LAPORAN

Nyaris Celaka (Near Miss) Lokasi : ..........................

Kondisi Tidak Aman (Unsafe Condition) Tanggal1 / waktu2 : ..........................
Perilaku Tidak Aman (Unsafe Act) Dibuat oleh3 : ..........................

KEJADIAN (lampirkan foto jika perlu)

PENYEBAB KEJADIAN 4 (lampirkan foto jika perlu)

Adalah tindakan yang langsung/ segera dilakukan untuk memperbaiki

Tindakan Perbaikan5 kejadian yang tidak sesuai.
Eliminasi Substitusi Rekayasa Administrasi APD

Penanggung jawab: . . . . . . . . . . . . Tanggal : . . . . . . . .

6 Adalah uraian rencana tindakan untuk mencegah kejadian tersebut
Tindakan Pencegahan berulang.
Eliminasi Substitusi Rekayasa Administrasi APD

Penanggung jawab: . . . . . . . . . . . . Tanggal : . . . . . . . .

1
Format penulisan tanggal: Tgl / Bln / Th
2
Format penulisan waktu kejadian: hh/mm
3
Tulis nama yang membuat laporan
4
Dibahas di pertemuan P2K3 untuk mengkaji akar masalah kejadian
5
Dapat langsung diperbaiki ditempat atau dibahas terlebih dahulu di pertemuan P2K3
6
Dibahas di pertemuan P2K3