Anda di halaman 1dari 1

CHECKLIST INSPEKSI ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

PT : Petugas Inspeksi :
Unit : Tanggal Inspeksi :
Pekerjaan :
Cara pengisian checklist :
*)
1. Inspeksi dilaksanakan secara sampling untuk suatu Beri tanda √ jika disediakan APD yang sesuai,
pekerjaan. digunakan oleh karyawan dan dalam kondisi yang
2. Inspeksi dilaksanakan setiap bulan sekali. baik.
3. Ahli K3 Umum memberikan rekomendasi dari hasil Beri tanda X jika kondisi tidak sesuai yang
inspeksi, dituliskan pada kolom “Rekomendasi” diharapkan dan tuliskan deskripsi pada kolom
keterangan.
Beri tanda NA apabila APD tidak dipersyaratkan dalam
pekerjaan yang di inspeksi
No Jenis APD Nama APD Hasil*) Keterangan
1 Pelindung Kepala Helm PKD (Security)
Safety Helmet
Topi
2 Pelindung mata Kacamata Las Listrik
Kacamata Las Elpiji
Kacamata Safety (bening)
3 Pelindung wajah Face Shield
4 Pelindung Telinga Ear Plug
Ear Muff
5 Pelindung Masker Respirator
pernafasan Masker Dust
6 Pelindung tubuh Pakaian lengan panjang
Pakaian tahan panas
Apron Parasut
Apron Kulit
7 Pelindung tangan Sarung tangan Karet
Sarung tangan Kain
Sarung tangan Kulit
8 Pelindung kaki Sepatu Safety
Sepatu Boot Karet
Sepatu PDL (Security)
Sepatu Gambir (Pemanen)
9 Pelindung alat Sarung Egrek
kerja Sarung dodos
Rekomendasi :

Diverifikasi oleh, Diinspeksi oleh,

________________ _______________

Anda mungkin juga menyukai