PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 SUMENEP
Jl Payudan Timur No. 1 Telp. 0328-662368 Fax. 0328-665987
Website:http/sumenepsmansa.sch.id // email:sumenepsmansa@yahoo.com
SUMENEP
Kode Pos 69411

FORM DAFTAR HADIR PEMBINA

DAN PESERTA EKSTRAKURIKULER

DAFTAR HADIR PESERTA

EKSTRAKURIKULER .....................................................................
SEMESTER ......................... TAHUN PELAJARAN ........................................

Tanggal/Bulan
No. NIS NAMA Kelas

TANDA TANGAN

PESERTA

EKSTRAKURIKULER

Mengetahui, Sumenep, .........................................................

Wakasek Kesiswaan, Pembina Ekstrakurikuler,

......................................................................... ...........................................................................
NIP............................................... NIP................................................