I Berangkat dari :

(tempat kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :

Pejabat Pembuat Komitmen

Kegiatan Pembinaan Sekolah Menengah Atas

…………………………
NIP. 19610616 199002 1 001

II Tiba di : Berangkat dari :

Ke :
Pada tanggal : Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

0
………………………… …………………………
NIP 19590312 197912 1002 NIP. 19610616 199002 1 001

III Tiba di : Berangkat dari :

Ke :
Pada tanggal : Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

………………………… …………………………

IV Tiba di : Berangkat dari :

Ke :
Pada tanggal : Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

………………………… …………………………

V Tiba kembali di : Telah diperiksa dengan keteranganbahwa perjalanan tersebut

( tempat kedudukan ) benar telah dilakukan atas perintahnya dan semata-mata

kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pada tanggal :
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen
Kegiatan Pembinaan Sekolah Menengah Atas Kegiatan Pembinaan Sekolah Menengah Atas

………………………… Dr. JUANDANILSYAH,SE,MA

NIP 19630803 199103 1 001

Catatan :
VI PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta
bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan,
kelalaian dan kealpaannya.