN KEKURANGAN BAYAR UANG MUKA

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : YOHANES NAGU


Tempat /Tgl lahir : ENDE,16 SEPTEMBER 1983
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
No. KTP : 9103011609830001
Alamat : JL.PASIFIK INDAH III RT/RW 007/001
KEC JAYAPURA UTARA

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melakukan pembayaran uang muka sebesar Rp. 7.000.000,- (
Tujuh Juta Rupiah ) dan masih memiliki kekurangan bayar uang muka sebesar Rp. 4.000.000,- (empat juta
rupiah) untuk pembelian rumah sejahtera tapak kepada :

Nama : PT. SAMUDRANTA PASIFICO PAPUA


Alamat Rumah Yang Dibeli
: PERUMAHAN DUMANGKAREY CERAH
BLOK NO
Harga Jual Rumah : 205.000.000
Besaran Uang Muka :
Bank Pelaksana : PT. BANK TABUNGAN NEGARA (PERSERO) TBK

Jika permohonan subsidi bantuan uang muka perumahan saya disetujui, maka saya bersedia untuk membayar
kekurangan uang muka pembelian rumah sejahtera tapak menggunakan dana sendiri.

Jayapura,
Menyetujui Pemohon

Materai
Rp. 6000

YOHANES NAGU
SURAT PERMOHONAN SUBSIDI BANTUAN UANG MUKA (SBUM)

Kepada Yth :
Kepala Satuan Kerja Direktorat Jenderal Pembiayaan Perumahan
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
Jalan Raden Patah 1 No. 1 Lantai 2 Wing 3
Kebayoran Baru, Jakarta Selatan 12110

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : YOHANES NAGU


Tempat /Tgl lahir : ENDE,16 SEPTEMBER 1983
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
No. KTP : 9103011609830001
Alamat : JL.PASIFIK INDAH III RT/RW 007/001
KEC JAYAPURA UTARA

Mengajukan permohonan Subsidi Bantuan Uang Muka untuk pembelian rumah sejahtera tapak dengan
keterangan sebagai berikut :

Nama Pengembang : PT. SAMUDRANTA PASIFICO PAPUA


Alamat Rumah Yang Dibeli
: PERUMAHAN DUMANGKAREY CERAH
BLOK NO
Harga Jual Rumah : 205.000.000
Besaran Uang Muka :
Bank Pelaksana : PT. BANK TABUNGAN NEGARA (PERSERO) TBK

Dengan surat permohonan ini saya menyatakan telah memahami dan tunduk pada ketentuan Pemerintah yang
mengatur Subsidi Bantuan Uang Muka. Apabila dikemudian hari saya tidak dapat menjalankan ketentuan
Pemerintah tersebut diatas yang mengakibatkan Pemerintah mencabut semua kemudahan dan subsidi terkait
kemudahan dalam perolehan rumah, saya bersedia mengembalikan semua kemudahan dan subsidi yang telah
saya terima tersebut

Demikian kami sampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih


Jayapura,
Pemohon

Materai
Rp. 6000

YOHANES NAGU
LAMPIRAN XIa

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : YOHANES NAGU


Tempat /Tgl lahir : JAYAPURA,03-08-1991
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
No. KTP : 9103011609830001
Alamat : JL.PASIFIK INDAH III RT/RW 007/001
KEC JAYAPURA UTARA

Selaku pemohon, menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :


1. Saya (pemohon) telah memahami ketentuan penghunian rumah sejahtera sebagaimana dimaksud
di dalam Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Dan Perumahan Rakyat RI No. 20/PRT/M/2014 dan
No. 21/PRT/M/2014 tanggal 10 Desember 2014
2. Saya (pemohon) menyatakan bahwa:
- berpenghasilan tidak melebihi ketentuan batas penghasilan kelompok sasaran KPR Sejahtera
- tidak memiliki rumah;
- menggunakan sendiri dan menghuni rumah sejahtera tapak atau satuan rumah sejahtera susun
sebagai tempat tinggal dalam jangka waktu paling lambat 1 (satu) tahun setelah serah terima rumah.
- tidak akan menyewakan dan/atau mengalihkan kepemilikan rumah sejahtera tapak atau satuan
rumah sejahtera susun dengan bentuk perbuatan hukum apapun, kecuali sesuai dengan ketentuan
Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Dan Perumahan Rakyat RI No. 20/PRT/M/2014 dan No.
21/PRT/M/2014 tanggal 10 Desember 2014.
- tidak pernah menerima subsidi kepemilikan rumah.
3. Bahwa semua dokumen persyaratan yang disampaikan kepada Bank BTN untuk memperoleh fasilitas
likuiditas pembiayaan perumahan adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan keabsahannya.
4. Apabila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar dan/atau tidak saya penuhi, saya bersedia
dan memberikan kuasa kepada Bank BTN untuk menghentikan fasilitas KPR Selisih Angsuran dan/
atau merubah menjadi KPR Non-Subsidi, setelah Bank BTN menerima surat permintaan penghentian
KPR Selisih Angsuran dari pihak yang berwenang.
5. Saya (pemohon) bersedia untuk menanggung segala yang meliputi biaya asuransi, biaya pengikatan
agunan, dan biaya lainnya yang timbul atas penghentian KPR Selisih Angsuran.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.

Jayapura,
Menyetujui Yang membuat Pernyataan

Materai
Rp. 6000

RONALD TUREAY, ST YOHANES NAGU


DIREKTUR UTAMA
Mengetahui
PT. Bank Tabungan Negara (Persero) Tbk
Kantor Cabang Jayapura

AULIA BASKARA MAHARDIKA


LAMPIRAN XIb

SURAT KUASA

Yang bertandatangan dibawah ini :

I. Nama : YOHANES NAGU


Tempat /Tgl lahir : ENDE,16 SEPTEMBER 1983
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
No. KTP/NIK : 9103011609830001
Alamat : JL.PASIFIK INDAH III RT/RW 007/001
KEC JAYAPURA UTARA

Yang dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama sendiri. Selanjutnya disebut : PEMBERI KUASA

II. PT. BANK TABUNGAN NEGARA (Persero) Tbk, berkedudukan di Jl. Gajah Mada No.1 Jakarta Pusat
yang dalam hal ini diwakili oleh Aulia Baskara Mahardika selaku MCLU Head.
PT. BANK TABUNGAN NEGARA (Persero) Tbk Kantor Cabang Jayapura selanjutnya disebut
PENERIMA KUASA

Dengan ini PEMBERI KUASA memberi kuasa kepada PENERIMA KUASA untuk melakukan pendebetan pada
Nomor Rekening atas biaya asuransi, biaya pengikatan, biaya
pengikatan agunan, dan biaya lainnya yang timbul atas penghentian KPR Sejahtera yang disebabkan oleh
dokumen pernyataan yang saya buat tidak benar dan/atau tidak saya penuhi dalam proses pengajuan KPR
Sejahtera pada Bank BTN
Kuasa ini diberikan dengan hak Substitusi, tidak dapat dicabut kembali dan tidak akan berakhir karena sebab-
sebab yang tercantum dalam pasal 1813 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata atau karena sebab apapun
juga

Jayapura,
Penerima Kuasa Yang membuat Standing Instruction
PT. Bank Tabungan Negara (Persero) Tbk
Kantor Cabang Jayapura Materai
Rp. 6000

AULIA BASKARA MAHARDIKA YOHANES NAGU


LAMPIRAN VII

BERITA ACARA SERAH TERIMA


RUMAH SEJAHTERA TAPAK

Pada hari ini tanggal,


Telah dilakukan serah terima dari :
PT. SAMUDRANTA PASIFICO PAPUA
(selanjutnya disebut "Pihak Pertama");

Kepada :
1. Nama : YOHANES NAGU
2. Alamat : JL.PASIFIK INDAH III RT/RW 007/001
KEC JAYAPURA UTARA
3. No. Telp / HP :
(selanjutnya disebut "Pihak Kedua");

Berdasarkan PPJB/AJB No. .................... tanggal ..................................


Atas 1 (satu) unit Rumah Sejahtera Tapak pada lokasi sebagi berikut :
1. Nama Perumahan: PERUMAHAN DUMANGKAREY CERAH
2. No. Unit : BLOK NO
3. Luas Bangunan : 36 M2
4. Alamat : Kel. Hinekombe, Sentani Kota
5. Kota/Kab/Prov : Kab/Kota Jayapura, Provinsi Papua
(selanjutnya disebut "Objek Serah Terima")

Adapun serah terima atas Objek Serah Terima dilakukan dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut :
1. ........................................................................................................
2. ........................................................................................................
3. ........................................................................................................

Pihak Pertama / Kuasa Pihak Kedua


PT. SAMUDRANTA PASIFICO PAPUA

RONALD TUREAY, ST YOHANES NAGU


DIREKTUR UTAMA
LAMPIRAN VIII

SURAT PERNYATAAN
PRASARANA, SARANA, & UTILITAS PERUMAHAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : YOHANES NAGU


Tempat /Tgl lahir : ENDE,16 SEPTEMBER 1983
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
No. KTP : 9103011609830001
Alamat : JL.PASIFIK INDAH III RT/RW 007/001
KEC JAYAPURA UTARA
Selaku calon debitur

Nama : ANITA HASTUTI BURAME


Tempat /Tgl lahir : JAYAPURA, 17 DESEMBER 1989
Pekerjaan : IRT
No. KTP : 9103015712890001
Alamat : JL.PASIFIK INDAH III RT/RW 007/001
KEC JAYAPURA UTARA
Selaku suami/istri *) pemohon.

Menyatakan hal-hal sebagai berikut :


1. Saya telah mempertimbangkan dengan baik dan tanpa paksaan dari pihak manapun sebelum
memutuskan untuk membeli 1 (satu) unit Rumah Sejahtera Tapak dari Pengembang/developer
PT. SAMUDRANTA PASIFICO PAPUA
2. Saya telah mengetahui dan bersedia menerima kondisi Rumah Sejahtera Tapak beserta dengan
kondisi Prasarana, Sarana dan Utilitas (PSU) dengan rincian sebagai berikut :
2.1. Telah ada keterangan kesediaan PLN untuk menyediakan pasokan listrik atau bukti pembayaran
biaya penyambungan listrik dari PLN atau tersedianya sumber listrik lainnya.
2.2. Badan jalan telah dilakukan pengerasan.
2.3. Saluran/drainase lingkungan telah tergali.
3. Saya tidak akan mengkaitkan kondisi Prasarana, Sarana dan Utilitas (PSU) dengan kewajiban
pembayaran angsuran KPR Subsidi Tapak.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.

Jayapura,
Menyetujui Yang membuat Pernyataan

Materai
Rp. 6000

YOHANES NAGU
SURAT PERNYATAAN / PERSERTUJUAN PASANGAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ANITA HASTUTI BURAME


Tempat /Tgl lahir : JAYAPURA, 17 DESEMBER 1989
Pekerjaan : IRT
No. KTP : 9103015712890001
Alamat : JL.PASIFIK INDAH III RT/RW 007/001
KEC JAYAPURA UTARA

Bersama ini saya menyetujui atas pengambilan kredit KPR BTN (KPR SUBSIDI / NON SUBSIDI)
oleh Suami/Istri saya :

Nama : YOHANES NAGU


Tempat /Tgl lahir : ENDE,16 SEPTEMBER 1983
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
No. KTP : 9103011609830001
Alamat : JL.PASIFIK INDAH III RT/RW 007/001
KEC JAYAPURA UTARA

Demikian surat persetujuan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada tekanan dari pihak manapun
dan dengan penuh rasa tanggung jawab untuk dipergunakan seperlunya.

Jayapura,
Yang membuat Pernyataan

Materai
Rp. 6000

ANITA HASTUTI BURAME


LAMPIRAN IVa

SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : YOHANES NAGU


Tempat /Tgl lahir : ENDE,16 SEPTEMBER 1983
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
No. KTP : 9103011609830001
Alamat : JL.PASIFIK INDAH III RT/RW 007/001
KEC JAYAPURA UTARA

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai saat surat pernyataan ini ditandatangani, saya menyatakan
bahwa jumlah gaji/upah pokok saya adalah sebesar Rp. .................................. per bulan

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila
dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan Fasilitas Subsidi Perumahan
yang saya terima.

Jayapura,
Mengetahui Yang membuat Pernyataan
Pimpinan di Instansi tempat bekerja
Materai
Rp. 6000

.............................................. YOHANES NAGU


(Nama Lengkap dan Jabatan)
LAMPIRAN Va

SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI RUMAH

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : YOHANES NAGU


Tempat /Tgl lahir : ENDE,16 SEPTEMBER 1983
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
No. KTP : 9103011609830001
Alamat : JL.PASIFIK INDAH III RT/RW 007/001
KEC JAYAPURA UTARA

Menyatakan bahwa sampai dengan surat pernyataan ini dibuat tidak memiliki hak kepemilikan atas rumah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila
dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan Fasilitas Subsidi Perumahan
yang saya terima.

Jayapura,
Mengetahui Yang membuat Pernyataan
Pimpinan di Instansi tempat bekerja
Materai
Rp. 6000

.............................................. YOHANES NAGU


(Nama Lengkap dan Jabatan)