PRAKTEK KEPERAWATAN MANAJEMEN No.

:
PROGRAM PROFESI NERS Nama :
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH Tanggal Lahir :
SURAKARTA
Ruang/ Kelas :
PENGKAJIAN BARTEL INDEX
No. Item yang dinilai Skor Nilai

1. Makan (Feeding) 0 0 = Tidak mampu

= 1 = Butuh bantuan memotong, mengoles mentega dll.
2 = Mandiri
2. Mandi (Bathing) 0 = Tergantung orang lain
1 = Mandiri
3. Perawatan diri 0 = Membutuhkan bantuan orang lain
(Grooming) 1 = Mandiri dalam perawatan muka, rambut, gigi, dan
bercukur
4. Berpakaian 0 = Tergantung orang lain
(Dressing) 1 = Sebagian dibantu (misal mengancing baju)
2 = Mandiri
5. Buang air kecil 0 = Inkontinensia atau pakai kateter dan tidak
(Bowel) terkontrol
1 = Kadang Inkontinensia (maks, 1x24 jam)
2 = Kontinensia (teratur untuk lebih dari 7 hari)
6. Buang air besar 0 = Inkontinensia (tidak teratur atau perlu enema)
(Bladder) 1 = Kadang Inkontensia (sekali seminggu)
2 = Kontinensia (teratur)
7. Penggunaan toilet 0 = Tergantung bantuan orang lain
1 = Membutuhkan bantuan, tapi dapat melakukan
beberapa hal sendiri
2 = Mandiri
8. Transfer 0 = Tidak mampu
1 = Butuh bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
2 = Bantuan kecil (1 orang)
3 = Mandiri
9. Mobilitas 0 = Immobile (tidak mampu)
1 = Menggunakan kursi roda
2 = Berjalan dengan bantuan satu orang
3 = Mandiri (meskipun menggunakan alat bantu
seperti, tongkat)
10. Naik turun tangga 0 = Tidak mampu
1 = Membutuhkan bantuan (alat bantu)
2 = Mandiri
SKOR TOTAL

Interpretasi hasil : 20 : Mandiri

12-19 : Ketergantungan Ringan
9-11 : Ketergantungan Sedang 5-8 : Ketergantungan Berat
0-4 : Ketergantungan Tot
a

PRAKTEK KEPERAWATAN MANAJEMEN No. :

PROGRAM PROFESI NERS Nama :
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH Tanggal Lahir :
SURAKARTA
Ruang/ Kelas :

TGL CATATAN KEPERAWATAN PARAF &

NAMA
TERANG
 PRAKTEK KEPERAWATAN MANAJEMEN PROGRAM No. :
PROFESI NERS Nama :
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA Tanggal Lahir :

Ruang/ Kelas :
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
RAWAT INAP
Tangg Professio HASIL ASESMEN PASIEN DAN REVIEW DAN
al nal PEMBERIAN PELAYANAN VERIVIKASI
Jam Pemberi DPJP
Asuhan

PRAKTEK KEPERAWATAN MANAJEMEN PROGRAM PROFESI NERS

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
 PRAKTEK KEPERAWATAN MANAJEMEN No. :
PROGRAM PROFESI NERS Nama :
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH Tanggal Lahir :
SURAKARTA

PEMANTAUAN RESIKO JATUH PASIEN DEWASA

Skala Morse/ Morse Falls Scale (MFS)
N PENGKAJIAN SKALA SKORIN SKORIN SKORIN
O G1 G2 G3
Saat Tgl Tgl
masuk
1. Riwayat jatuh:apakah Tidak 0
pernah pasien jatuh
dalam 3 bulan terakhir? Ya 25
2. Diagnosa sekunder: Tidak 0
apakah pasien memiliki Ya 15
lebih dari satu penyakit

3. Alat bantu jalan:

 Bed rest/dibantu 0
perawat

 Kruk/tongkat/wal 15
ker

 Berpegangan 30
pada benda-benda
disekitar
4. Teraapi intravena: Tidak 0
apakah saat ini pasien Ya 20
terpasang infus?
5. Gaya berjalan/cara 0
berpindah:
 Normal/bed rest/
immobile (tidak
dapat bergerak
sendiri)
 Lemah (tidak 10
bertenaga)
 Gangguan/ tidak 20
normal
(pincang/diseret)
6. Status mental
 Pasien menyadari 0
kondisi dirinya
 Pasien mengalami 15
keterbatasan daya
 ingat
Total Nilai
Paraf Dan Nama Petugas Yang Menilai
 Keterangan :
0-24 : Tidak Beresiko
25.50 : Resiko Rendah
>51 : Resiko Tinggi
PRAKTEK KEPERAWATAN MANAJEMEN No. :
PROGRAM PROFESI NERS Nama :
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH Tanggal Lahir :
SURAKARTA

Tanggal MRS/ Px : Tanggal krs :

Ruang : Ruang :
Diagnosa MRS/ Px : Diagnose :
Dipulangkan dari RSO Surakarta dengan keadaan :
Sembuh Dilanjutkan rawat jalan Pulang atas permintaan sendiri
(APS)
Dirujuk ke RS..........
A. Kontrol
1. Waktu :
2. Poliklinik :
3. Dokter :
B. Lanjutan perawatan di rumah :
1. Perawat luka operasi : tiap......hari waktu control
2. Perawatan Gips (leaflet)
3. Obat-obatan :
o ......................................... Dosis :..........x............
o ......................................... Dosis :..........x............
o ......................................... Dosis :..........x............
o ......................................... Dosis :..........x............
o ......................................... Dosis :..........x............

C. Diet dan nutrisi :

1. Yang dianjurkan :
2. Pantangan :
D. Aktivitas dan istirahat :
o .............................................................................................
o .............................................................................................
E. Yang di bawa pulang
o Hasil laborat Dibawakan Tidak dibawakan
Hasil PA/Kultur
o Hasil radiologi Foto Rongent MRI
USG/Bone lain-lain
o Surat- surat Ijin dokter Ket. Mondok
Asuransi
o Implant bekas
F.Trasportasi pulang
Ambulan Kendaraan lain
 G. Lain – lain
1. pendamping waktu pulang :...................................................
2. keadaan umum saat pemulangan :..........................................
Surakarta...............
Pesien / Kelurga
Perawat

(ttd & nama terang)

(ttd & nama terang)