KASUS
Ny. D datang ke RSUP Dr. Karyadi bersama dengan suami ke dr.SPOG untuk
berkonsultasi mengenai Keluarga Berencana (KB), klien mengatakan tidak ingin
memiliki anak lagi karena sudah memiliki 3 anak dan tidak ingin merencanakan ke
hamilan berikutnya. Klien bingung akan menggunakan jenis kontrasepsi apa yang
sesuai dengan keinginannya yang tidak ingin memiliki anak lagi yang aman dan tidak
memiliki efek samping jangka panjang, lalu klien menanyakan kepada dokter KB apa
yang cocok untuk nya, dokter menyarankan untuk melakukan sterilisasi Tubektomi.
Klien dan suami tidak mengetahui apa dan bagaimana prosedur tubrktomi itu. lalu
dokter menjelaskan apa itu tobektomi dan bagaimana prosedur tindakannya.
Klien juga mengatakan bahwa dia tidak pernah masuk rumah sakit dengan
penyakit serius, di dalam keluarganya pun tidak ada yang memiliki riwayat penyakit
keturunan.
20
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Ny. D (35 Tahun) dengan AKSEPTOR KB TUBEKTOMI
DI RSUP. DR. KARIADI, SEMARANG
I. PENGKAJIAN
Tanggal Masuk :-
Tanggal Pengkajian : -
A. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata Klien
a. Nama : Ny. D
b. Tanggal lahir/umur : 13 Juni 1983/35 tahun
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. Suku : Jawa
f. Alamat : Krajan RT 02 RW 02 Jati, Kudus
g. Diagnosa Medis :-
h. No. Rekam Medik` :-
i. Nama DPJP :-
j. Nama PPJP :-
k. Sumber Pembiayaan :-
l. Penanggung jawab : Tn. S
2. Penanggung Jawab
a. Nama : Tn. S
b. Hubungan dg. Klien : Suami
c. Suku : Jawa
d. Agama : Islam
e. Alamat : Krajan RT 02 RW 02 Jati, Kudus
f. No. Telepon : 0815xxxxxx
B. KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan tidak ingin memiliki anak lagi karena sudah memiliki 3 orang anak.
21
C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien datang ke RSUP Dr. Karyadi bersama dengan suami ke dr.SPOG untuk
berkonsultasi mengenai Keluarga Berencana (KB), klien mengatakan tidak ingin
memiliki anak lagi karena sudah memiliki 3 anak dan tidak ingin merencanakan ke
hamilan berikutnya. klien menanyakan KB apa yang cocok untuk nya, dokter
menyarankan untuk melakukan sterilisasi Tubektomi. Setelah dijelaskan bahwa
Tubektomi melalui proses pembedahan, klien merasa khawatir. Setelah berkonsultasi
klien di lakukan pengkajian TTV dengan hasil :
TD : 120/80 mmHg
Suhu :36,7ºC
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : Klien tampak bahagia dengan suaminya.
2. Kesadaran : Composmentis (E4M6V5)
3. Tanda-tanda Vital
a. Tekanan darah : 120/80 mmHg
b. Nadi : 80 kali per menit
c. Pernapasan : 20 kali per menit
d. Suhu : 36,7oC
4. Kepala
Inspeksi
22
Bentuk kepala mesochepal, kulit kepala kotor, terdapat ketombe, tidak ada lesi, rambut
lurus, warna hitam pendek, persebaran rambut merata dan tidak terlihat adanya
benjolan.
Palpasi :
Tidak terdapat nyeri tekan dan massa
5. Mata
Inspeksi
Mata simetris kanan dan kiri, alis simetris kanan dan kiri, tampak, konjungtiva anemis,
sklera ikterik, reflek pupil isokor, iris hitam dan tidak menggunakan alat bantu
penglihatan.
Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan dan massa
6. Telinga
Inspeksi
Kedua daun telinga simetris, tidak terlihat adanya lesi, tidak terlihat adanya
darah/sekret yang keluar, tidak terdapt benjolan dan tidak menggunakan alat bantu
pendengaran.
Palpasi :
Tidak terdapat nyeri tekan di daerah telinga
Fungsi Pendengaran :
Klien dapat mendengar dengan baik
7. Mulut dan Gigi
Inspeksi
Mukosa bibir lembab dan tidak pucat, tidak terlihat adanya lesi, gusi tidak berdarah,
tidak terdapat sariawan, kebersihan mulut baik.
Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan pada gusi dan tidak teraba adanya massa
Fungsi Pengecapan :
Klien mengatakan dapat merasakan rasa makanan dengan baik.
8. Leher
Inspeksi
Warna kulit leher sama dengan permukaan kulit lainnya, reflek menelan baik, tidak
ada nyeri saat menelan, tidak ada benjolan, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
Palpasi
23
9. Dada
a. Paru-paru
Inspeksi
Tidak terdapat lesi maupun jaringan parut, bentuk dada simetris, tidak ada
penggunaan otot bantu pernafasan.
Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan, taktil fremitus teraba sama kanan dan kiri
Perkusi
Sonor di kedua lapang paru
Auskultasi
Terdengar suara nafas vesikuler di seluruh lapang paru kanan dan kiri, tidak ada
suara nafas tambahan.
b. Jantung
Inspeksi
Bentuk dada simetris, ictus cordis tidak tampak, tidak ada lesi atau jaringan parut
dan tidak ada pembengkakan massa.
Palpasi
Ictus cordis teraba di ICS V midklavikula sinistra, tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi
Suara jantung pekak, batas jantung dalam batas normal
Auskultasi
Terdengar suara janntung S1/S2 reguler dan tidak terdengar adanya suara jantung
tambahan gallop (-), murmur (-)
10. Abdomen
Inspeksi
Perut klien terlihat sedikit cembung, tidak terdapatlesi pada abdomen
Auskultasi
Bising usus 10 kali permenit
Perkusi
Terdengar suara pekak
Palpasi
24
11. Genitalia
Inspeksi
Tidak terpasang kateter urine, tidak terdapat peradangan.
Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan dan massa.
12. Ekstremitas
a. Atas
Inspeksi
Terpasang infus di ekstremitas atas kanan, tidak terdapat luka.
Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan, edema, benjolan dan massa. Capilary refill 2 detik.
Kekuatan otot
5
b. Bawah
Inspeksi
Tidak terdapat lesi dan luka. Tidak ada deformitas tulang.
Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan,edema, benjolan dan massa. Capirally refill 2 detik
Kekuatan otot
5
13. Anus dan Rektum
Inspeksi
Tidak terdapat luka di dekat anus.
Palpasi :
Tidak terdapat nyeri.
25
Pola Tidur Selama di rumah, klien tidur siang dan juga tidur
malam
Kualitas Klien mengatakan dapat tidur nyenyak selama di rumah
Kebiasaan Sebelum klien tidur biasanya sambil menonton TV
26
hingga tertidur
Perasaan Klien nyaman selama tidur di rumah
5. Kebutuhan Oksigen
Saat Pengkajian
Tidak terlihat adanya sekret pada saluran pernafasan
A (Airway) bagian atas, tidak terdengar suara paru ronchi atau
crackles. Tidak terdapat sumbatan pada saluran napas
RR : 20 x/menit, reguler, tidak ada penggunaan otot
B ( Breathing)
tambahan pernafasan.
C (Circulation) CRT 2 detik
D (Dissability) Composmentis, E4M6V5
6. Kebutuhan Eliminasi
a. BAK
Keterangan Saat Pengkajian
27
b. BAB
Keterangan Saat Pengkajian
Frekuensi 1 kali sehari
Warna Kuning kecoklatan
Bau Khas
Konsistensi Lembek padat
Perasaan Klien merasa lega setelah BAB
Masalah -
8. Konsep Diri
a. Harga diri
Klien dan suami mengatakan saat ini merasa bahagia dengan keluarganya saat ini.
b. Ideal diri
Klien sudah bahagia dan tidak ingin memiliki anak lagi karena sudah bahagia
memiliki 3 anak.
c. Identitas diri
Klien mengatakan bahwa dia adalah seorang wanita yang berumur 35 tahun
dengan 3 orang anak dan 1 suami.
d. Gambaran diri
Klien mengatakan bahwa dia menerima keadaannya saat ini sebagai ibu dari 3
orang anak dan sebagai seorang istri.
e. Peran diri
Klien mengatakan selama dirawat di rumah dapat menjalani peran normalnya yaitu
menjadi ibu rumah tangga yang baik dengan mengurus suami dan ketiga orang
anaknya.
9. Kebutuhan Stress Koping
Klien mengatakan saat merasa jenuh di rumah, klien mengajak keluarga berekreasi
keluar rumah.
10. Kebutuhan Seksualitas
Klien merupakan seorang wanita berumur 35 tahun, tidak mengalami masalah dengan
area genitalia, klien sudah menikah.
11. Kebutuhan Komunikasi dan Informasi
Klien mengatakan awalnya bingung akan menggunakan jenis kontrasepsi apa yang
sesuai dengan keinginannya yang tidak ingin memiliki anak lagi yang aman dan tidak
memiliki efek samping jangka panjang. Sehingga dokter menyarankan untuk
melakukan Tubektomi. Klien mengatakan tidak mengetahui apa itu Tubektomi.
Setelah dijelaskan oleh dokter tentang proses Tubektomi tersebut klien merasakan
khawatir.
12. Kebutuhan Rekreasi
29
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Belum dikaji.
30
Tubektomi (MOW)
Pre Operasi
Kurangnya
pengetahuan
mengenai
31
pembedahan
(kontrasepsi)
2 DS : Syarat sukarela Ansietas kel 3
- Klien mengatakan merasa khawatir dengan proses pembedahan yang Syarat bahagia
akan dilakukannya. Syarat kesehatan
DO :
- Klien sangat khwatir Keinginan untuk
melakukan
kontrasepsi
permanen
Tubektomi (MOW)
Pre Operasi
Tindakan
pembedahan
Ansietas
3 DS:
-
32
DO:
-
4 DS:
-
DO :
-
33
2 dengan proses
pembedahan.
34
V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. D
No.RM :-
Ruang :-
No.
Tgl Jam Implementasi Evaluasi Formatif (Hasil) Paraf
Dx
1 - Review pengetahuan pasien S : Kel 1
mengenai kondisinya
- Klien mengatakan sudah mengetahui mengenai
- Identifikasi kemungkinan penyebab,
berbagai jenis kontrasepsi
sesuai kebutuhan.
- Klien mengatakan sudah mengetahui apa dan
- Berikan informasi pada pasien
bagaimana prosedur tindakan tubektomi
mengenai kondisinya, sesuai
kebutuhan.
- Diskusikan perubahan gaya hidup O :
yang mungkin diperlukan untuk
No Indikator awal akhir Target
mencegah komplikasi dimasa yang
1 Faktor-faktor penyebab 1 5 5
akan datang
dan faktor yang
- Edukasi pasien mengenai tindakan
berkontribusi
untuk mengontrol/ meminimalkan
2 Faktor resiko 1 5 5
O:
P: Intervensi dilanjutkan
2 S: Kel 1
- Klien mengatakan sudah tidak merasakan khawatir dan cemas yang berlebihan
39
O:
No Indikator awal akhir Target
1 Rasa takut 2 5 5
yang
disampaikan
secara lisan
2 Rasa cemas 2 5 5
yang
disampaikan
secara lisan
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
40