IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

KALA I

Diagnosa Keperawatan Hari/Tgl Tindakan Keperawatan Hari/Tgl Evaluasi Paraf

No
1 Nyeri persalinan b.d Kamis/ 1. Mengkaji konstraksi uterus dan Kamis/ S:
kontraksi uterus ditandai 02-02- ketidaknyamanan (awitan, frekuensi, 02-02- - Klien mengatakan mules mau
dengan : 2017 durasi, intensitas, gambaran 2017 melahirkan.
DS : 05.29 ketidaknyamanan). 05.33 WIB - Klien mengeluh keluar cairan disertai
- Klien WIB darah dan lendir dari kemaluan.
mengatakan 2. Mengobservasi DJJ dan konstraksi - Klien merasakan nyeri menjalar dari
mules mau uterus tiap ½ jam dan pengeluaran per perut ke pinggang yang dirasakan
melahirkan. vaginam. semakin lama semakin sering dan
- Klien mengeluh bertambah kuat.
keluar cairan 3. Mengajarkan teknik relaksasi bila terjadi
disertai darah his (konstraksi uterus) dan teknik gate O:
dan lendir dari control. - Tampak meringis
kemaluan. - Skala nyeri 8
- Klien 4. Memberikan gosokan punggung / perut - Tampak keluar cairan disertai darah dan
merasakan nyeri pada saat terjadi konstraksi lendir dari kemaluan.
menjalar dari - TTV :
perut ke 5. Mengobservasi tanda-tanda vital TD : 120/80 mmHg
 pinggang yang N : 82 x/menit
dirasakan 6. mengobservasi his dan pembukaan RR : 22 x/menit
semakin lama T : 36,6 0 C
semakin sering
dan bertambah A : Masalah nyeri persalinan belum teratasi
kuat. N Indikator Awa Tujuan
o l
DO : 1 Mengenali kapan 3 5
- Tampak nyeri terjadi
meringis 2 Menggunakan 3 5
- Skala nyeri 8 tindakan
- Tampak keluar pengurangan nyeri
cairan disertai tanpa analgesik
darah dan lendir
dari kemaluan. 3 Nyeri yang 2 4
- TTV : dilaporkan
TD : 120/80 4 Panjangnya episode 2 4
mmHg nyeri
N : 82 x/menit 5 Ekspresi wajah 2 4
RR : 22 x/menit
T : 36,6 0 C
P : Intervensi dihentikan
 KALA II

Diagnosa Hari/Tgl Tindakan Keperawatan Hari/Tgl Evaluasi Paraf

No Keperawatan
1 Nyeri persalinan b.d Kamis/ 02- 1. Mengkaji nyeri secara Kamis/ S:
tekanan mekanik 02-2017 komprehensif termasuk lokasi, 02-02- - Klien merasakan nyeri menjalar dari perut ke
pada bagian karakteristik, durasi, frekuensi, 2017 pinggang yang dirasakan semakin lama semakin
presentasi 05. 37 kualitas dan faktor presipitasi sering dan bertambah kuat.
ditandai dengan : WIB 06.00 WIB
DS : 2. Menganjurkan keluarga untuk O:
- Klien mendampingi - Tampak meringis
merasakan - Skala Nyeri 8
nyeri 3. Menganjurkan ibu untuk - Perineum tampak menonjol, anus dan vulva
menjalar merilekskan otot dasar panggul. membuka
dari perut ke - Kontraksi 4 x dalam 10 menit lamanya 35 detik.
pinggang 4. Membantu ibu memilih posisi - Perut tampak tegang saat his
yang optimal untuk mengejan. - Presentase kepala
dirasakan - Penurunan H III
semakin 5. Mempertahankan kandung kemih - Ketuban pecah
lama dalam keadaan kosong. - Tampak lendir dan darah
semakin - Pembukaan serviks 10 cm
sering dan 6. Menganjurkan ibu untuk - TTV :
bertambah mengatur pola napas : sebelum TD :120/80mmHg
 kuat. meneran tarik dua kali napas N : 82 x/menit
RR : 22 x/menit
dalam lalu baru meneran, ulangi
T : 36,6oC
DO : lagi sampai berakhirnya
- Bayi lahir jenis kelamin perempuan,
- Tampak meringis konstraksi dan berhenti meneran.
BB : 2600 gram, PB : 43 cm, A/S : 9/10, Anus
- Skala Nyeri 8
Ada
- Perineum tampak
menonjol, anus dan
A : Masalah Belum Teratasi
vulva membuka
No Indikator Awal Tujuan
- Kontraksi 4 x
dalam 10 menit 1 Menggunakan 4 5
lamanya 35 detik. tindakan

- Perut tampak pengurangan nyeri

tegang saat his tanpa analgesic

- Presentase kepala 2 Nyeri yang 4 5

- Penurunan H III dilaporkan

- Ketuban pecah 3 Panjangnya 4 5

- Tampak lendir dan episode nyeri

darah 4 Ekspresi wajah 4 5
- Pembukaan serviks
10 cm P : Intervensi Dihentikan
- TTV :
TD :120/80mmHg
N : 82 x/menit
 RR : 22 x/menit
T : 36,6oC
- Bayi lahir jenis
kelamin
perempuan,
- BB : 2600 gram,
PB : 43 cm, A/S :
9/10, Anus Ada
2 Kerusakan integritas Kamis/ Kamis/ 02- S:-
jaringan b.d cidera 02-11- 11-2017
jaringan, ditandai 2017 Jam 06.20 O:
dengan : Jam 06.00 WIB - Ada robekan, derajat : 20
DS : WIB - Ada episiotomi, heating 5µ
- - Warna vulva dan perineum kemerahan
DO :
- Ada robekan, A : Masalah belum teratasi
derajat : 20
- Ada episiotomi,
heating 5µ
- Warna vulva dan
perineum
kemerahan
 - TTV : P : Intervensi dihentikan
TD :120/80mmHg
N : 82 x/menit

RR : 22 x/menit
T : 36,60C

KALA IV

Diagnosa Hari/Tgl Tindakan Keperawatan Hari/Tgl Evaluasi Paraf

No Keperawatan
1 Resiko infeksi b/d Kamis/ 02- 1. Memperhatikan robekan pada Kamis/ S:-
laserasi perineum. 02-2017 perineum. 02-02-
Ditandai dengan : Jam 06.00 2017 O:
DS : WIB 2. Melakukan penanganan segera bila Jam 06.35 - Ada robekan, derajat : 20
- terdapat laserasi perineum. WIB - Ada episiotomi heating 5µ
DO : - Warna vulva dan perineum kemerahan
- Ada robekan, 3. Mempertahankan pemberian tindakan - TTV :
0
derajat : 2 dengan teknik septic dan aseptic. TD :120/80mmHg
- Ada episiotomi N : 82 x/menit
heating 5µ 4. Memantau TTV. RR : 22 x/menit
- Warna vulva dan
perineum 5. Berkolaborasi dalam pemberian A : Masalah belum teratasi
kemerahan antibiotik sesuai indikasi. No Indikator Awal Tujua
- TTV : n
TD:120/80mmHg 1 Kemerahan 3 5
N : 82 x/menit 2 Ketidakstabilan suhu 3 5
RR : 22 x/menit
3 Nyeri 4 5

4 Gejala-gejala 4 5
gastrointestinal

P : Intervensi dihentikan