Kepada
Yth. Kepala Kantor Regional VIII
Badan Kepegawaian Negara
Banjarmasin
Di-
Banjarbaru
k. No. HP : ...
4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesunggguhnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Hormat Saya,
..........................
NIP. .........................
SURAT EDARAN KEPALA
LAMPIRAN XXVI : BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 20 APRIL 1983
I. KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama :
2. NIP / Nomor Identitas :
3. Pangkat / Golongan Ruang :
4. Jabatan / Pekerjaan :
5. Unit Kerja :
6. Tanggal Lahir :
7. Jenis Kelamin :
8. Agama / Kepercayaan terhadap :
Tuhan Yang Maha Esa
9. Alamat :
A. SUAMI/ISTERI
B. ANAK – ANAK
Nama
No. Nama Jenis Kelamin Tanggal Lahir Keterangan
Ibu / Suami
1.
2.
3.
dst.
............................. ...........................
NIP. ............................ NIP. ..............................
Catatan : 1. Cantumkan NIP bagi Pegawai Negeri Sipil sebagaimana dimaksud dalam
Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 atau Nomor Identitas bagi Pegawai lain
2. Cantumkan semua Isteri dan semua anak, bukan hanya anak yang tercantum
dalam daftar gaji
3. Coret yang tidak perlu
4. Disahkan oleh atasan langsung Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan
serendah-rendahya eselon IV yang setingkat dengan itu.
Amuntai, .......................................................
Kepada
Yth. Kepala Kantor Regional VIII
Badan Kepegawaian Negara
Banjarmasin
Di-
Banjarbaru
k. No. HP : ...
6. Demikian laporan ini saya buat dengan sesunggguhnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Hormat Saya,
..........................
NIP. .........................
SURAT EDARAN KEPALA
LAMPIRAN XXVI : BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 20 APRIL 1983
9. Nama :
10. NIP / Nomor Identitas :
11. Pangkat / Golongan Ruang :
12. Jabatan / Pekerjaan :
13. Unit Kerja :
14. Tanggal Lahir :
15. Jenis Kelamin :
16. Agama / Kepercayaan terhadap :
Tuhan Yang Maha Esa
9. Alamat :
A. SUAMI/ISTERI
B. ANAK – ANAK
Nama
No. Nama Jenis Kelamin Tanggal Lahir Keterangan
Ibu / Suami
1.
2.
3.
dst.
............................. ...........................
NIP. ............................ NIP. ..............................
Catatan : 1. Cantumkan NIP bagi Pegawai Negeri Sipil sebagaimana dimaksud dalam
Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 atau Nomor Identitas bagi Pegawai lain
2. Cantumkan semua Isteri dan semua anak, bukan hanya anak yang tercantum
dalam daftar gaji
3. Coret yang tidak perlu
4. Disahkan oleh atasan langsung Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan
serendah-rendahya eselon IV yang setingkat dengan itu.