Anda di halaman 1dari 31

ID DESA

KUESIONER PEMUTAKHIRAN DATA INDEKS DESA MEMBANGUN TAHUN 2019

KEMENTERIAN DESA, PEMBANGUNAN DAERAH TERTINGGAL DAN TRANSMIGRASI

LEMBAR PERSETUJUAN

Selamat pagi/ siang/ sore. Saat ini kami dari Kementerian Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan
Transmigrasi sedang mengumpulkan data tentang kondisi sosial, ekonomi dan lingkungan di Desa .......... Kecamatan
................... Kabupaten......... Informasi yang Bapak/Ibu berikan, akan bermanfaat bagi peningkatan kualitas
pembangunan dan pemberdayaan masyarakat Desa dan akan membantu pemerintah dalam merencanakan
pembangunan dan pemberdayaan masyarakat di Desa yang lebih baik.

Kami sangat mengharapkan partisipasi Bapak/Ibu dalam pengumpulan data ini. Jawaban yang lengkap dan jujur akan
sangat membantu. Informasi yang Bapak/Ibu berikan kami rahasiakan.

Mohon Bapak/Ibu menandatangani pernyataan di bawah ini serta dibubuhkan cap Desa.

SEBELUM MENGISI KUESIONER INI, HARAP MEMBACA PANDUAN PENGISIAN KUESIONER TERLEBIH
DAHULU SECARA SEKSAMA.

Dengan ini saya bersedia mengikuti Pemutakhiran Informasi ini dan bersedia
menjawab/mengisi lembar kuesioner yang telah disediakan dibawah ini.

Kepala Desa,

(................................)

Demikian kami sampaikan. Atas bantuan dan kerjasama Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih.

IP. Identitas Petugas


IP1 Nama Petugas

IP2 Tanggal

IP3 No. Telepon Rumah /


Hp

Tanda Tangan Petugas

Materai 6.000

(......................................)

INDEKS DESA MEMBANGUN (IDM) TAHUN 2019


I. IDENTITAS DESA Koding (Diisi Petugas)

101 Nama Informan

102 Jabatan

103 No. Telepon Rumah / Hp /e mail

104 Tanggal Lahir Informan Tanggal ……….. Bulan ……………… Tahun ……………..

105 Jenis Kelamin Informan 1. Laki -laki 2. Perempuan [ ]


106 Nama Provinsi [ ][ ]

107 Nama Kabupaten [ ][ ][ ][ ][ ]

108 Nama Kecamatan [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

109 Nama Desa [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

110 Titik Koordinat Desa Lintang : Bujur :

Alamat Lengkap Kantor Desa

1. Ada, di Wilayah Desa

111 Terdapat Kantor Desa 2. Ada, di Luar Wilayah Desa [ ]


0. Tidak ada Kantor Desa
Batas desa dalam bentuk peta yang telah ditetapkan 1. Ada 0. Tidak Ada [ ]
oleh Bupati/Walikota
a. Nama Plt/Kepala Desa
112
b. Jenis Kelamin Plt/Kepala Desa 1. Laki -laki 2. Perempuan [ ]

113 No. Telepon Rumah / Hp Kepala Desa

114 No. Telepon Kantor Desa

115 Alamat Email Desa

116 Alamat Akun Facebook Desa

117 Alamat Akun Instagram Desa

118 Alamat Akun Twitter Desa

119 Alamat Web Desa

120 Pendidikan Terakhir Plt/Kepala Desa 1. Tamat S3


2. Tamat S2
3. Tamat S1 / DIV
4. Tamat D III
5. Tamat SMA/Sederajat [ ]
6. Tamat SLTP/Sederajat
7.Tamat SD/Sederajat
8.Tidak Tamat SD/Sederajat
0.Tidak Sekolah

121 Lama Menjabat sebagai Plt/Kepala Desa …… Tahun. ( bila Plt/Kepala Desa kurang dari 1 Tahun menjabat, diisi angka 0 (nol)) [ ][ ]
122 Pendidikan Terakhir Plt/Sekretaris Desa 1. Tamat S3
2. Tamat S2
3. Tamat S1 / DIV
4. Tamat D III
5. Tamat SMA/Sederajat [ ]
6. Tamat SLTP/Sederajat
7.Tamat SD/Sederajat
8.Tidak Tamat SD/Sederajat
0.Tidak Sekolah

123 Lama Menjabat sebagai Plt/Sekretaris Desa …… Tahun. ( bila Kepala Desa kurang dari 1 Tahun menjabat, diisi angka 0 (nol)) [ ][ ]
124 Apakah terdapat aparatur pemerintahan Desa sebagai berikut :

Aparatur Jumlah Laki - Laki Koding Jumlah Perempuan Koding


a. Plt/Sekretaris Desa __________ Orang [ ][ ] __________ Orang [ ][ ]
b. Kepala Urusan Tata Usaha dan Umum __________ Orang [ ][ ] __________ Orang [ ][ ]
c. Kepala Urusan Keuangan __________ Orang [ ][ ] __________ Orang [ ][ ]
d. Kepala Urusan Perencanaan __________ Orang [ ][ ] __________ Orang [ ][ ]
e. Kepala seksi pemerintahan __________ Orang [ ][ ] __________ Orang [ ][ ]

INDEKS DESA MEMBANGUN (IDM) TAHUN 2019


f. Kepala seksi kesejahteraan __________ Orang [ ][ ] __________ Orang [ ][ ]
g. Kepala seksi pelayanan __________ Orang [ ][ ] __________ Orang [ ][ ]
h. Staf petugas Desa __________ Orang [ ][ ] __________ Orang [ ][ ]
i. BPD dan Anggota __________ Orang [ ][ ] __________ Orang [ ][ ]
j. LPM dan Anggota __________ Orang [ ][ ] __________ Orang [ ][ ]
k. TP. PKK Desa __________ Orang [ ][ ] __________ Orang [ ][ ]
l. Kepala Dusun __________ Orang [ ][ ] __________ Orang [ ][ ]
m. Ketua RW/LK __________ Orang [ ][ ] __________ Orang [ ][ ]
n. Ketua RT __________ Orang [ ][ ] __________ Orang [ ][ ]

II. DATA GEOGRAFI, TOPOGRAFI, DAN DEMOGRAFI


DATA GEOGRAFI Diisi Petugas

LUAS WILAYAH

201 Total Luas Wilayah Desa ___________________ km2 (1 km2 = 100 Hektar) [ ][ ],[ ][ ]

202 Hutan Desa ___________________ km2 (1 km2 = 100 Hektar) [ ][ ],[ ][ ]


DATA TOPOGRAFI

203 Jenis Wilayah Desa 1. Dataran Rendah 2. Dataran Tinggi / Pegunungan 3. Kepulauan [ ]
DATA DEMOGRAFI

PENDUDUK

204 Jumlah Total Penduduk ___________________________ Jiwa [ ][ ][ ][ ]


205 Jumlah Penduduk Laki-laki ___________________________ Jiwa [ ][ ][ ][ ]
206 Jumlah Penduduk Perempuan ___________________________ Jiwa [ ][ ][ ][ ]
207 Jumlah Penduduk Pendatang sd Tahun 2019 ___________________________ Jiwa [ ][ ][ ][ ]

208 Jumlah Penduduk Pergi sd Tahun 2019 ___________________________ Jiwa [ ][ ][ ][ ]


Kepala Keluarga

209 Jumlah Total Kepala Keluarga ___________________________ KK [ ][ ][ ]


210 Jumlah Total Kepala Keluarga Perempuan ___________________________ KK [ ][ ][ ]
211 Jumlah Keluarga Miskin ___________________________ KK [ ][ ][ ]
Jumlah Penduduk Berdasarkan Struktur Usia

a. <1 tahun ___________________________ Jiwa [ ][ ][ ]


b. 1-4 tahun ___________________________ Jiwa [ ][ ][ ]
c. 5-14 tahun ___________________________ Jiwa [ ][ ][ ]
212
d. 15-39 tahun ___________________________ Jiwa [ ][ ][ ]
e. 40-64 tahun ___________________________ Jiwa [ ][ ][ ]
f. 65 tahun ke atas ___________________________ Jiwa [ ][ ][ ]
Jumlah Penduduk Berdasarkan Pekerjaan Jumlah Laki - Laki Koding Jumlah Perempuan Koding

a. Petani _______________ [ ][ ][ ] _______________ Jiwa [ ][ ][ ]


Jiwa
b. Nelayan _______________ [ ][ ][ ] _______________ Jiwa [ ][ ][ ]
Jiwa
c. Buruh tani/buruh nelayan _______________ [ ][ ][ ] _______________ Jiwa [ ][ ][ ]
Jiwa
d. Buruh pabrik _______________ [ ][ ][ ] _______________ Jiwa [ ][ ][ ]
Jiwa
e. PNS _______________ [ ][ ][ ] _______________ Jiwa [ ][ ][ ]
Jiwa
f. Pegawai swasta _______________ [ ][ ][ ] _______________ Jiwa [ ][ ][ ]
Jiwa
g. Wiraswasta / pedagang _______________ [ ][ ][ ] _______________ Jiwa [ ][ ][ ]
213
Jiwa
h. TNI _______________ [ ][ ][ ] _______________ Jiwa [ ][ ][ ]
Jiwa
i. POLRI _______________ [ ][ ][ ] _______________ Jiwa [ ][ ][ ]
Jiwa
j. Dokter Swasta/ Honorer _______________ [ ][ ][ ] _______________ Jiwa [ ][ ][ ]
Jiwa
k. Bidan Swasta/ Honorer _______________ [ ][ ][ ] _______________ Jiwa [ ][ ][ ]
Jiwa
l. Perawat Swasta/ Honorer _______________ [ ][ ][ ] _______________ Jiwa [ ][ ][ ]
Jiwa
m. Lainnya _______________ [ ][ ][ ] _______________ Jiwa [ ][ ][ ]
Jiwa
Data warga penyandang kebutuhan khusus Jumlah Laki - Laki Koding Jumlah Perempuan Koding

Jumlah Penyandang Kebutuhan Khusus,


(contoh : tunanetra, tunarungu, tunawicara, dll _______________
214 [ ][ ][ ] _______________ Jiwa [ ][ ][ ]
tidak termasuk gila atau penyakit jiwa Jiwa
lainnya)
III. DIMENSI SOSIAL Diisi Petugas

KESEHATAN

Ketersediaan Sarana Kesehatan

INDEKS DESA MEMBANGUN (IDM) TAHUN 2019


a. Apa Sarana kesehatan yang terdekat di Desa ? (Jawaban hanya 1) 1. Rumah Sakit Umum
2. Rumah Sakit Ibu dan Anak
3. Rumah Sakit Bersalin
4. Puskesmas
5. Pustus [ ]
6. Poskesdes
301
7. Polindes
8. Tempat Praktek Dokter
9. Klinik Dokter
b. Berapa meter jarak ke sarana kesehatan terdekat ? (sarana kesehatan berdasarkan jawaban 301.a) ___________ Meter [ ][ ][ ]
c. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke sarana kesehatan terdekat ? (sarana kesehatan berdasarkan [ ][ ][ ]
jawaban 301.a) ___________ Menit
Ketersediaan Rumah Sakit

a. Apakah tersedia sarana Rumah Sakit di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

302 b. Berapa meter jarak ke Rumah Sakit terdekat ? ___________ Meter [ ][ ][ ]


c. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke Rumah Sakit terdekat ? ___________ Menit [ ][ ][ ]
Rumah Sakit Bersalin

a. Apakah tersedia sarana Rumah Sakit Bersalin di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

303 b. Berapa meter jarak ke Rumah Sakit bersalin terdekat ? ___________ Meter [ ][ ][ ]
c. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke Rumah Sakit bersalin terdekat ? ___________ Menit [ ][ ][ ]
Puskesmas Rawat inap

a. Apakah tersedia sarana Puskesmas dengan rawat inap di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

304 b. Berapa meter jarak ke Puskesmas dengan rawat inap terdekat ? ___________ Meter [ ][ ][ ]
c. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke Puskesmas dengan rawat inap terdekat ? ___________ Menit [ ][ ][ ]
Puskesmas Tanpa Rawat Inap

a. Apakah tersedia sarana Puskesmas tanpa rawat inap di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

305 b. Berapa meter jarak ke Puskesmas tanpa rawat inap terdekat ? ___________ Meter [ ][ ][ ]
c. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke Puskesmas tanpa rawat inap terdekat ? ___________ Menit [ ][ ][ ]

Puskesmas Pembantu

a. Apakah tersedia sarana Puskesmas Pembantu di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

306 b. Berapa meter jarak ke Puskesmas Pembantu terdekat ? ___________ Meter [ ][ ][ ]


c. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke Puskesmas Pembantu terdekat ? ___________ Menit [ ][ ][ ]
Rumah Bersalin

a. Apakah tersedia sarana Rumah Bersalin di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

307 b. Berapa meter jarak ke Rumah bersalin terdekat ? ___________ Meter [ ][ ][ ]


c. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke Rumah bersalin terdekat ? ___________ Menit [ ][ ][ ]
Poliklinik/Balai Pengobatan

a. Apakah tersedia sarana Poliklinik/Balai Pengobatan di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

308 b. Berapa meter jarak ke Poliklinik/Balai Pengobatan terdekat ? ___________ Meter [ ][ ][ ]


c. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke Poliklinik/Balai Pengobatan terdekat ? ___________ Menit [ ][ ][ ]
Tempat Praktek Dokter

a. Apakah tersedia sarana Tempat Praktek Dokter di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

309 b. Berapa meter jarak ke Tempat Praktek Dokter terdekat ? ___________ Meter [ ][ ][ ]
c. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke Tempat Praktek Dokter terdekat ? ___________ Menit [ ][ ][ ]
Tempat Praktek Bidan

a. Apakah tersedia sarana Tempat Praktek Bidan di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

310 b. Berapa meter jarak ke Tempat Praktek Bidan terdekat ? ___________ Meter [ ][ ][ ]
c. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke Tempat Praktek Bidan terdekat ? ___________ Menit [ ][ ][ ]
Apotik

a. Apakah tersedia sarana Apotek di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

311 b. Berapa meter jarak ke Apotek terdekat ? ___________ Meter [ ][ ][ ]


c. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke Apotek terdekat ? ___________ Menit [ ][ ][ ]
Ketersediaan Tenaga Kesehatan Bidan

a. Apakah tersedia tenaga kesehatan bidan Desa (BDD) ? 1. Ya 0. Tidak [ ]


312
b. Jika ya, berapa jumlah bidan Desa (BDD) di Desa ? ___________ Orang [ ][ ]
Ketersediaan Tenaga Kesehatan Dokter

a. Apakah tersedia tenaga kesehatan dokter di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]


313
b. Jika ya, berapa jumlah dokter di Desa ? ___________ Orang [ ][ ]
Ketersediaan Tenaga Kesehatan Lainnya

INDEKS DESA MEMBANGUN (IDM) TAHUN 2019


a. Apakah tersedia tenaga kesehatan lainnya selain dokter dan bidan di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
314
b. Jika ya, berapa jumlah tenaga kesehatan lainnya selain dokter dan bidan ? ___________ Orang [ ][ ]
Akses Ke Poskesdes/ Polindes dan Posyandu

a. Apakah tersedia sarana Poskesdes/ Polindes di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]


b. Berapa meter jarak ke Poskesdes/Polindes terdekat ? ___________ Meter [ ][ ][ ]

315 c. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke Poskesdes/ Polindes terdekat ? ___________ Menit [ ][ ][ ]
d. Apakah Poskesdes/ Polindes di Desa masih berfungsi / aktif ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
e.Apakah tersedia rumah singgah / rumah tunggu untuk ibu hamil yang akan melahirkan ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
a. Berapa jumlah Posyandu di Desa ? ___________ Unit [ ]
b. Berapa jumlah posyandu yang melaksanakan kegiatan / pelayanan sebulan sekali dalam setahun terakhir ? ___________ Unit [ ]
c. Berapa jumlah posyandu yang melaksanakan kegiatan / pelayanan 2 bulan sekali atau lebih dalam setahu terakhir ___________ Unit [ ]
?
d. Apakah mayoritas warga Desa berpartisipasi aktif dalam kegiatan Posyandu ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
316
e. Sumber pembiayaan kegiatan Posyandu 1. Iuran bulanan Masyarakat
2. APBDes
[ ]
3. Iuran bulanan masyarakat dan APBDes
4. Lainnya ___________________
Tingkat Kepesertaan BPJS

a. Berapa jumlah warga yang terdaftar menjadi peserta BPJS Kesehatan/ Jaminan Kesehatan Nasional/ Kartu ___________ Orang [ ][ ][ ][ ]
Indonesia Sehat (KIS) ?
1. Ya, Sebagian Besar
317 b. Apakah warga Desa memanfaatkan pelayanan BPJS ? 2. Ya, Sebagian Kecil [ ]
0. Tidak
c. Berapa jumlah warga yang terdaftar menjadi peserta Jamkesda ? ___________ Orang [ ][ ][ ][ ]
Derajat Kesehatan dan Gizi Buruk

a. Apakah terdapat kejadian kematian ibu melahirkan di Desa selama tahun 2018 - 2019 ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
318
b. Jika ya, Berapa jumlah kejadian kematian ibu melahirkan di Desa selama tahun 2018 - 2019 ? ___________ Kasus [ ][ ]
a. Apakah terdapat kejadian kematian balita di Desa selama tahun 2018 - 2019 ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
319
b. Jika ya, berapa jumlah kejadian kematian balita di Desa selama tahun 2018 - 2019 ? ___________ Kasus [ ][ ]
a. Apakah terdapat kejadian kematian bayi (0-12 Bulan) di Desa selama tahun 2018 - 2019 ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
320
b. Jika ya, berapa jumlah kejadian kematian bayi (0-12 Bulan) di Desa selama tahun 2018 - 2019 ? ___________ Kasus [ ][ ]
a. Apakah terdapat kejadian balita gizi buruk di Desa selama tahun 2018 - 2019 ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
321
b. Jika ya, berapa jumlah kejadian balita gizi buruk di Desa selama tahun 2018 - 2019 ? ___________ Kasus [ ][ ]
a. Apakah terdapat kejadian luar biasa penyakit di Desa selama tahun 2018 - 2019 ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
322 b. Kejadia luar biasa penyakit apa yang terjadi di Desa selama tahun 2018 - 2019 ? Penyakit ___________

Sasaran 1.000 Hari Pertama Kehamilan (HPK) (Ibu hamil dan anak 0-23 bulan)

a. Berapa Jumlah Total Rumah Tangga 1.000 HPK ? ___________ Rumah Tangga [ ][ ]

323 b. Berapa Jumlah Ibu Hamil di Desa Tahun 2018 - 2019 ? ___________ Orang [ ][ ]
c. Berapa Jumlah Usia Anak 0-23 Bulan (0-23 Bulan) di Desa 2018 - 2019 ? ___________ Anak [ ][ ]

INDEKS DESA MEMBANGUN (IDM) TAHUN 2019


Pengukuran Tikar Pertumbuhan (Deteksi Dini Stunting) Usia Anak 0-23 Bulan

a. Berapa jumlah anak 0-23 Bulan yang memiliki pertumbuhan Normal (Hijau) selama Tahun 2018 - 2019 ? ___________ Anak [ ][ ]
b. Berapa jumlah Anak 0-23 Bulan yang memiliki pertumbuhan Resiko Stunting (Kuning) selama Tahun 2018 - 2019 ?
324 ___________ Anak [ ][ ]
c. Berapa jumlah Anak 0-23 Bulan yang memiliki Pertumbuhan Terindikasi Stunting (Merah) selama Tahun 2018 - 2019 ?
___________ Anak [ ][ ]
Kelengkapan Konvergensi Paket Layanan Pencegahan Stunting bagi 1.000 PHK

325 Ibu Hamil

a. Berapa Jumlah Ibu Hamil yang Periksa 4 Kali Selama Kehamilan selama Tahun 2018 - 2019 ? ___________ Orang [ ][ ]
b. Berapa Jumlah Ibu Hamil yang Mendapat dan Meminum Pil FE Selama 90 Hari selama Tahun 2018 - 2019 ? ___________ Orang [ ][ ]
c. Berapa Jumlah Ibu Bersalin yang Mendapat Layanan Pemeriksaan NIFAS 3 Kali selama Tahun 2018 - 2019 ? ___________ Orang [ ][ ]
d. Berapa Jumlah Ibu Hamil yang Mengikuti Konseling Gizi/ Kelas Ibu Minimal 4 Kali selama Tahun 2018 - 2019 ? ___________ Orang [ ][ ]
e. Berapa Jumlah Ibu Hamil Mengalami Kekurangan Energi Kronis (KEK) selama Tahun 2018 - 2019 ? ___________ Orang [ ][ ]
f. Berapa Jumlah Ibu Hamil yang Mengalami KEK Mendapat Kunjungan Rumah Bulanan selama Tahun 2018 - 2019 ?
___________ Orang [ ][ ]
g. Berapa Jumlah Ibu Hamil Mengalami Resiko Tinggi Kehamilan (RESTI) selama Tahun 2018 - 2019 ? ___________ Orang [ ][ ]
h. Berapa Jumlah Ibu Hamil yang Mengalami RESTI Mendapat Kunjungan Rumah Bulanan selama Tahun 2018 - 2019 ?
___________ Orang [ ][ ]
i. Berapa Jumlah Rumah Tangga Ibu Hamil yang Memiliki Akses Air Minum Aman selama Tahun 2018 - 2019 ? ___________ Rumah Tangga [ ][ ]
j. Berapa Jumlah Rumah Tangga Ibu Hamil Memiliki Jamban Layak selama Tahun 2018 - 2019 ? ___________ Rumah Tangga [ ][ ]
k. Berapa Jumlah Ibu Hamil yang Memiliki Jaminan Kesehatan selama Tahun 2018 - 2019 ? ___________ Orang [ ][ ]
326 Anak Usia 0-23 Bulan (0-2 Tahun)

a. Berapa Jumlah Anak Usia > 12 Bulan yang Mendapat Imunisasi Dasar Lengkap selama Tahun 2018 - 2019 ? ___________ Anak [ ][ ]
b. Berapa Jumlah Anak yang Ditimbang Rutin Setiap Bulan selama Tahun 2018 - 2019 ? ___________ Anak [ ][ ]
c. Berapa Jumlah Anak yang Diukur Panjang/Tinggi Badan 2 Kali Dalam Setahun selama Tahun 2018 - 2019 ? ___________ Anak [ ][ ]
d. Berapa Jumlah Orang Tua/Pengasuh Laki-laki yang Mengikuti Konseling Gizi Bulanan Anak selama Tahun 2018 -
2019 ? ___________ Orang [ ][ ]
e. Berapa Jumlah Orang Tua/Pengasuh Perempuan yang Mengikuti Konseling Gizi Bulanan Anak selama Tahun 2018 - 2019 ?
___________ Orang [ ][ ]
f. Berapa Jumlah Kunjungan Rumah Bagi Anak Gizi Buruk selama Tahun 2018 - 2019 ? ___________ Kali [ ][ ]
g. Berapa Jumlah Kunjungan Rumah Bagi Anak Gizi Kurang selama Tahun 2018 - 2019 ? ___________ Kali [ ][ ]
h. Berapa Jumlah Kunjungan Rumah Bagi Anak Stunting selama Tahun 2018 - 2019 ? ___________ Kali [ ][ ]
i. Berapa Jumlah Rumah Tangga Anak 0-2 Tahun yang Memiliki Akses Air Minum Aman selama Tahun 2018 -
2019 ? ___________ Rumah Tangga [ ][ ]
j. Berapa Jumlah Rumah Tangga Anak 0-2 Tahun yang Memiliki Jamban Layak selama Tahun 2018 - 2019 ? ___________ Rumah Tangga [ ][ ]
k. Berapa Jumlah Anak Usia 0-2 Tahun yang Memiliki Jaminan Kesehatan selama Tahun 2018 - 2019 ? ___________ Anak [ ][ ]
l. Berapa Jumlah Anak Usia 0-2 Tahun yang Memiliki Akta Kelahiran selama Tahun 2018 - 2019 ? ___________ Anak [ ][ ]
m. Berapa Jumlah Orang Tua/Pengasuh yang Mengikuti Parenting Bulanan (PAUD) selama Tahun 2018 - 2019 ?
___________ Orang [ ][ ]
327 Anak Usia > 2-6 Tahun

a. Berapa Jumlah Anak Usia > 2-6 Tahun selama Tahun 2018 - 2019 ? ___________ Anak [ ][ ]
b. Berapa Jumlah Anak Usia > 2-6 Tahun yang Aktif Dalam Kegiatan PAUD selama Tahun 2018 - 2019 ? ___________ Anak [ ][ ]
PENDIDIKAN

Akses Ke Pendidikan Dasar dan Menengah

a. Berapa jumlah SD /MI di Desa ? ___________ Unit [ ][ ]


b. Berapa jumlah tenaga pengajar di SD / MI ? ___________ Orang [ ][ ][ ]
328
c. Berapa meter jarak ke SD / MI terdekat ? ___________ Meter [ ][ ][ ][ ]
e. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke SD / MI terdekat ? ___________ Menit [ ][ ][ ]
a. Berapa jumlah SMP / MTs di Desa ? ___________ Unit [ ][ ]
b. Berapa jumlah tenaga pengajar di SMP/MTs ? ___________ Orang [ ][ ][ ]
329
c. Berapa meter jarak ke SMP / MTs terdekat ? ___________ Meter [ ][ ][ ][ ]
d. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke SMP / MTs terdekat ? ___________ Menit [ ][ ][ ]
a. Berapa jumlah SMU / MA/ SMK di Desa ? ___________ Unit [ ][ ]
b. Berapa jumlah tenaga pengajar di SMU / MA/ SMK ? ___________ Orang [ ][ ][ ]
330
c. Berapa meter jarak ke SMU / MA / SMK terdekat ? ___________ Meter [ ][ ][ ][ ]
d. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke SMU / MA / SMK terdekat ___________ Menit [ ][ ][ ]
Data Tingkat Pendidikan

331 Tingkat pendidikan sebagian besar penduduk Desa 1. Tamat Sarjana/D1/D3/Sederajat


2. Tamat SMA/Sederajat
3. Tamat SMP/ Sederajat
[ ]
4. Tamat SD/Sederajat
5. Tidak tamat SD/ Sederajat
0. Tidak Sekolah
a. Apakah terdapat anak usia SD yang putus sekolah atau tidak sekolah di Desa selama tahun 2018 ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
332
b. Jika Ya, Berapa jumlah anak usia SD yang putus sekolah atau tidak sekolah di Desa selama tahun 2018 ? ___________ Anak [ ][ ]
a. Apakah terdapat anak usia SMP yang putus sekolah atau tidak sekolah di Desa selama tahun 2018 ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
333
b. Jika Ya, Berapa jumlah anak usia SMP yang putus sekolah atau tidak sekolah di Desa selama tahun 2018 ? ___________ Anak [ ][ ]
Akses Ke Pendidikan Non-Formal Usia 3-5 tahun

a. Apakah tersedia Pos PAUD di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]


334
b. Berapa jumlah Pos PAUD di Desa ? ___________ Unit [ ]

INDEKS DESA MEMBANGUN (IDM) TAHUN 2019


c. Berapa meter jarak ke Pos PAUD terdekat ? ___________ Meter [ ][ ][ ][ ]
d. Berapa lama waktu tempuh untuk menuju ke PAUD terdekat ? ___________ Menit [ ][ ][ ]
e. Berapa jumlah guru PAUD/TK/ RA/BA di Desa ? ___________ Orang [ ][ ]

335 Apakah tersedia Pusat Kegiatan Belajar Masyarakat Kejar Paket A, B, dan C di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
a. Berapa Jumlah pusat kursus atau pusat pelatihan keterampilan khusus di Desa ? ___________ Unit
336
b. Berapa meter jarak tempuh menuju pusat kursus atau pusat pelatihan keterampilan khusus ke terdekat ? ___________ Meter

337 Apakah terdapat Kegiatan Pemberatasan Buta Aksara di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]


Akses Pengetahuan

a. Apakah tersedia fasilitas perpustakaan Desa / taman bacaan masyarakat yang beroperasi di Desa ? (Jika 1. Ya 0. Tidak [ ]
338 jawabannya "tidak" lanjut ke pertanyaan 339)
b. Apakah masyarakat Desa memanfaatkan fasilitas perpustakaan Desa / taman bacaan masyarakat ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
MODAL SOSIAL

a. Apakah terdapat kebiasaan gotong royong warga di Desa ? (Jika jawabannya "tidak" lanjut ke pertanyaan 1. Ya 0. Tidak [ ]
339 340)
b. Berapa kali kegiatan gotong royong warga dilaksanakan di Desa dalam setahun ? ___________ Kali/Tahun [ ][ ]
340 Apakah tersedia ruang publik terbuka yang diamanfaatkan warga untuk bersantai / bermain tanpa perlu membayar 1. Ya 0. Tidak [ ]
(misal : lapangan terbuka, taman, alun - alun, dll) ?
341 Apakah terdapat perkumpulan / organisasi sosial di Desa, seperti (setiap pertayaan 341.a - 341.k harus diisi dengan melingkari salah satu jawaban "Ya" atau "Tidak")

Perkumpulan / Organisasi Sosial Ketersediaan Koding Frekuensi kegiatan / Tahun Koding


a. Karang Taruna 1. Ya 0. Tidak [ ] ___________ Kali/Tahun [ ][ ]
b. PKK 1. Ya 0. Tidak [ ] ___________ Kali/Tahun [ ][ ]
c. Perkumpulan agama 1. Ya 0. Tidak [ ] ___________ Kali/Tahun [ ][ ]
d. Panti asuhan 1. Ya 0. Tidak [ ] ___________ Kali/Tahun [ ][ ]
e. Kelompok arisan 1. Ya 0. Tidak [ ] ___________ Kali/Tahun [ ][ ]
f. Kelompok/ organisasi/lembaga tani 1. Ya 0. Tidak [ ] ___________ Kali/Tahun [ ][ ]
g. Kelompok/ organisasi/lembaga nelayan 1. Ya 0. Tidak [ ] ___________ Kali/Tahun [ ][ ]
h. Kelompok/ organisasi/lembaga usaha ternak 1. Ya 0. Tidak [ ] ___________ Kali/Tahun [ ][ ]
i. Kelompok/ organisasi/lembaga pengrajin 1. Ya 0. Tidak [ ] ___________ Kali/Tahun [ ][ ]
j. Kelompok/ organisasi/lembaga khusus wanita 1. Ya 0. Tidak [ ] ___________ Kali/Tahun [ ][ ]
k. Lainnya, sebutkan ____________________ 1. Ya 0. Tidak [ ] ___________ Kali/Tahun [ ][ ]
a. Apakah sebagian besar Warga Desa mengikuti musyawarah Desa ? (Jika jawabannya "tidak" lanjut ke 1. Ya 0. Tidak [ ]
pertanyaan 343)
342 b. Berapa kali musyawarah Desa diselenggarakan dalam satu tahun terakhir ? ___________ Kali [ ][ ]
c. Apakah terdapat Kelompok perempuan mengikuti musyawarah Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
a. Berapa Jumlah fasilitas / lapangan olah raga di Desa ? ___________ Unit [ ][ ]
a1. Berapa Jumlah Fasilitas/ Lapangan Sepak Bola di Desa ? ___________ Unit [ ][ ]
a2. Berapa Jumlah Fasilitas/ Lapangan Futsal di Desa ? ___________ Unit [ ][ ]
a3. Berapa Jumlah Fasilitas/ Lapangan Tenis di Desa ? ___________ Unit [ ][ ]

343 a4. Berapa Jumlah Fasilitas/ Lapangan Bulu Tangkis di Desa ? ___________ Unit [ ][ ]
a5. Berapa Jumlah Fasilitas/ Lapangan Basket di Desa ? ___________ Unit [ ][ ]
a6. Berapa Jumlah Fasilitas/ Lapangan Lainnya ? Sebutkan_______________________ ___________ Unit [ ][ ]
b. Apakah terdapat kegiatan kelompok olahraga yang rutin di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
c. Berapa jumlah kelompok kegiatan olahraga di Desa ? ___________ Kelompok [ ][ ]
344 Apakah warga Desa terdiri dari beberapa suku / etnis ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
345 Berapa jumlah Bahasa yang digunakan Warga Desa untuk Komunikasi Sehari-hari di Desa ? ___________ Bahasa [ ][ ]
346 Apakah terdapat warga di Desa yang menganut agama di bawah ini : (setiap pertanyaan 346.a - 346.g harus diisi dengan melingkari salah satu jawaban "Ya" atau "Tidak")
a. Warga yang menganut agama Islam 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Warga yang menganut agama Kristen 1. Ya 0. Tidak [ ]
c. Warga yang menganut agama Katolik 1. Ya 0. Tidak [ ]
d. Warga yang menganut agama Buddha 1. Ya 0. Tidak [ ]
e. Warga yang menganut agama Hindu 1. Ya 0. Tidak [ ]
f. Warga yang menganut agama Kong Hu Cu 1. Ya 0. Tidak [ ]
g. Warga yang menganut agama lain, Sebutkan ____________________ 1. Ya 0. Tidak [ ]
347 Apakah terdapat tempat ibadah : (setiap pertanyaan 347.a - 347.f harus diisi dengan melingkari salah satu jawaban "Ya" atau "Tidak")
a. Terdapat Masjid di Desa 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Terdapat Gereja Kristen di Desa 1. Ya 0. Tidak [ ]
c. Terdapat Gereja Katolik di Desa 1. Ya 0. Tidak [ ]
d. Terdapat Wihara di Desa 1. Ya 0. Tidak [ ]
e. Terdapat Pura di Desa 1. Ya 0. Tidak [ ]
f. Terdapat Litang / Kelenteng 1. Ya 0. Tidak [ ]
348 Apakah agama / kepercayaan mayoritas yang dianut warga Desa ? 1. Islam
2. Kristen
[ ]
3. Katolik
4. Budha

INDEKS DESA MEMBANGUN (IDM) TAHUN 2019


5. Hindu
6. Konghuchu
7. Lainnya, sebutkan ____________
a. Apakah terdapat kelompok seni adat dan budaya di Desa ? (Jika jawabannya "tidak" lanjut ke pertanyaan 1. Ya 0. Tidak [ ]
350)
349 b. Jika ada, berapa kali kegiatan seni adat dan budaya diselenggarakan dalam setahun terakhir ? ___________ Kali [ ][ ]
c. Berapa jumlah kelompok kegiatan seni di Desa ? ___________ Kelompok [ ][ ]

INDEKS DESA MEMBANGUN (IDM) TAHUN 2019


350 Apakah mayoritas warga di Desa menghadiri perayaan adat budaya tertentu di Desa ?
a. Kelahiran 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Kematian 1. Ya 0. Tidak [ ]
c. Perkawinan 1. Ya 0. Tidak [ ]
d. Lainnya, Sebutkan _____________ 1. Ya 0. Tidak [ ]
Keamanan Warga

351 Apakah terdapat warga di Desa yang melakukan kegiatan pembangunan dan pemeliharaan pos keamanan 1. Ya 0. Tidak [ ]
lingkungan (Poskamling) ?
352 Apakah terdapat warga di Desa yang berinisiatif dan berpartisipasi dalam pengaktifan sistem keamanan lingkungan 1. Ya 0. Tidak [ ]
(Siskamling) ?
353 a. Apakah terdapat konflik di Desa selama setahun terakhir ? (Jika jawabannya "tidak" lanjut ke pertanyaan 1. Ya 0. Tidak [ ]
354)
b. Jika ada sebutkan jenis konflik dan jumlah kejadian dalam setahun terakhir. Jumlah Kejadian Koding
b1. Jumlah kejadian Konflik antar kelompok masyarakat

b2. Jumlah kejadian Konflik kelompok masyarakat antar Desa ___________ Kasus [ ]
b3. Jumlah kejadian Konflik antara kelompok masyarakat dengan aparat keamanan ___________ Kasus [ ]
b4. Jumlah kejadian Konflik antara kelompok masyarakat dengan aparat pemerintah ___________ Kasus [ ]
b5. Jumlah kejadian Konflik antarpelajar/ mahasiswa/pemuda ___________ Kasus [ ]
b6. Jumlah kejadian Konflik antarsuku ___________ Kasus [ ]
b7. Jumlah kejadian Konflik antaragama ___________ Kasus [ ]
b8. Jumlah kejadian Konflik lainnya, Sebutkan __________________ ___________ Kasus [ ]
a. Apakah sebagian besar konflik yang terjadi di Desa diselesaikan secara damai ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Jika Ya, siapa yang menjadi mediator / penengah upaya dalam penyelesaian konflik ?
b1. Peranan aparat keamanan menjadi mediator / penengah dalam penyelesaian Konflik massal 1. Ya 0. Tidak [ ]
b2. Peranan aparat pemerintah menjadi mediator / penengah dalam penyelesaian Konflik massal 1. Ya 0. Tidak [ ]
354
b3. Peranan tokoh masyarakat menjadi mediator / penengah dalam penyelesaian Konflik massal 1. Ya 0. Tidak [ ]
b4. Peranan tokoh agama menjadi mediator / penengah dalam penyelesaian Konflik massal 1. Ya 0. Tidak [ ]
b5. Peranan tokoh lainnya menjadi mediator / penengah dalam penyelesaian Konflik massal 1. Ya 0. Tidak [ ]
b6. Tidak ada yang menjadi mediator / penengah upaya dalam penyelesaian Konflik massal 1. Ya 0. Tidak [ ]
355 Apakah terdapat Penyelesaian konflik di Desa oleh lembaga lokal sesuai adat budaya tertentu (misalnya diadakan 1. Ya 0. Tidak [ ]
ritual upacara, dll ?)
a. Apakah terdapat tindak kejahatan sebagai berikut yang terjadi di Desa selama setahun terakhir ?
a1. Terdapat tindak kejahatan pencurian 1. Ya 0. Tidak [ ]
a2. Terdapat tindak kejahatan penipuan/ penggelapan 1. Ya 0. Tidak [ ]

a3. Terdapat tindak kejahatan penganiayaan 1. Ya 0. Tidak [ ]


a4. Terdapat tindak kejahatan pembakaran 1. Ya 0. Tidak [ ]
356 a5. Terdapat tindak kejahatan perkosaan 1. Ya 0. Tidak [ ]
a6. Terdapat tindak kejahatan penyalahgunaan / peredaran narkoba 1. Ya 0. Tidak [ ]
a7. Terdapat tindak kejahatan perjudian 1. Ya 0. Tidak [ ]
a8. Terdapat tindak kejahatan pembunuhan 1. Ya 0. Tidak [ ]
a9. Terdapat tindak kejahatan perdagangan orang 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Dari berbagai tindak kejahatan di Desa, tindak kejahatan mana yang paling sering terjadi di Desa ? ______________ [ ]
Kesejahteraan Sosial

a. Apakah terdapat SLB di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

357 b. Jika ada, berapa jumlah SLB yang terdapat di Desa ? ___________ Unit [ ]
c. Berapa jarak tempuh menuju ke SLB terdekat ? ___________ Km [ ][ ][ ]
358 Apakah terdapat penyandang masalah kesejateraan sosial sebagai berikut : (setiap pertanyaan 358.a - 358.h harus diisi dengan melingkari salah satu jawaban "Ya" atau "Tidak")
a. Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial (PMKS) Anak Jalanan 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial (PMKS) Anak Terlantar 1. Ya 0. Tidak [ ]
c. Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan sosial (PMKS) Korban Kekerasan 1. Ya 0. Tidak [ ]
d. Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial (PMKS) Lanjut Usia Terlantar 1. Ya 0. Tidak [ ]
e. Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial (PMKS) Korban Penyalahgunaan NAPZA 1. Ya 0. Tidak [ ]
f. Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial (PMKS) Pekerja Migran Terlantar 1. Ya 0. Tidak [ ]
g. Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial (PMKS) Gelandangan / Pengemis 1. Ya 0. Tidak [ ]
h. Terdapat Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial (PMKS) PSK 1. Ya 0. Tidak [ ]
359 Berapa jumlah kejadian bunuh diri di Desa ? ___________ Orang [ ]
PERMUKIMAN
Akses Air Bersih dan Air Minum

360 Sumber air untuk minum yang digunakan oleh warga di Desa (setiap pertanyaan 360.a - 360.i harus diisi dengan melingkari salah satu jawaban "Ya" atau "Tidak")
a. Air minum warga di Desa bersumber dari air kemasan 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Air minum warga di Desa bersumber dari air ledeng dengan meteran (PAM/PDAM) 1. Ya 0. Tidak [ ]
c. Air minum warga di Desa bersumber dari air ledeng tanpa meteran 1. Ya 0. Tidak [ ]
d. Air minum warga di Desa bersumber dari sumur bor / pompa 1. Ya 0. Tidak [ ]
e. Air minum warga di Desa bersumber dari sumur 1. Ya 0. Tidak [ ]
f. Air minum warga di Desa bersumber dari mata air 1. Ya 0. Tidak [ ]
g. Air minum warga di Desa bersumber dari sungai / danau / kolam 1. Ya 0. Tidak [ ]
h. Air minum warga di Desa bersumber dari air hujan 1. Ya 0. Tidak [ ]
i. Air minum warga di Desa bersumber dari lainnya, Sebutkan __________________ 1. Ya 0. Tidak [ ]
361 Bagaimana cara warga Desa memperoleh air minum ? 1. Gratis 0. Membeli [ ]

INDEKS DESA MEMBANGUN (IDM) TAHUN 2019


362 Sumber air untuk mandi/cuci yang digunakan oleh warga di Desa (setiap pertanyaan 362.a - 362.h harus diisi dengan melingkari salah satu jawaban "Ya" atau "Tidak")
a. Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari air ledeng dengan meteran (PAM/PDAM) 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari air ledeng tanpa meteran 1. Ya 0. Tidak [ ]
c. Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari sumur bor / pompa 1. Ya 0. Tidak [ ]
d. Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari sumur 1. Ya 0. Tidak [ ]
e. Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari mata air 1. Ya 0. Tidak [ ]
f. Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari sungai / danau / kolam 1. Ya 0. Tidak [ ]
g. Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari air hujan 1. Ya 0. Tidak [ ]
h. Air untuk mandi / cuci warga di Desa bersumber dari lainnya, Sebutkan ________________ 1. Ya 0. Tidak [ ]
Akses Sanitasi

363 Di manakah sebagian besar Warga di Desa BAB (Buang Air Besar) ? (jawaban hanya satu pilihan) 1. Jamban Sendiri
2. Jamban Bersama
[ ]
3. Jamban Umum
4. Bukan Jamban
364 Di manakah sebagian besar Warga Desa membuang sampah ? (jawaban hanya satu pilihan) 1. Tempat Sampat kemudian diangkut
2. Dalam lubang atau dibakar
[ ]
3. Sungai / Saluran Irigasi / Danau / Laut
4. Drainase (Got/Selokan)
365 Apakah tersedia TPS (Tempat Penampungan Sampah Sementara) di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
366 Kebiasaan warga Desa membuang limbah cair atau air kotor 1. Lubang Resapan Lubang Tanah Tertutup
2. Drainase (Got/Selokan)
3. Sungai / Saluran Irigasi / Danau / Laut [ ]
4. Lubang Tanah Terbuka
5. Lainnya, Sebutkan ___________
Akses Listrik

a. Berapa jumlah keluarga di Desa yang menggunakan sumber listrik dari PLN ? ___________ Keluarga [ ][ ][ ][ ]
367
b. Berapa jumlah keluarga di Desa yang menggunakan sumber listrik dari non-PLN ? ___________ Keluarga [ ][ ][ ][ ]
368 Berapa jumlah keluarga yang belum teraliri listrik ? ___________ Keluarga [ ][ ][ ][ ]
369 Apakah terdapat sumber energi terbarukan (tenaga angin, air, matahari,dll) yang dimanfaatkan warga sebagai 1. Ya 0. Tidak [ ]
sumber listrik di Desa ?
370 Apakah terdapat Penerangan di Jalan Utama di Desa ? 0. Tidak Ada
1. Ada, PLN [ ]
2. Ada, Non PLN
Akses Informasi & Komunikasi

371 Bagaimana Sinyal telepon seluler/handphone di Desa? 0. Tidak Ada Sinyal


1. Sinyal Kuat [ ]
2. Sinyal Lemag

372 Operator / Provider telepon seluler apa yang sinyalnya dapat diterima di Desa ?
a. Operator / provider telepon seluler Telkomsel 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Operator / provider telepon seluler Indosat 1. Ya 0. Tidak [ ]
c. Operator / provider telepon seluler XL 1. Ya 0. Tidak [ ]
d. Operator / provider telepon seluler lainnya, Sebutkan _____________ 1. Ya 0. Tidak [ ]

373 Apakah Desa dapat menerima siaran program televisi saluran TVRI Nasional / TVRI Daerah ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
374 Apakah Desa dapat menerima siaran program televisi saluran swasta ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
375 Apakah Desa dapat menerima siaran program televisi saluran luar negeri ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
376 Apakah terdapat fasilitas internet di kantor kepala Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

377 Apakah warga Desa memiliki akses internet ? 1. Ya 0. Tidak [ ]


Apakah Desa memiliki sarana informasi sebagai berikut :

a. Informasi Desa ada di Papan informasi 1. Ya 0. Tidak [ ]

378 b. Informasi Desa Website 1. Ya 0. Tidak [ ]


c. Sarana informasi Lainnya, Sebutkan ___________________ 1. Ya 0. Tidak [ ]

IV DIMENSI EKONOMI
Keragaman Produksi Masyarakat Desa

401 Apa Sumber penghasilan utama sebagian besar penduduk di Desa ? (jawaban hanya satu pilihan) 1. Pertanian (perkebunan, peternakan,
perikanan)
2. Industri
3. Perdagangan, Transportasi dan Jasa [ ]

4. Pariwisata
5. Lainnya, Sebutkan ___________
402 Apakah terdapat produk unggulan di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
403 Apakah produk komoditi hasil pertanian di Desa mengalami perubahan (meningkat/menurun) dibanding setahun 1. Ya Terdapat Peningkatan
yang lalu ? [ ]
0. Ya Terdapat Penurunan

INDEKS DESA MEMBANGUN (IDM) TAHUN 2019


a. Apakah terdapat produksi hasil tangkapan laut di Desa ? (Jika jawabannya "tidak" lanjut ke pertanyaan 1. Ya 0. Tidak [ ]
405)
404 b. Jika Ya, Apakah terdapat perubahan (meningkat/menurun) produksi hasil tangkapan laut dibanding setahun 1. Ya Terdapat Peningkatan
yang lalu ? [ ]
0. Ya Terdapat Penurunan
a. Berapa Jumlah industri mikro dan kecil yang ada di Desa ? ___________ Unit [ ][ ]
405
b. Berapa Jumlah industri menengah yang ada di Desa ? ___________ Unit [ ][ ]
Akses Ke Pusat Perdagangan

a. Apakah terdapat kelompok pertokoan di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]


406
b. Berapa Km jarak ke kelompok pertokoan terdekat ? ___________ Km [ ]

407 Berapa jumlah pasar dengan bangunan permanen di Desa ? ___________ Unit [ ]
408 Berapa jumlah pasar dengan bangunan semi permanen di Desa ? ___________ Unit [ ]
a. Apakah terdapat pasar tanpa bangunan di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
409
b. Berapa jumlah pasar tanpa bangunan di Desa ? ___________ Unit [ ]
410 Berapa jumlah toko / warung kelontong di Desa ? ___________ Unit [ ]
411 Apakah terdapat warung / kedai makanan dan minuman di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
a. Apakah terdapat hotel / penginapan (hostel, motel, losmen, wisma)di Desa 1. Ya 0. Tidak [ ]

412 b. Berapa meter jarak ke hotel / penginapan terdekat ? ___________ Meter [ ][ ][ ]


c. Berapa lama waktu tempuh menuju hotel / penginapan terdekat ? ___________ Menit [ ][ ][ ]
413 Apakah terdapat Masyarakat yang memanfaatkan Biogas di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
414 Apakah terdapat Agen Penjual LPG/Minyak Tanah di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
415 Bahan Bakar apa yang mayoritas digunakan untuk kebutuhan memasak keluarga di Desa ? 1. Gas Kota
2. Bio Gas
3. LPG 3 Kg
4. LPG > 3 Kg
5. Batu Bara [ ]
6. Kriket
7. Minyak Tanah
8. Kayu Bakar
9. Lainnya, Sebutkan _________
416 Apakah ada Bahan bakar Lainnya yang mayoritas digunakan untuk kebutuhan memasak keluarga di Desa ? Sebutkan _________

Akses Distribusi / Logistik Ketersediaan Koding Jarak Terdekat Koding

417 Apakah terdapat kantor pos / pos pembantu / rumah 1. Ya 0. Tidak [ ] [ ][ ][ ]


pos / pos keliling di Desa ? ___________ Meter
418 a. Apakah terdapat pelayanan jasa ekspedisi swasta 1. Ya 0. Tidak [ ] [ ][ ][ ]
(pengiriman barang) di Desa ? ___________ Meter
Akses Lembaga Keuangan

419 Apakah terdapat Bank Umum Pemerintah (BRI, BNI, 1. Ya 0. Tidak [ ] [ ][ ][ ]


BPD, BTN, dll di Desa ? ___________ Meter
420 Apakah terdapat Bank Swasta (Danamon, BCA, Niaga, 1. Ya 0. Tidak [ ] [ ][ ][ ]
dll di Desa ? ___________ Meter
421 Aapakah terdapat Bank Perkreditan Rakyat (BPR) termasuk BPR Syariah di Desa? 1. Ya 0. Tidak [ ]
Apakah terdapat fasilitas kredit yang diterima warga Desa selama setahun terakhir, berupa :

a. Terdapat Fasilitas Kredit Berupa KUR (Kredit Usaha Rakyat) 1. Ya 0. Tidak [ ]


b. Terdapat Fasilitas Kredit Berupa KKP-E (Kredit Ketahanan Pangan dan Energi) 1. Ya 0. Tidak [ ]
422
c. Terdapat Fasilitas Kredit Berupa KUK (Kredit Usaha Kecil) 1. Ya 0. Tidak [ ]
d. Terdapat Fasilitas Kredit Lainnya, Sebutkan ______________________ 1. Ya 0. Tidak [ ]
Ketersediaan Lembaga Ekonomi

423 Berapa jumlah Koperasi di Desa yang aktif beroperasi ? ___________ Unit [ ][ ]
a1. Apakah terdapat BUMDesa di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
a2. Apa Nama BUMDesa yang ada di Desa ?

a3. Apakah terdapat BUMDesa Bersama ? 1. Ya 0. Tidak [ ]


a4. Apa Nama BUMDesa Bersama

b1. Apakah BUMDesa di Desa bergerak dalam bidang Pelayanan Umum ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
b2. Apakah BUMDesa di Desa bergerak dalam bidang Jasa Penyewaan ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
424
b3. Apakah BUMDesa di Desa bergerak dalam bidang Broker / Usaha Perantara ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
b4. Apakah BUMDesa di Desa bergerak dalam bidang Perdagangan / Pabrik / Trading ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
b5. Apakah BUMDesa di Desa bergerak dalam bidang Usaha Bersama / Holding ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
b6. Apakah BUMDesa di Desa bergerak dalam bidang Bisnis keuangan/ Finansial ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
c1. Berapa Omset BUMDesa 1 Tahun Terakhir ? Rp ___________________________

c1. Berapa Omset BUMDesa Bersama 1 Tahun Terakhir ? Rp ___________________________

Keterbukaan Wilayah

425 Apakah di Desa terdapat Angkutan Umum ? (jawaban hanya satu pilihan) 1. Ada, dengan trayek tetap [ ]

INDEKS DESA MEMBANGUN (IDM) TAHUN 2019


2. Ada, tanpa trayek tetap
3. Tidak ada angkutan umum

426 Apakah Angkutan Umum yang Utama di Desa Beroperasi Setiap Hari ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
427 Kapan Jam Operasional Angkutan Umum yang Utama ? 1. Siang dan Malam Hari
[ ]
0. Hanya Siang Hari

428 Apakah Jalan di Desa Dapat Dilalui Kendaraan Bermotor Roda Empat atau Lebih ? (jawaban hanya satu pilihan) 1. Sepanjang Tahun
2. Sepanjang Tahun Kecuali Saat Tertentu [ ]
3. Tidak dapat dilalui sepanjang Tahun

429 Apa Jenis Permukaan Jalan di Desa yang Terluas ? (jawaban hanya satu pilihan) 1. Aspal / Beton
2. Diperkeras (Kerikil, Batu dll)
[ ]
3. Tanah
4. Lainnya, Sebutkan___________

430 Bagiamana Kualitas Permukaan Jalan di Desa ? 1. Baik


2. Rusak Sedang [ ]
3. Rusak Parah

INDEKS DESA MEMBANGUN (IDM) TAHUN 2019


V DIMENSI EKOLOGI
Kondisi Linkungan

501 Apakah Sumber Air Tersedia Sepanjang Tahun di Desa ? 1. Ya, Sepanjang Tahun
2. Ya, Kecuali saat Tertentu / Kemarau [ ]
3. Tidak Tersedia Sumber Air
502 Apakah terjadi pencemaran lingkungan hidup di Desa selama setahun terakhir ?

a. Terjadi pencemaran air di Desa 1. Ya 0. Tidak [ ]


b. Terjadi pencemaran tanah di Desa 1. Ya 0. Tidak [ ]
c. Terjadi pencemaran udara di Desa 1. Ya 0. Tidak [ ]
503 Apakah terdapat dampak yang dirasakan oleh warga akibat pencemaran lingkungan di Desa ? 1. Menyebabkan Gangguan Kesehatan Ringan
2. Menimbulkan penyakit / Infeksi [ ]
3. Menimbulkan Kematian
504 Apakah Terdapat sungai di Desa yang terkena pembuangan limbah pabrik/industri/usaha ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
505 Apakah Terdapat perencanaan tata ruang Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
506 Apakah Terdapat perubahan penggunaan lahan di Desa dari sektor pertanian menjadi non-pertanian ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
Potensi Bencana

507 Seberapa sering kejadian/bencana alam yang terjadi selama 3 tahun terakhir ?

a. Frekuensi Kejadian Bencana Tanah Longsor ___________ Kali/Tahun [ ][ ]


b. Frekuensi Kejadian Bencana Banjir ___________ Kali/Tahun [ ][ ]
c. Frekuensi Kejadian Bencana Gempa Bumi ___________ Kali/Tahun [ ][ ]
d. Frekuensi Kejadian Bencana Tsunami ___________ Kali/Tahun [ ][ ]
e. Frekuensi Kejadian Bencana Gelombang Pasang Laut ___________ Kali/Tahun [ ][ ]
f. Frekuensi Kejadian Bencana Angin Puyuh / Puting Beliung / Topan ___________ Kali/Tahun [ ][ ]
g. Frekuensi Kejadian Bencana Gunung Meletus ___________ Kali/Tahun [ ][ ]
h. Frekuensi Kejadian Bencana Kebakaran Hutan ___________ Kali/Tahun [ ][ ]
i. Frekuensi Kejadian Bencana Kekeringan Lahan ___________ Kali/Tahun [ ][ ]

508 j. Frekuensi Kejadian Bencana Lainnya ___________ Kali/Tahun [ ][ ]


Apakah terdapat fasilitas/upaya antisipasi/mitigasi bencana alam di Desa ?

a. Peringatan Dini Bencana 1. Ya 0. Tidak [ ]


b. Sistem Peringatan Dini Khusus Tsunami 1. Ya 0. Tidak [ ]
c. Perlengkapan Keselamatan 1. Ya 0. Tidak [ ]
d. Jalur Evakuasi 1. Ya 0. Tidak [ ]

VI AKTIVITAS Desa
a. Apakah terdapat pendamping Lokal Desa yang bertugas di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
601
b. Berapa Jumlah pendamping lokal Desa di Kecamatan ? ___________ Kali/Tahun [ ][ ]
602 Berapa Jumlah anggota KPMD(Kader Pembangunan Masyarakat Desa) (Kader Posyandu/ Kader Kesehatan) yang
Aktif ? ___________ Orang [ ][ ]
603 Berapa Jumlah anggota TPMD (Tim Pertimbangan Musyawarah Desa) yang Aktif ? ___________ Orang [ ][ ]
604 Apakah terdapat kebun gizi di Desa yang dikelola dan dimanfaatkan secara bersama oleh Masyarakat Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
605 Sebutkan Sumber pangan yang paling sering dikonsumsi masyarakat di Desa

1.

2.

3.

606 Apakah Terdapat Peraturan Desa / Keputusan Kepala Desa tentang Kesehatan dan Pendidikan ? 1. Ya 0. Tidak [ ]

VII SUMBER PENDAPATAN DESA Tahun 2018 Tahun 2019

701 a. Berapa Sumber Dana Pendapatan Asli Desa? Rp ___________________________ Rp ___________________________


b. Berapa Total Dana Desa (DD) Tahun 2018 dan Tahun 2019 ? Rp ___________________________ Rp ___________________________
c. Berapa Sumber Dana Bagian dari Hasil Pajak Daerah dan Retribusi DaerahKabupaten/Kota Tahun 2018 dan
Tahun 2019 ? Rp ___________________________ Rp ___________________________
d. Berapa Total Alokasi Dana Desa Tahun 2018 dan Tahun 2019 ? Rp ___________________________ Rp ___________________________
e. Berapa Total Bantuan Provinsi Tahun 2018 dan Tahun 2019 ? Rp ___________________________ Rp ___________________________
f. Berapa Total Bantuan Kabupaten/Kota Tahun 2018 dan Tahun 2019 ? Rp ___________________________ Rp ___________________________
g. Berapa Total Sumber Dana Lainnya Tahun 2018 dan Tahun 2019 ? Rp ___________________________ Rp ___________________________

VIII ASET/ KEKAYAAN DESA


a. Apakah Terdapat Tanah Kas Desa/ Ulayat ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
b. Apakah Terdapat Bangunan Kantor Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
c. Apakah Terdapat Bangunan Balai Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
d. Apakah Terdapat Bangunan Desa Lainnya ? Sebutkan ____________________ 1. Ya 0. Tidak [ ]

702 e. Apakah Terdapat Pasar Hewan di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]


f. Apakah Terdapat Pasar Pelelangan Ikan di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
g. Apakah Terdapat Pasar Pelelangan Hasil Pertanian di Desa ? 1. Ya 0. Tidak [ ]
h. Apakah Terdapat Pasar Desa Lainnya ? Sebutkan _____________________ 1. Ya 0. Tidak [ ]
i. Apakah Terdapat Aset Desa Lainnya ? Sebutkan _____________________ 1. Ya 0. Tidak [ ]
Informasi APBDes disebarluaskan ke masyarakat melalui :

703 a. Papan informasi 1. Ya 0. Tidak [ ]

INDEKS DESA MEMBANGUN (IDM) TAHUN 2019


b. Musyawarah Desa 1. Ya 0. Tidak [ ]
c. Website 1. Ya 0. Tidak [ ]
d. Lainnya, Sebutkan _____________ 1. Ya 0. Tidak [ ]

IX TOTAL BELANJA APBDes


Bidang Penyelenggaraan Pemerintahan Desa Tahun 2018 dan 2019

a. Berapa Total Belanja Bidang Penyelenggaraan Pemerintahan Desa Tahun 2018 ? Rp ___________________________
b. Berapa Total Belanja untuk Penghasilan Tetap, Tunjangan dan Operasional Pemerintahan Desa Tahun 2018 ? Rp ___________________________
c. Berapa Total Belanja untuk Sarana dan Prasarana Pemerintahan Desa Tahun 2018 ? Rp ___________________________
704
d. Berapa Total Belanja untuk Administrasi Kependudukan, Pencatatan Sipil, Statistik dan Kearsipan Tahun 2018 ? Rp ___________________________
e. Berapa Total Belanja untuk Tata Praja Pemerintahan, Perencanaan, Keuangan dan Pelaporan Tahun 2018 ? Rp ___________________________
f. Berapa Total Belanja untuk Pertanahan Tahun 2018 ? Rp ___________________________
a. Berapa Total Belanja Bidang Penyelenggaraan Pemerintahan Desa Tahun 2019 ? Rp ___________________________
b. BerapaTotal Belanja untuk Penghasilan Tetap, Tunjangan dan Operasional Pemerintahan Desa Tahun 2019 ? Rp ___________________________
c. Berapa Total Belanja untuk Sarana dan Prasarana Pemerintahan Desa Tahun 2019 ? Rp ___________________________
705
d. Berapa Total Belanja untuk Administrasi Kependudukan, Pencatatan Sipil, Statistik dan Kearsipan Tahun 2019 ? Rp ___________________________
e. Berapa Total Belanja untuk Tata Praja Pemerintahan, Perencanaan, Keuangan dan Pelaporan Tahun 2019 ? Rp ___________________________
f. Berapa Total Belanja untuk Pertanahan Tahun 2019 ? Rp ___________________________
Bidang Pelaksanaan Pembangunan Desa Tahun 2018 dan Tahun 2019

a. Berapa Total Belanja Bidang Pelaksanaan Pembangunan Desa Tahun 2018 ? Rp ___________________________
b. Berapa Total Belanja untuk Pendidikan Tahun 2018 ? Rp ___________________________
c. Berapa Total Belanja untuk Kesehatan Tahun 2018 ? Rp ___________________________
d. Berapa Total Belanja untuk Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Tahun 2018 ? Rp ___________________________

706 e. Berapa Total Belanja untuk Kawasan Pemukiman Tahun 2018 ? Rp ___________________________
f. Berapa Total Belanja untuk Kehutanan dan Lingkungan Hidup Tahun 2018 ? Rp ___________________________
g. Berapa Total Belanja untuk Perhubungan, Komunikasi dan Informatika Tahun 2018 ? Rp ___________________________
h. Berapa Total Belanja untuk Energi dan Sumber Daya Mineral Tahun 2018 ? Rp ___________________________
i. Berapa Total Belanja untuk Pariwisata Tahun 2018 ? Rp ___________________________
a. Berapa Total Belanja Bidang Pelaksanaan Pembangunan Desa Tahun 2019 ? Rp ___________________________
b. Berapa Total Belanja untuk Pendidikan Tahun 2019 ? Rp ___________________________
c. Berapa Total Belanja untuk Kesehatan Tahun 2019 ? Rp ___________________________
d. Berapa Total Belanja untuk Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Tahun 2019 ? Rp ___________________________

707 e. Berapa Total Belanja untuk Kawasan Pemukiman Tahun 2019 ? Rp ___________________________
f. Berapa Total Belanja untuk Kehutanan dan Lingkungan Hidup Tahun 2019 ? Rp ___________________________
g. Berapa Total Belanja untuk Perhubungan, Komunikasi dan Informatika Tahun 2019 ? Rp ___________________________
h. Berapa Total Belanja untuk Energi dan Sumber Daya Mineral Tahun 2019 ? Rp ___________________________
i. Berapa Total Belanja untuk Pariwisata Tahun 2019 ? Rp ___________________________
Bidang Pembinaan Kemasyarakatan Desa Tahun 2018 dan 2019

a. Berapa Total Belanja Bidang Pembinaan Kemasyarakatan Desa Tahun 2018 ? Rp ___________________________
b. Berapa Total Belanja untuk Ketentraman, Ketertiban dan Perlindungan Masyarakat Tahun 2018 ? Rp ___________________________

708 c. Berapa Total Belanja untuk Kebudayaan dan Keagamaan Tahun 2018 ? Rp ___________________________
d. Berapa Total Belanja untuk Kepemudaan dan Olah Raga Tahun 2018 ? Rp ___________________________
e. Berapa Total Belanja untuk Kelembagaan Mayarakat Tahun 2018 ? Rp ___________________________
a. Berapa Total Belanja Bidang Pembinaan Kemasyarakatan Desa Tahun 2019 ? Rp ___________________________
b. Berapa Total Belanja untuk Ketentraman, Ketertiban dan Perlindungan Masyarakat Tahun 2019 ? Rp ___________________________

709 c. Berapa Total Belanja untuk Kebudayaan dan Keagamaan Tahun 2019 ? Rp ___________________________
d. Berapa Total Belanja untuk Kepemudaan dan Olah Raga Tahun 2019 ? Rp ___________________________
e. Berapa Total Belanja untuk Kelembagaan Mayarakat Tahun 2019 ? Rp ___________________________
Bidang Pemberdayaan Masyarakat Desa Tahun 2018 dan 2019

a. Berapa Total Belanja Bidang Pemberdayaan Masyarakat Desa Tahun 2018 ? Rp ___________________________
b. Berapa Total Belanja untuk Kelautan dan Perikanan Tahun 2018 ? Rp ___________________________
c. Berapa Total Belanja untuk Pertanian dan Peternakan Tahun 2018 ? Rp ___________________________
d. Berapa Total Belanja untuk Peningkatan Kapasitas Aparatur Desa Tahun 2018 ? Rp ___________________________
710
e. Berapa Total Belanja untuk Pemberdayaan Perempuan, Perlindungan Anak dan Keluarga Tahun 2018 ? Rp ___________________________
f. Berapa Total Belanja untuk Koperasi, Usaha Mikro Kecil dan Menengah Tahun 2018 ? Rp ___________________________
g. Berapa Total Belanja untuk Dukungan Penanaman Modal Tahun 2018 ? Rp ___________________________
h. Berapa Total Belanja untuk Perdagangan dan Perindustrian Tahun 2018 ? Rp ___________________________
a. Berapa Total Belanja Bidang Pemberdayaan Masyarakat Desa Tahun 2019 ? Rp ___________________________
b. Berapa Total Belanja untuk Kelautan dan Perikanan Tahun 2019 ? Rp ___________________________
c. Berapa Total Belanja untuk Pertanian dan Peternakan Tahun 2019 ? Rp ___________________________
711
d. Berapa Total Belanja untuk Peningkatan Kapasitas Aparatur Desa Tahun 2019 ? Rp ___________________________
e. Berapa Total Belanja untuk Pemberdayaan Perempuan, Perlindungan Anak dan Keluarga Tahun 2019 ? Rp ___________________________
f. Berapa Total Belanja untuk Koperasi, Usaha Mikro Kecil dan Menengah Tahun 2019 ? Rp ___________________________

INDEKS DESA MEMBANGUN (IDM) TAHUN 2019


g. Berapa Total Belanja untuk Dukungan Penanaman Modal Tahun 2019 ? Rp ___________________________
h. Berapa Total Belanja untuk Perdagangan dan Perindustrian Tahun 2019 ? Rp ___________________________

Bidang Penanggulangan Bencana, Keadaan Mendesak dan Darurat Desa Tahun 2018 dan 2019

a. Berapa Total Belanja Bidang Penanggulangan Bencana, Keadaan Mendesak dan Darurat Desa Tahun 2018 ? Rp ___________________________

b. Berapa Total Belanja untuk Penanggulangan Bencana Tahun 2018 ? Rp ___________________________

c. Berapa Total Belanja untuk Keadaan Darurat Tahun 2018 ? Rp ___________________________

d. Berapa Total Belanja untuk Keadaan Mendesak Tahun 2018 ? Rp ___________________________


712
a. Berapa Total Belanja Bidang Penanggulangan Bencana, Keadaan Mendesak dan Darurat Desa Tahun 2018 ? Rp ___________________________

b. Berapa Total Belanja untuk Penanggulangan Bencana Tahun 2019 ? Rp ___________________________


713
c. Berapa Total Belanja untuk Keadaan Darurat Tahun 2019 ? Rp ___________________________

d. Berapa Total Belanja untuk Keadaan Mendesak Tahun 2019 ? Rp ___________________________

X. JARAK, WAKTU DAN BIAYA DESA KE KECAMATAN DAN KABUPATEN

714 Berapa Km Jarak dari Kantor Desa Ke kantor Camat ? ___________ Km [ ][ ][ ]


715 Berapa Lama Waktu Tempuh dari Kantor Desa Ke Kantor Camat ? ___________ Menit [ ][ ][ ]
716 Berapa Total Biaya Transportasi Dari Kantor Desa Ke Kantor Camat ? Rp ___________________________

717 Berapa Km Jarak dari Kantor Desa Ke kantor Bupati/Walikota ? ___________ Km [ ][ ][ ]


718 Berapa Lama Waktu Tempuh dari Kantor Desa Ke Kantor Bupati/Walikota ? ___________ Menit [ ][ ][ ]
719 Berapa Total Biaya Transportasi Dari Kantor Desa Ke Kantor Bupati/Walikota ? Rp ___________________________

INDEKS DESA MEMBANGUN (IDM) TAHUN 2019


FORMAT DESA

KOP DESA

BERITA ACARA
PENETAPAN STATUS DESA

Pada hari ini,………… Tanggal …………………. Bulan ……………. Tahun ……………..,


bertempat di:

1. Desa :

2. Kecamatan :

3. Kabupaten :

4. Provinsi :

Telah dilakukan pengukuran Indeks Desa Membangun (IDM) sesuai dengan Standar
Operasional Prosedur (SOP) Pemutakhiran Status Perkembangan Desa IDM dengan hasil
sebagai berikut,

NILAI
KODE NAMA KODE NAMA KODE NAMA KODE NAMA IKS IKE IKL STATUS IDM
IDM
PROV PROVINSI KAB KABUPATEN KEC KECAMATAN DESA DESA 2019 2019 2019 2019
2019

Sehingga Desa………,Kecamatan………, Kabupaten…………… ditetapkan dengan status


……

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinnya.

Mengetahui, dibuat oleh,


Kepala Desa Pendamping Lokal Desa

(ttd Materai 6.000)

( )
( )

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PEMUTAKHIRAN STATUS PERKEMBANGAN DESA


INDEKS DESA MEMBANGUN (IDM) TAHUN 2019 Page 16
CONTOH FORMAT DESA

PENGISIAN KOP DESA


BERITA ACARA
PENETAPAN STATUS DESA

Pada hari ini Senin Tanggal Sembilan Belas Bulan Maret Tahun 2019 bertempat di:

1. Desa : Adian Jior

2. Kecamatan : Panyabungan

3. Kabupaten : Mandailing Natal

4. Provinsi : Sumatera Utara

Telah dilakukan pengukuran Indeks Desa Membangun (IDM) sesuai dengan Standar
Operasional Prosedur (SOP) pemutakhiran status perkembangan desa IDM dengan hasil
sebagai berikut,

NILAI
KODE NAMA KODE NAMA KODE NAMA KODE NAMA IKS IKE IKL STATUS IDM
IDM
PROV PROVINSI KAB KABUPATEN KEC KECAMATAN DESA DESA 2019 2019 2019 2019
2019

SUMATERA MANDAILING 12.13.01. Adian


12 UTARA 12.13 NATAL 12.13.01 Panyabungan 2001 Jior 0.7890 0.6835 0.5333 0.6686 Berkembang

Sehingga Desa Adian Jior, Kecamatan Panyabungan, Kabupaten Mandailing Natal ditetapkan
dengan STATUS BERKEMBANG

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinnya.

Mengetahui, dibuat oleh,


Kepala Desa Pendamping Lokal Desa

(ttd Materai 6.000)

( ) ( )

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PEMUTAKHIRAN STATUS PERKEMBANGAN DESA


INDEKS DESA MEMBANGUN (IDM) TAHUN 2019 Page 17
FORMAT KECAMATAN

KOP KECAMATAN

BERITA ACARA
PENETAPAN STATUS DESA

Pada hari ini,………… Tanggal …………………. Bulan ……………. Tahun ……………..,


bertempat di:

1. Kecamatan :

2. Kabupaten : 3.

Provinsi :

Telah dilakukan pengukuran Indeks Desa Membangun (IDM) sesuai dengan Standar
Operasional Prosedur (SOP) Pemutakhiran Status Perkembangan Desa IDM dengan hasil
sebagai terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinnya.

Mengetahui, dibuat oleh,


Camat Pendamping Desa

(ttd Materai 6.000)

( ) ( )

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PEMUTAKHIRAN STATUS PERKEMBANGAN DESA


INDEKS DESA MEMBANGUN (IDM) TAHUN 2019 Page 18
CONTOH FORMAT KECAMATAN

PENGISIAN KOP KECAMATAN

BERITA ACARA
PENETAPAN STATUS DESA

Pada hari ini Jumat Tanggal Dua Puluh Tiga Bulan Maret Tahun 2019 bertempat di:

1. Kecamatan : Sunggal

2. Kabupaten : Deli Serdang

3. Provinsi : Sumatera Utara

Telah dilakukan pengukuran Indeks Desa Membangun (IDM) sesuai dengan Standar
Operasional Prosedur (SOP) pemutakhiran status perkembangan desa IDM dengan hasil
sebagai berikut,

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinnya.

Mengetahui, dibuat oleh,


Camat Pendamping Desa

(ttd Materai 6.000)

( ) ( )

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PEMUTAKHIRAN STATUS PERKEMBANGAN DESA


INDEKS DESA MEMBANGUN (IDM) TAHUN 2019 Page 19
REKAPAPITULASI INDEKS DESA MEMBANGUN (IDM) TAHUN 2019
NILAI
KODE KODE NAMA KODE NAMA IKS IKE IKL STATUS
NAMA PROVINSI KODE DESA NAMA DESA IDM
PROV KAB KABUPATEN KEC KECAMATAN 2019 2019 2019 IDM 2019
2019
12 SUMATERA 12.07 DELI 12.07.23 SUNGGAL 12.07.23.2009 HELVETIA 0.7890 0.6835 0.5333 0.6686 Berkembang
UTARA SERDANG

12 SUMATERA 12.07 DELI 12.07.23 SUNGGAL 12.07.23.2002 KAMPUNG 0.8017 0.5570 0.6667 0.6751 Berkembang
UTARA SERDANG LALANG

12 SUMATERA 12.07 DELI 12.07.23 SUNGGAL 12.07.23.2010 MEDAN KRIO 0.8268 0.6582 0.6667 0.7172 Maju
UTARA SERDANG

12 SUMATERA 12.07 DELI 12.07.23 SUNGGAL 12.07.23.2005 MULIO REJO 0.8037 0.8228 0.6667 0.7644 Maju
UTARA SERDANG

Mengetahui, dibuat oleh,


Camat Pendamping Desa

(ttd Materai 6.000)

( )
( )
FORMAT KABUPATEN

KOP DPMD KABUPATEN

BERITA ACARA
PENETAPAN STATUS DESA

Pada hari ini,………… Tanggal …………………. Bulan ……………. Tahun ……………..,


bertempat di:

1. Kabupaten : 2.

Provinsi :

Telah dilakukan pengukuran Indeks Desa Membangun (IDM) sesuai dengan Standar
Operasional Prosedur (SOP) Pemutakhiran Status Perkembangan Desa IDM dengan hasil
sebagai terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinnya.

Mengetahui, Mengetahui, Dibuat oleh,


Kepala Bappeda Kabupaten Kepala DPMD Kabupaten Koordinator Tenaga Ahli
Kabupaten

(ttd Materai 6.000)

( ) ( ) ( )
PENGISIAN KOP DPMD KABUPATEN

BERITA ACARA
PENETAPAN STATUS DESA

Pada hari ini Rabu Tanggal Dua Puluh Delapan Bulan Maret Tahun 2019 bertempat di:

1. Kabupaten : Deli Serdang

2. Provinsi : Sumatera Utara

Telah dilakukan pengukuran Indeks Desa Membangun (IDM) sesuai dengan Standar
Operasional Prosedur (SOP) pemutakhiran status perkembangan desa IDM dengan hasil
sebagai berikut,

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinnya.

Mengetahui, Mengetahui, Dibuat oleh,


Kepala Bappeda Kabupaten Kepala DPMD Kabupaten Koordinator Tenaga Ahli
Kabupaten

(ttd Materai 6.000)

( ) ( ) ( )
CONTOH

PENGISIAN REKAPAPITULASI INDEKS DESA MEMBANGUN (IDM) TAHUN 2019


NILAI
KODE KODE NAMA KODE NAMA IKS IKE IKL STATUS
NAMA PROVINSI KODE DESA NAMA DESA IDM
PROV KAB KABUPATEN KEC KECAMATAN 2019 2019 2019 IDM 2019
2019
12 SUMATERA 12.07 DELI 12.07.23 SUNGGAL 12.07.23.2009 HELVETIA 0.7890 0.6835 0.5333 0.6686 Berkembang
UTARA SERDANG

12 SUMATERA 12.07 DELI 12.07.23 SUNGGAL 12.07.23.2002 KAMPUNG 0.8017 0.5570 0.6667 0.6751 Berkembang
UTARA SERDANG LALANG

12 SUMATERA 12.07 DELI 12.07.23 SUNGGAL 12.07.23.2010 MEDAN KRIO 0.8268 0.6582 0.6667 0.7172 Maju
UTARA SERDANG

12 SUMATERA 12.07 DELI 12.07.01 GUNUNG 12.07.01.2005 GUNUNG 0.4919 0.4177 0.6667 0.5254 Tertinggal
UTARA SERDANG MERIAH SINEMBAH

12 SUMATERA 12.07 DELI 12.07.01 GUNUNG 12.07.01.2001 KUTA BAYU 0.4818 0.2532 0.6667 0.4672 Sangat
UTARA SERDANG MERIAH Tertinggal

Mengetahui, Mengetahui, Dibuat oleh,


Kepala Bappeda Kabupaten Kepala DPMD Kabupaten Koordinator Tenaga Ahli
Kabupaten

(ttd Materai 6.000)

( ) ( ) ( )
FORMAT PROVINSI

KOP DPMD PROVINSI

BERITA ACARA
PENETAPAN STATUS DESA

Pada hari ini,………… Tanggal …………………. Bulan ……………. Tahun ……………..,


bertempat di Provinsi………….

Telah dilakukan pengukuran Indeks Desa Membangun (IDM) sesuai dengan Standar
Operasional Prosedur (SOP) Pemutakhiran Status Perkembangan Desa IDM dengan hasil
sebagai terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinnya.

Mengetahui, Mengetahui, Dibuat oleh,


Kepala Bappeda Kepala DPMD Koordinator Tenaga Ahli
Provinsi Provinsi Provinsi

( ) ( ) ( )
CONTOH

PENGISIAN KOP DPMD PROVINSI

BERITA ACARA
PENETAPAN STATUS DESA

Pada hari ini Senin Tanggal Dua April Tahun 2019 bertempat di Provinsi Sumatera Utara

Telah dilakukan pengukuran Indeks Desa Membangun (IDM) sesuai dengan Standar
Operasional Prosedur (SOP) pemutakhiran status perkembangan desa IDM dengan hasil
sebagai berikut,

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinnya.

Mengetahui, Mengetahui, Dibuat oleh,


Kepala Bappeda Kepala DPMD Koordinator Tenaga Ahli
Provinsi Provinsi Provinsi

( ) ( ) ( )
CONTOH REKAPAPITULASI INDEKS DESA MEMBANGUN (IDM) TAHUN 2019
NILAI
KODE KODE NAMA KODE NAMA IKS IKE IKL STATUS IDM
NAMA PROVINSI KODE DESA NAMA DESA IDM
PROV KAB KABUPATEN KEC KECAMATAN 2019 2019 2019 2019
2019
MANDAILING
12 SUMATERA UTARA 12.13 NATAL 12.13.01 Panyabungan 12.13.01.2001 Adian Jior 0.7890 0.6835 0.5333 0.6686 Berkembang

MANDAILING
Penyabungan
12 SUMATERA UTARA 12.13 NATAL 12.13.02 12.13.02.2002 Kampung Lalang 0.8017 0.5570 0.6667 0.6751 Berkembang
Utara

PADANG
12 SUMATERA UTARA 12.21 LAWAS 12.21.01 Sosopan 12.21.01.2001 Pagaran Bira Jae 0.8268 0.6582 0.6667 0.7172 Maju

Dibuat oleh,
Koordinator TA Provinsi …….

(Nama )

Mengetahui,
Kepala Dinas PMD Provinsi …….. : (ttd)
Kepala Bappeda Provinsi ………. : (ttd)

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PEMUTAKHIRAN STATUS PERKEMBANGAN DESA


INDEKS DESA MEMBANGUN (IDM) TAHUN 2019 Page 36