FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN ANAK

JURUSAN KEPERAWATANPOLTEKKES MAMUJU

Tanggal masuk RS : ………………………………..

Tanggal pengkajian : ………………………………..
No. Register : ………………………………..
Ruangan : ………………………………...
Rumah Sakit : …………………………………
Diagnosa Medis : …………………………………

I. BIODATA
A. Identitas Anak
1. Nama : ………………………………………………
2. Nama Panggilan : ………………………………………………
3. Umur/tgl lahir :
………………………………………………
4. Jenis kelamin
: .................................................................
5. Agama : ...............................................
..................

B. Identitas Orang Tua

1. Nama Bapak
: .................................................................
2. Tingkat pendidikan
: .................................................................
3. Pekerjaan : .........................................................
........
4. Pendapatan : .........................................................
........
5. Umur : .........................................................
........
6. Agama : ...............................................
..................
7. Alamat : ...............................................
..................
8. Nama Ibu
: .................................................................
9. Tingkat pendidikan
: .................................................................
10. Pekerjaan : ...............................................
..................
11. Alamat : ......................................
...........................
12. Agama : ......................................
...........................
II. RIWAYAT KESEHATAN
A. Keluhan Utama
: .................................................................
B. Riwayat Keluhan Utama
: .................................................................

III. RIWAYAT KEHAMILAN/PERSALINAN

A. Prenatal
1. Keluhan waktu hamil
: ............................................................................
2. Tempat Pemeriksaan kehamilan
: .......................................................
3. Berapa kali memeriksakan diri selama hamil
: .................................
4. Lamanya hamil
: ............................................................................
5. Pengobatan yang pernah diberikan ibu selama hamil
: ......................
6. Ketergantungan terhadap obat
: .......................................................
7. Kebiasaan merokok
: .......................................................

B. Natal
1. Tempat persalinan
: ...........................................................................
2. Lahir spontan
: ...........................................................................
3. Keadaan bayi setelah lahir
: .................................................................
4. Trauma : .........................................................
..................
5. Tindakan : .........................................................
...................
C. Post natal
1. Keadaan ibu
: ............................................................................
2. Keadaan bayi
: ............................................................................
3. Pengawasan Neonatal
: ............................................................................

IV. RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

1. Berat badan lahir
: ............................................................................
2. Panjang badan lahir
: ............................................................................
 3. Lingkar kepala
: ............................................................................
4. Lingkar dada
: ............................................................................
5. Lingkar lengan
: ............................................................................
6. Pertumbuhan gigi
: ............................................................................
7. Usian mulai tumbuh gigi
: ............................................................................
Jumlah gigi
: ............................................................................
8. Perkembangan anak
: ............................................................................
b. Miring : ........................ Bulan
c. Tengkurap : ........................ Bulan
d. Duduk : ........................ Bulan
e. Merangkak : ........................ Bulan
f. Berjalan dengan pegangan : ................ Bulan
g. Berjalan sendiri : ........................ Bulan
h. Berlari / memanjat : ........................ Bulan

V. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Pernah sakti apa
: ............................................................................
2. Opname / tidak
: ............................................................................
3. Nutrisi : 0 – 3 bulan
: .................................................................
3 – 6 bulan
: .................................................................
6 – 12 bulan
: .................................................................
4. Immunisasi
Dasar : - BCG : ................... bulan
 DPT : ................... bulan Frek
: .................. kali
 Polio : ................... bulan Frek
: .................. kali
 Campak : ................... bulan
Imunisasi Hepatitis : ................... bulan
MMR : ................... bulan
5. Apakah ada alergi / tidak : ................... bulan
6. Jika ada alergi, terhadap apa
: .................................................................
7. Bagaimana mangatasinya
: .................................................................

VI. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum : Sakit berat
: .......................................................
 Sakit sedang
: .......................................................
 Sakit sedang
: .......................................................
2. Tanda-tanda vital
- Tekanan darah : ........................................... mm Hg
- Denyud nadi : ........................................... kali /
menit
- Pernafasan : ........................................... kali /
permenit
- Suhu badan : ........................................... derajad
celsius
3. Berat Badan : ...........................................
kg
4. Tinggi badan : ........................................... cm
5. Lingkar kepala : ........................................... cm
6. Lingkar dada : ........................................... cm
7. Lingkar kengan atas : ........................................... cm
8. Lingkar perut : ........................................... cm
9. Kepala :
- Keadaan rambut : * Warna rambut
: .................................
 Penyebaran : ............................
.....
 Mudah rontok
: .................................
 Bengkak / benjol : ada / tidak
- Ubun-ubun : * Menonjol / tidak
* Tertutup / tidak
10. Mata :
- Palpebrae : * odema / tidak
 radang / tidak
 penutupan kelopak
mata : ........................
- Sclera dan konjungtiva : * Ikterus / tidak
 Radang /tidak
- Tekanan bola mata
: .................................................................
11. H i d u n g
- Septum : Secret / cairan : ada / tidak
- Bengkak : ada / tidak
- Radang : ada / tidak
12. T e l i n g a
- Canalis : * serumen / cairan : ada / tidak
* warna serumen
: ............................................
 - Test pendengaran
: ............................................................................
- Ukuran kesimetrisan telinga dan mata
: ............................................
- Kebersihan telinga
: ............................................................................
13. M u l u t
- Bibir : ............................................................................
...........
- Lidah : ............................................................................
...........
- Gigi : * Karies : ada / tidak
* Tanggal / ompong : ada / tidak
- Gusi : Radang / tidak
- Pharynx : radang / tidak
- Larynx : radang / tidak
14. L e h e r :
- Kelenjar tyroid : * Membesar / tidak
* Bentuk
: ......................................................
- Tekanan vena jugularis
: ......................................................
- Kaku kuduk
: .......................................................
15. D a d a
- Bentuk dada
: .................................................................
- Pergerakan dan pengembangan waktu bernafas
: ......................
- Ictus cordis
: ............................................................................
- Pembesaran jantung
: ............................................................................
- Frekuensi jantung
: ............................................................................
- Bunyi jantung : BJ I
: .......................................................
BJ II
: .......................................................
BJ III
: .......................................................
- Bising jantung / murmur
: .......................................................
- Pemeriksaan EKG
: .......................................................
16. A b d o m e n :
- Membuncit / busung
: .................................................................
 - Bendungan pembuluh darah vena
: ............................................
- Hepar : * Membesar / tidak
* Nyeri tekan : ada / tidak ada
- Lien : * Membesar / tidak
* Nyeri tekan : ada / tidak
- Peristaltik : ............................................................................
...........
17. Genetalia dan anus :
- Genetalia : * Merah / radang / merah
* Kelainan
- Anus : * Radang / klien
* Hemorhoid eksterna / interna
18. Lengan dan tungkai :
- Lengan kanan / kiri : * Tonus
: .......................................................
* Refleks
: .......................................................
- Tungkai kanan / kiri : * Tonus
: .......................................................
* Refleks
: .......................................................
19. K u l i t
- Warna : ..................................................................
.....................
- Turgor : ..................................................................
.....................

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan laboratorium
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
...................................
2. Pemeriksaan Rontgen
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
..........................................................................

VIII. KESEHATAN SOSIAL

1. Keadaan rumah dan lingkungan
: ......................................................
2. Status rumah
: .......................................................................................
3. Cukup / tidak, dengan jumlah penghuni
: ............................................
4. Bising atau tidak
: ............................................................................
 5. Kebanjiran pada musim hujan
: .......................................................
6. Jumlah saudara kandung / umur
: .......................................................

IX. POLA EMOSI

A. Orang tua
1. Apa alasan ibu / bapak membawa anak anda ke RS ?
: .....................................................................................
..........................
2. Apa yang dikatakan dokter kepada ibu/bapak tentang
penyakit anak
anda ? : ...................................................................................
....
3. Bagaimana perasaan ibu tentang hal tersebut ?
:...............................................................................................
...............
4. Berapa kali ibu / bapak dapat membesuk anak anda ?
: .............................................................................................
...............
5. Apa yang ibu / bapak harapkan dalam perawatan ini ?
: .............................................................................................
...............
6. Siapa yang akan menunggu anak anda di
RS ? :......................................................................................
........................
B. Anak
1. Kenapa orang tua anda membawa anda ke RS ?
: .............................................................................................
..............
2. Apakah anda tau akan penyebab dari penyakit ini ?
: ..............................................................................................
...............
3. Apa yang dikatakan dokter pada anda ?
:...............................................................................................
...............
4. Bagaimana perasaan anda sejak dirawat di RS ?
: ..............................................................................................
...............
5. Siapa orang yang terpenting dan terdekat dengan
anak ?
: ..............................................................................................
...............
6. Apakah anda gampang mendapat
teman ? :....................................
Siapakah teman
terdekat ? : ............................................................
7. Mainan apa yang disukai oleh
anak : ...............................................
 X. ISTIRAHAT DAN TIDUR
1. Tidur malam jam : .............. wita, bangun jam ................
wita
2. apakah gampang
terbangun ? : ............................................................
3. Posisi waktu tidur
? : .........................................................................
4. jika tidur apakah dengan
mainan ? : ....................................................
5. Apakah sering bangun dimalam
hari ? : .................................. berapa kali ? : .................. kali
6. pada waktu tidur memakai : selimut, baju
tidur : ...............................
7. tidur siang jam : ............... wita, bangun jam ......................
wita

XI. HYGIENE
1. Kapan biasanya anak
mandi ? : ...............................................................
2. Apakah anak menyenangi hal
itu ? : .......................................................
3. Bagaimana anak
mandi ? : .......................................................................
4. Kapan anak menggosok
gigi ? : ................................................................
5. Kapan orang tua membantu menggosok
gigi ? : .....................................

XII. GIZI
1. Nafsu makan
: .......................................................................................
2. Macam hidangan yang diberikan
: .......................................................
3. Makanan kesukaan
: ............................................................................
4. Makanan yang tidak disukai
: .................................................................
5. Alat makan yang digunakan
: .................................................................
6. Minuman :
- Air putih : .................................
- Kopi : .................................
- Susu : .................................
- Teh : .................................
7. Alat minum yang digunakan : cangkir / botol
: .................................
8. Apakah ada perubahan minum dan makan selama sakit ?
: ...........
 XIII. ELIMINASI
- Buang air besar:
- kebiasaan: Berapa kali : ..............................kali
- Konsistensi: ...............................
- Apakah ada perubahan setelah sakit ? ..............
- Tempat buang air besar : .................................
- Buang air kecil : - Kebaisaan : Berapa kali
:........................... kali
Warna : ............................
.....
Bau : ............................
.....
- Apakah ada perubahan
: .................................

XIV. KEGIATAN KEAGAMAAN

..........................................................................................................
...............
..........................................................................................................
..........................................................................................................
..............................

XV. PERAWATAN / PENGOBATAN

A. Pengobatan
1. Sebelum masuk rumah sakit :
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
...................................
2. Setelah masuk rumah sakit :
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
...................................

B. Perawatan
Tindakan perawatan yang diberikan :
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
..................................................