Anda di halaman 1dari 13

Nama Dosen : Sulfianti, S.Si.T,SKM.,M.

Keb

Mata Kuliah :DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDAN

Tugas :Kelompok

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN DENGAN


METODE SOAP

OLEH : KELOMPOK IV

1. FIRDA ( BSN 18956)


2. ANDI SALZABILA B.B (BSN 18953)
3. HESTIANA SARI (BSN 18961)
4. SILVI LESTARI KUSUMA (BSN 18979)

AKADEMI KEBIDANAN BINA SEHAT NUSANTARA

“2018/2019”

1
KATA PENGANTAR

Segala puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah yang telah


memberikan hikmah, hidayah, kesehatan serta umur yang panjang
sehingga makalah ini yang berjudul “PENDOKUMENTASIAN
ASUHAN KEBIDANAN DENGAN METODE SOAP” ini dapat
terselesaikan.
Sholawat serta salam senantiasa kita limpahkan kepada junjungan
alam nabi besar Muhammad SAW yang telah membawa umatnya dari
alam yang berliku-liku menuju alam yang lurus. Amin
Kami menyadari sepenuhnya, bahwa dalam penulisan makalah ini
jauh dari kesempurnaan.Oleh karena itu, kami mengharapkan kritik dan
saran yang bisa membangun menuju kesempurnaan dari pada pembaca
untuk kesempurnaan makalah selanjutnya.

Watampone, 16 Februari 2019


Penyusun

Kelompok IV

2
DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ............................................................................ 2

DAFTAR ISI ........................................................................................... 3

RANCANGAN TUGAS MAHASISWA ............................................... 4

BAB I PENDAHULUAN

A. latar belakang ................................................................................... 6


B. rumusan masalah .............................................................................. 6
`

BAB II PEMBAHASAN

A. Metode pendokumentasian SOAP .............................................. 7


B. Pengertian dokumentasi asuhan kebidanan (SOAP).............7
C. pengertian Dokumentasi kebidanan? .......................................... 7
D. Prinsip dokumentasi SOAP ......................................................... 7
E. Alasan pemakaian dokumentasi ASKEB SOAP.....................8
F. Pentingnya melakukan dokumentasi asuhan kebidanan
Dengan metode SOAP ............................................................... 9
G. saja contoh dari dokumentasi asuhan kebidanan dengan
metode SOAP ? ...........................................................................9

BAB III PENUTUP

A. Kesimpulan ...................................................................................... 10
B. Saran ................................................................................................ 10

DAFTAR PUSTAKA ............................................................................. 11

3
RENCANGAN TUGAS MAHASISWA

TUGAS : 1

MATA KULIAH : DOKUMENTASI


KEBIDANAN
SEMESTER : II SKS : I
MINGGU KE : I TUGAS KE :I
DOSEN PENGAMPUH : SULFIANTI, S.SiT.,SKM.,M.Keb
JUDUL TUGAS : Pendokumentasian Asuhan kebidanan dengan Metode
SOAP
SUB PENCAPAIAN MATA KULIAH :
Mahasiswa menjadi mengerti tentang pengertian, prinsip, dan contoh
pendokumentasian asuhan kebidanan dengan metode SOAP
DESKRIPSI TUGAS:
A. Metode pendokumentasian SOAP
B. Pengertian dokumentasi asuhan kebidanan (SOAP)
C. pengertian Dokumentasi kebidanan
D. Prinsip dokumentasi SOAP
E. pemakaian dokumentasi asuhan kebidanan SOAP
F. Pentingnya melakukan dokumentasi asuhan kebidanan dengan
metode SOAP
G. contoh dari dokumentasi asuhan kebidanan dengan metode SOAP
METODE PENGERJAAN TUGAS :
 5 Referensi dari internet atau google
BENTUK DAN FORMAT LUARAN :
dengan adanya makalah ini, kami lebih paham tentang pengertian, prinsip, dan
contoh pendokumentasian asuhan kebidanan dengan metode SOAP
INDIKATOR, KRITERIA, DAN BOBOT PENILAIAN :

 Penyusunan Makalah 40 %
Kenapa kami mengambil bobot nilai 40 % untuk pembuatan makalah
karena kami sudah mulai terbiasa dalam proses pembuatan makalah
 Materi dalam makalah 50 %
Kami mengambil bobot nilai tentang materi dalam makalah ini paling
tinggi karena, pencarian materi bagi kami merupakan titik tersulit
dalam pembuatan makalah dimana kami harus mencari referensi dari

4
berbagai sumber yang berbeda.
 Pengeditan makalah 10 %
Kami mengambil pengeditan makalah 10 % karena kami belum terlalu
paham tentang pembuatan makalah misalnya pengeditan pada saat
pembuatannya.

JADWAL PELAKSANAAN :16 februari 2019


LAIN-LAIN
DAFTAR PUSTAKA :
Wildan, hidayat, Ali Mul.2008.Dokumentasi Kebidanan.Jakarta:
Salemba Medika
Mufdillah. 2009. Panduan Asuhan Kebidanan Ibu Hamil. Yogyakarta:
Nuha Medika.
Depkes RI.2001, Konsep Asuhan Kebidanan, Jakarta: Pusdiknakes.
Varney, 1997, Varney’s Midwifery, 3rd Edition, Jones and Barlet
Publishers, Sudbury: England
Http://id.scribd.com/doc/536655611/Manajemen-kebidanan-dengan-
metode-SOAP

Mengetahui

Direktur Dosen yang Bersangkutan

Dr. Hasnidar. S.ST.,M.Kes Sulfianti, S.Si.T,SKM.,M.Keb

NIDN.0903107604 NIDN.0907128202

5
Ketua Program Studi

Sulfianti, S.Si.T,SKM.,M.Keb

NIDN.0907128202

6
BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar belakang
Dokumentasi asuhan kebidanan pada ibu hamil merupakan bentuk
catatan dari hasil asuhan kebidanan yang dilaksanakan pada ibu hamil,
yakni mulai dari trimester I sampai dengan trimester III yang meliputi
pengkajian, pembuatan diagnosis kebidanan, pengidentifikasian masalah
terhadap tindakan segera dan melakukan kolaborasi dengan dokter atau
tenaga kesehatan lain serta menyusun asuhan kebidanan dengan tepat dan
rasional berdasarkan keputusan yang dibuat pada langkah sebelumnya.
Lingkup masalah ini adalah masalah kehamilan dimulai dari konsepsi
sampai lahirnya janin dengan waktu kurang lebih dari 280 hari (kurang
lebih 40 minggu) atau 9 bulan 7 hari yang terbagi atas tiga trismester,
yakni trismster I (mulai awal kehamilan), trismester II ( antara kehamilan
14 minggu sampai dengan 28 minggu), dan trismester III (anatara
kehamilan 38 minggu sampai kehamilan 36 minggu atau sesudah 36
minggu).

B. Rumusan masalah
H. Apakah Metode pendokumentasian SOAP?
I. Apakakah Pengertian dokumentasi asuhan kebidanan (SOAP)
J. Apa pengertian Dokumentasi kebidanan?
K. Apa Prinsip dokumentasi SOAP?
L. Alasan pemakaian dokumentasi asuhan kebidanan SOAP
M. Apakah Pentingnya melakukan dokumentasi asuhan kebidanan dengan
metode SOAP?
N. Apa saja contoh dari dokumentasi asuhan kebidanan dengan metode
SOAP ?

7
BAB II

PEMBAHASAN

A. Metode Pendokumentasian Soap


Salah satu upaya yang dapat dilakukan untuk meningkatkan mutu
pelayanan kesehatan adalahdengan adanya sistem pendokumentasian yang
baik. Sistem pendokumentasian yang dilaksanakan dapat memberikan manfaat
antara lain sebagai sarana komunikasi antara tenaga kesehatan, sarana untuk
dapat mengikuti perkembangan dan evaluasi pasien, dapat dijadikan data
penelitian dan pendidikan, mempunyai nilai hukum dan merupakan dokumen
yang sah.

B. Pengertian Dokumentasi asuhan kebidanan (SOAP)


adalah catatan tentang interaksi antara tenaga kesehatan, pasien,
keluarga pasien, dan klinik kesehatan yang mencatat tentang hasil
pemeriksaan, prosedur pengobatan pada pasien dan pendidikan pada pasien
dan respon pasien terhadap semua kegiatan yang telah dilakukan (Chapman,
2006).
Dalam kebidanan banyak hal penting yang harus didokumentasikan
yaitu segala asuhan atau tindakan yang diberikan oleh bidan baik pada ibu
hamil, bersalin, nifas, bayi, dan keluarga berencana.

C. Dokumentasi kebidanan
Adalah suatu sistem pencatatan dan pelaporan informasi tentang kondisi
dan perkembangankesehatan pasien dan semua kegiatan yang dilakukan
oleh petugas kesehatan.

D. Prinsip dokumentasi SOAP merupakan singkatan dari :


S : Subjektif
 Menggambarkan pendokumentasian hanya pengumpulan data klien
melalui anamnese
 Tanda gejala subjektif yang diperoleh dari hasil bertanya dari pasien,
suami atau keluarga (identitas umum, keluhan, riwayat menarche, riiwayat
perkawinan, riwayat kehamilan, riwayatpersalinan, riwayat KB, penyakit,

8
riwayat penyakit keluarga, riwayat penyakit keturunan,riwayat psikososial,
pola hidup.
 Catatan ini berhubungan dengan masalah sudut pandang pasien. Ekspresi
pasien mengenaikekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan
langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa. Pada orang
yang bisu, dibagian data dibelakang” S” diberi tanda” 0” atau” X”ini
menandakan orang itu bisu. Data subjektif menguatkan diagnosa yang
akan dibuat.

O : Objektif
 Menggambarkan pendokumentasian hasil analaisa dan fisik klien, hasil
lab, dan test diagnosticlain yang dirumuskan dalam data focus untuk
mendukung assessment.
 Tanda gejala objektif yang diperolah dari hasil pemeriksaan ( tanda KU,
Fital sign, Fisik, khusus,kebidanan, pemeriksaan dalam, laboratorium dan
pemeriksaan penunjang.) Pemeriksaan dengan inspeksi, palpasi,
auskultasi dan perkusi .
 Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan
dengan diagnosa. Data fisiologis, hasil observasi yang jujur, informasi
kajian teknologi (hasil Laboratorium, sinar X,rekaman CTG, dan lain-
lain) dan informasi dari keluarga atau orang lain dapat dapat
dimasukkandalam kategori ini. Apa yang diobservasi oleh bidan akan
menjadi komponen yang berarti daridiagnosa yang akan ditegakkan.

A : Assesment
 Masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi
subjektif maupun objektif yang dikumpulkan atau disimpulkan. Karena
keadaan pasien terus berubah dan selaluada informasi baru baik subjektif
maupun objektif, dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah,maka
proses pengkajian adalah suatu proses yang dinamik. Sering menganalisa
adalah sesuatu

E. Alasan Pemakaian Dokumentasi asuhan kebidanan (SOAP)


a. Metode dokumentasi SOAP merupakan perkembangan informasi
yang sistematis mengorganisir penemuan dan kesimpulan seorang
bidan menjadi suatu rencana asuhan.
b. Metode ini merupakan intisari dari proses penatalaksanaan kebidanan
untuk tujuan mengadakan pendokumentasian asuhan.

9
c. SOAP merupakan urutan- urutan yang dapat membantu bidan dalam
mengorganisasikan pikiran dalam memberikan asuhan yang
komprehensif (Simatupang, 2006).

F. Pentingnya melakukan pendokumentasikan SOAP


1. Menciptakan catatan permanen tentang asuhan kebidanan yang
diberikan kepada pasien
2. Kemungkinan berbagai informasi diantara para pemberi asuhan
3. Memfasilitasi pemberian asuhan yang berkesinambungan
4. Memungkinkan pengevaluasian dari asuhan yang diberikan
5. Memberikan data untuk catatan nasional, riset, dan statistic mortalitas
morbiditas
6. Meningkatakan pemberi asuhan yang lebih aman, bermutu tinggi pada
klien
.
G. Contoh Dokumentasi Asuhan kebidanan dengan Metode SOAP
Ny. Anna berusia 26 tahun melakukan kunjungan ANC kedua.Dia sudah
pernah melakukan kuinjungan ANC I 3 bulan yang lalu.Usia
kehamilannya pada saat itu adalah 12 minggu.Ia mengatakan bahwa ia
baik-baik saja,Pembesaran perut sesuai dengan usia kehamilan.Ia
mengeluh sering merasa letih, pernah operasi usus buntu pada usia 17
tahun.Ia mengalami konstipasi dan gusi berdarah.
Dari hasil pemeriksaan ditemukan DJJ: 140 x/mnt, TD : 160/100 mmhg, S
: 37o C, Pols: 84 x / mnt, Rr: 20 x / mnt, Hb: 12 gr%, TFU: 23 cm,
kaki:Odema.

S = Subjek
Ny. A umur 26 tahun, periksa hamil tanggal 2 November 2012. Dengan
keluhansering merasa letih. Diketahui HPHT : 02 mei 2012

O = Objektif
K/U ibu baik, kesadaran composmentis.
Pemeriksaan TTV
TD = 160 / 100 mmHg Pols= 84 x / mnt
S = 37o C Rr = 20 x / mnt

Pemeriksaan fisik
Head to toe
Pemeriksaan Palpasi

10
Leopold I = TFU : 23 cm, teraba bagian bulat, lunak, tidak ada
lentingan (bokong janin).

Leopold II =
 Sebelah kanan ibu teraba bagan-bagian kecil janin (eksterminas janin).
 Sebelah kiri ibu teraba bagian keras, panjang ada tahanan
(punggung janin).

Leopold III = Teraba bagian bulat, keras ada lentingan (kepala janin)

Leopold IV = Konvergen 5/5 bagian.

Pemeriksaan Auskultasi
DJJ : 140 x / mnt
PM : terdengar jelas, 2 jam dibawah pusat kiri ibu
Pemeriksaan Laboratorium
Hb : 12 gram%

A = Assesment
G1P0A0 hamil pada 24 minggu umur 26 tahun
Janin hidup tunggal intra uterin, letak memanjang, presentasi kepala,
konvergen 5/5 bagian dengan preeklamsi.

P = Planning
1. Beritahu hasil pemeriksaan.
2. Anjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan perkerjaan yang
terlalu berat.
3. Anjurkan kepada ibu untuk diet garam.
4. Anjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan perjalanan jauh.
5. Ibu mengerti hasil pemeriksaan.
6. Ibu bersedia melaksanakan semua anjuran dari bidan.
7. ibu mau datang dan periksa 2 minggu lagi ke klinik..

11
BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan
Dokumentasi asuhan kebidanan pada ibu hamil merupakan bentuk catatan
dari hasil asuhan kebidanan yang dilaksanakan pada ibu hamil, yakni mulai dari
trimester I sampai dengan semester III yang meliputi pengkajian, pembuatan
diagnosis kebidanan, pengidentifikasian masalah terhadap tindakan segera dan
melakukan kolaborasi dengan dokter atau tenaga kesehatan lain serta menyusun
asuhan kebidanan dengan tepat dan rasional berdasarkan keputusan yang dibuat
sebelumnya.
SOAP adalah catatan yang bersifat sederhana, jelas, logis, dan tertulis.
Metode 4 langkah yang dinamakan SOAP ini disarikan dari proses pemikiran
penatalaksaan kebidanan. Bentuk SOAP umumnya digunakan untuk pengkajian
awal pasien, dengan cara penulisannya adalah sebagai berikut.
S (subjektif) : Data subektif
O (objektif) : Data objektif.
A (assesment) : Analisis dan interpretasi
P (plan) : Perencanaan

B. Saran
Diharapkan agar tenaga kesehatan dapat menjadi pendengar aktif ketika
melakukan anamnesa dan melakukan pendokumentasian secara tepat agar
didapatkan data yang benar dan akurat dari pasien.

12
DAFTAR ISI

Wildan, hidayat, Ali Mul.2008.Dokumentasi Kebidanan.Jakarta: Salemba


Medika
Mufdillah. 2009. Panduan Asuhan Kebidanan Ibu Hamil. Yogyakarta:
Nuha Medika.
Depkes RI.2001, Konsep Asuhan Kebidanan, Jakarta: Pusdiknakes.
Varney, 1997, Varney’s Midwifery, 3rd Edition, Jones and Barlet
Publishers, Sudbury: England

13