MINISTERIO DE EDUCACIÓN PÚBLICA

DIRECCIÓN REGIONAL DE ENSEÑANZA LOS SANTOS

ESCUELA LEÓN CORTÉS CASTRO. CÓDIGO 1882. CIRCUITO 01
TELEFAX: 2546-61-84/2546-66-35.E-mail: esc.leoncortescastrotarrazu@mep.go.cr

Boleta de No Acceptation
Servicio de Apoyo Fijo en Terapia del Lenguaje
Año 2019
Nombre del Estudiante:____________________________________________.

Edad:______________________. Fecha de Nacimiento:_____________________________.

Escuela:_____________________________. Grado.________________________________.

Dirección:_____________________________________________________________________________
________________________________________.

Fecha:_________________________________________.

Por este medio Yo,_______________________________________________, Cedula________________

Hago constar NO deseo que mi hijo,________________________________________________continúe

en él Servicio de Apoyo Fijo en Terapia del Lenguaje de la Escuela León Cortes Castro, por las Siguientes
Razones,______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________, además me
hago responsable de la situación que está decisión pudiera generar.

____________________________ ________________________________

Padre, Madre o encargado Fecha de Firma del Documento