Program Profesi Ners Universitas Muhammadiyah Surakarta

FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS

DATA BAYI
Nama bayi : Nama orang tua :
Jenis kelamin : Pendidikan ayah/ibu :
Tanggal lahir/usia : Pekerjaan ayah/ibu :
Tanggal dirawat : Usia ayah/ibu :
Alamat : Diagnosa medis :
Tanggal Interview :

RIWAYAT BAYI
Apgar skor 1” 5”
Usia Gestasi
Berat badan/PB Lahir
Komplikasi Aspirasi mekonium / DJJ abnormal / lilitan tali pusat/KPD. . . . .
.jam / . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

RIWAYAT IBU
Usia Ibu
Gravida/Partus/Abortus
Jenis persalinan Pervaginam : vacuum / forceps
Sectio caesaria : alasan
Komplikasi kehamilan Hospitalisasi antenatal / Suspect sepsis / Ruptur plasenta /
Plasenta previa / Persalinan premature / postmatur / Pre
eklamsia / Toksemia / . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

REVIEW SYSTEM
No Sistem Hasil
1. Umum

2. Kulit
Program Profesi Ners Universitas Muhammadiyah Surakarta

3. Kepala Leher

4. Mata Penglihatan

5. Telinga &
Pendengaran

6. Hidung

7. Mulut & Gigi

8. Tenggorokan

9. Pernafasan & dada

10. Kardiovaskuler

11. Gastrointestinal

12. Genitourinary

13. Muskuloskeletal
Program Profesi Ners Universitas Muhammadiyah Surakarta

14. Neurologi

15. Endokrin

16. Hematologi

PEMERIKSAAN FISIK NEONATUS

A Penampilan Umum

B Tanda Vital
 Suhu aksila / Denyut

jantung / Pernafasan /
Tekanan darah
 Saturasi Oksigen
 Skala nyeri

C Antropometri
Berat badan / Panjang
badan

Lingkar Kepala / Lingkar

Dada
D Alat Monitoring

E Kulit
 Warna Pink / Pucat / Sianosis / Jaundice : derajat . . . . . . . . . .
 Sianosis Sirkumoral / Periorbital / Ujung Jari / Seluruh Tubuh
Lanugo ( ), Kemerahan / rash . . . . . . . . .
Program Profesi Ners Universitas Muhammadiyah Surakarta

Tanda Lahir : . . . . . . . . . . . .
Turgor kulit : Elastis /tidak Elastis
Edema ( ) Mata / Wajah / Kaki / Tangan / Skrotum
Suhu . . . . . . . . . . ; Tekstur . . . . . . . . . .
Kelembaban . . . . . . . . . . . .
Lesi/Benjolan ..............
Kapilary Refill . . . . . . . . . . . . . . .
F Rambut dan Kuku
a. Rambut Warna . . . . . . . . . . . . . Tekstur . . . . . . . . . . . .
Jumlah . . . . . . . . . . . . . Kualitas . . . . . . . . . . . . . . . .
b. Kulit Kepala Lesi ( ), berminyak ( ), plak bersisik ( ).
c. Kuku Warna . . . . . . . . . . . . . Bentuk . . . . . . . . .
Kering ( ), Rapuh ( ), Clubbing ( )
E Kepala
Inspeksi Posisi kepala . . . . . . . . . . . . . .; Simetris ( )
Kesimetrisan wajah ( )
Molding / Caput succedaneum / Cephalhematoma
Palpasi Fontanel anterior . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fontanel Posterior . . . . . . . . . . . . . . . .
Sutura . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pembesaran nodus limfe oksipital ( ), postaurikuler ( ),
preaurikuler ( ), submental ( ) dan submandibular ( )

F Leher
Inspeksi Simetris ( ), Lipatan berlebih ( ), bentuk . . . . . . . .
ROM ( aktif / pasif ), Kaku kuduk ( )
Palpasi Pembengkakan nodus limfe servikal ( ), klavikular ( )
Trakea . . . . . . . . . . . . . . Tiroid . . . . . . . . . . . .
G Mata Eksternal Simetris ( ), Bersih ( ), . . . . . . . .
Jarak kantus . . . . . . . . ., epicantal fold ( )
Distribusi merata :bulu mata ( ), alis ( ).
Warna Sklera . . . . . . . . . . . . . . . . Iris . . . . . . . . . . .
Kornea . . . . . . . . . . . . Konjungtiva . . . . . . . .
Pupil perrla ( ), . . . . . . . . . . . . . .
Program Profesi Ners Universitas Muhammadiyah Surakarta

Penglihatan Reflek berkedip . . . . . . . .

H Telinga Eksternal Lubang/kulit tambahan pada aurikel ( )
Simetris ( ), Letak rendah ( ), Sudut pinna . . . . . . .
Serumen ( ), warna. . . . . . . . .
Cairan tambahan . . . . . . . . . . . . .
Nyeri tulang mastoid ( )
Kanal telinga . . . . . . . .
Membran Timpani . . . . . . . . .
I Hidung dan Sinus
Simetris ( ) Letak . . . . . . .
Bentuk . . . . . . . . . . Deformitas/Masa . . . . . . .
Kepatenan jalan nafas . . . . . . . . . . . ..
Nafas cuping hidung . . . . . . . . .
Struktur internal Warna membran mukosa . . . . . . . . ..
Septum : lurus ( ), Lesi ( ),perdarahan ( ),kerak ( )
Kotoran hidung . . . . . . .

J Mulut
Bibir Warna . . . . . . . . . . . .. . . . . .. . , Simetris ( )
Lembab / Kering Lesi ( )
Gusi Warna gusi . . . . . . . .. . . . . . . .Peradangan ( )
Membran Mukosa Kemerahan/bengkak/lesi
Warna . . . . . . . Kelembaban
Lidah Kemerahan/Bengkak/Lesi
Warna . . . . . .. . . Kelembaban . . . . . . . .
Tremor ( ), Lesi ( )
Palatum Warna . . . . . . . . . . . .
Celah bibir ( ), Celah palatum ( ), Masa ( )
Tenggorokan Warna . . . . . . . . . . . .
Pembengkakan/ Lesi/kondisi tonsil . . . . . . .
K Leher
Bentuk . . . . . . . . . . . . Simetris ( ), Bengkak ( )
Abnormalitas lain ( ). . . . . . . . . . . .
ROM . . . . . . . .
L Dada
Program Profesi Ners Universitas Muhammadiyah Surakarta

Inspeksi Bentuk . . . . . . . . . . . . . . Ukuran . . . . . . . . .

Ekspansi dada dan abdomen bersama ( )
Pergerakan simetris ( ), Retraksi ( )
Respiratory Rate . . . . . . . . .
Palpasi Pergerakan dada simetris ( ), Masa/Kista/Krepitus
Auskultasi Suara paru . . . . . . . . . .
M Payudara Kesimetrisan puting ( ), Areola bulat ( ), gelap ( )
Pembesaran ( ), Masa abnormal ( )
N Jantung
Inspeksi Dada depan simetris ( ), samping simetris ( )
Letak Apeks . . . . . . .
Palpasi Apikel impuls . . . . . . . . ., sensasi lain . . . . . . .
Auskultasi Denyut apeks . . . . . .. . ., Irama . . . . . . .
Bunyi jantung 1 lemah/keras; Jelas/samar-samar
Bunyi jantung 2 lemah/keras; Jelas/samar-samar
Splitting ( ), BJ 3 ( )
Murmur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Denyut Nadi Radialis simetris ( ), Brakhialis simetris ( ),

Femoralis simetris ( )
O Abdomen
Inspeksi Simetris ( ), Bentuk . . . . . . . , Lesi ( ). . . . . . . . . .
Talipusat Warna. . . . . . . . , perdarahan ( ), bau ( ), cairan ( )
Otot rektus Depresi/Menonjol
Pergerakan abdomen saat inspirasi ( )
Pergerakan peristaltik ( )
Auskultasi Bising usus . . . . . . . . . .
Aorta ( ), arteri renalis ( )
Perkusi Kuadran KiA . . . . . . . . . . . . Kuadran KaA . . . . . . . . .
KaB . . . . . . . . .. . .KiB . . . . . . . . . . . . ..
Program Profesi Ners Universitas Muhammadiyah Surakarta

Palpasi Superfisial Keras / Lunak / Masa

Pemisahan otot rectus abdominal ( )
Diameter hernia
Liver Teraba ( ), < 2 cm ( ), > 2 cm ( ) Tidak teraba ( )
Palpasi dalam Limpa . . . . . . . . . . . . . .. . . Ginjal . . . . . . . . . . .. . . . .
Kolon . . . . .. . . . . . . . . . . . Bladder . . . . . . . . . . . . . .
Masa . . . . . . . .
P Genitalia
Laki-laki Pubis Distribusi rambut . . . . . . .
Penis Ukuran . . . . . . . . . . . , Lesi ( )
Meatus Bersih ( ), Letak . . . . . . . . .
Skrotum Simetris ( ) Warna . . . . . . . . . . . .
Integritas kulit . . . . . . . . . . . . Masa . . . . . . .. .. . . . . .
Testis Lunak ( ), Simetris ( ), bebas bergerak ( )

Perempuan
Labia Ukuran Labia . . . . . . .. . . . .. . Warna . . . . . . . . .
Integritas kulit . . . . . . . .. . . . . Bengkak ( )
Klitoris Ukuran klitoris . . . . . . . . . . . . . Bengkak ( ), Merah ( )
Kotoran vagina . . . . . .

Q Anus & Rektum

Kemerahan ( ), Hemoroid ( ), Prolap ( )
Keutuhan kulit. . . . . . . . . . . . . Mekonium ( )
Refleks anus . . . . . . .
R Muskuloskeletal Klavikula lunak/krepitus/keras/ menonjol
Bahu simetris ( )
Tulang belakang Postur . . . . . . . . . . . . Bentuk . . . . . . .
Punggung simetris ( ), Bahu simetris ( )
Berkas rambut ( ), Perubahan warna punggung . . . . .
S Ekstremitas
Ekstremitas Atas Lengan lurus ( ), Simetris ( )
Jumlah jari . . . . . . . . .
Lipatan telapak tangan . . . . . . .
ROM . . . . .. .
Program Profesi Ners Universitas Muhammadiyah Surakarta

Ekstremitas Bawah
T Neurologis
Refleks Primitif
Refleks Tendon
Kekuatan Otot
Dislokasi panggul ( ), Tungkai simetris ( )
Lutut simetris ( ), Tungkai Lurus ( )
ROM . . . . . . . . . Kekuatan Otot . . . . . . . . . . .
Kesiapsiagaan ( ), Sensori . . . . . . . .
Rooting . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sucking . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Palmar grasping . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Plantar grasping . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Babinski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Steping . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Moro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Biseps . . . . . . . . . . . .. Trisep . . . . . . . .
Patela . . . . . . . . . Achilles . . . . . . .

RIWAYAT SOSIAL
a. Struktur keluarga ( genogram )
Program Profesi Ners Universitas Muhammadiyah Surakarta

b. Antisipasi vs pengalaman nyata kelahiran : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

c. Budaya :....................
d. Suku :....................
e. Agama :....................
f. Bahasa utama :....................
g. Perencanaan makanan bayi :....................
h. Masalah sosial yang penting :....................
i. Hubungan orang tua dan bayi :....................
Orang tua Tingkah Laku
Ibu Menyentuh / Memeluk / Berbicara / Berkunjung / Kontak mata
Ayah Menyentuh / Memeluk / Berbicara / Berkunjung / Kontak mata

j. Orang terdekat yang dapat dihubungi :....................

k. Orang tertua berespon terhadap penyakit & hospitalisasi : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

RIWAYAT ANAK LAIN

Jenis kelamin anak Riwayat Persalinan Riwayat Imunisasi
Program Profesi Ners Universitas Muhammadiyah Surakarta

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Program Profesi Ners Universitas Muhammadiyah Surakarta

PROGRAM TERAPI
Program Profesi Ners Universitas Muhammadiyah Surakarta

RESUME HASIL PENGKAJIAN

a. Riwayat Masuk hingga Saat Ini
Program Profesi Ners Universitas Muhammadiyah Surakarta

b. Analisa Data
No. Data Fokus Etiologi Problem
Program Profesi Ners Universitas Muhammadiyah Surakarta
Program Profesi Ners Universitas Muhammadiyah Surakarta
Program Profesi Ners Universitas Muhammadiyah Surakarta

c. Rencana Keperawatan
Diagnosa Kep Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Program Profesi Ners Universitas Muhammadiyah Surakarta
Program Profesi Ners Universitas Muhammadiyah Surakarta
Program Profesi Ners Universitas Muhammadiyah Surakarta

d. Implementasi
Hari/tgl/ No.
Implementasi Respon TTD
jam Dx
Program Profesi Ners Universitas Muhammadiyah Surakarta
Program Profesi Ners Universitas Muhammadiyah Surakarta

e. Evaluasi
Program Profesi Ners Universitas Muhammadiyah Surakarta

Tgl/Jam No.dx Evaluasi Ttd

Program Profesi Ners Universitas Muhammadiyah Surakarta
Program Profesi Ners Universitas Muhammadiyah Surakarta